Los cambios y sus causas | 24 JUL 20

¿De qué nos morimos en Argentina en tiempos de pandemia?

En cualquier análisis, las estadísticas cuentan una parte de la historia, pero ninguna cuenta toda la verdad
Autor/a: Martín Lombardero 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

> Introducción

Cada persona que fallece tiene una historia de vida y un dolor familiar, intransferible e individual, cualquiera sea su edad e independientemente de su estado general previo (enfermedades y comorbilidades). Y desde hace más de 120 días y como nunca antes en nuestra historia, hablamos tanto y tantas veces de muertos/día casi como un índice de esperanza de vida al… “no morir”. Esto nos lleva a un estado de miedo continuo que en cierta medida nos paraliza.

La infección por COVID-19 pareciera ser la única causa de muerte, donde lo urgente desplaza y va en detrimento de lo importante. En cualquier análisis, las estadísticas cuentan una parte de la historia, pero ninguna cuenta toda la verdad. Por eso, en este artículo trataremos de hacer foco en biología, estadísticas y epidemiologia, planteando algunas hipótesis de números estimados (no podemos ser exactos, dado que en algunos temas aún no hay datos concretos), intentado hacerlo desde un punto de vista diferente al que nos muestran a diario.

Partimos de la base del último registro (año 2017) con 341.688 defunciones en nuestro país¹ y veamos de qué podríamos fallecer en una Argentina con y sin Pandemia.

> ¿Cuál es la principal causa de muerte hoy en Argentina?                                                         

Ayer y hoy, en Argentina y en el mundo desarrollado, la principal causa de muerte es la de origen cardiovascular: 280 individuos fallecen por día por problemas cardiovasculares (97.219 al año) tomando el ltimo registro del año 2017, y sobre un total de 341.688, lo que representa el 28,5% de la mortalidad global en nuestro país.¹

Por otra parte , entre 2000 y 2010 , se redujo la mortalidad cardiovascular en Argentina un 22%  (de 271.4 a 211.6 por cada 100.000 habitantes)², gracias a la implementación de programas de prevención, diagnóstico con avanzada técnicas de imagen cardiaca y un óptimo y renovado intervencionismo cardiovascular³.

Fuente: elaborado por el SILVER-Ca en base a los registros de mortalidad de la DEIS (Dirección de Estadística e Información de Salud), Ministerio de Salud y Desarrollo Social de la Nacion. Instituto Nacional del Cáncer. (INC). Argentina 2019.

Sin embargo, durante la pandemia, muchos de estos avances se amortiguaron o inclusive o disminuyeron. Un reciente trabajo multicéntrico argentino4 (participaron 31 centros de salud) mostró que las consultas debido a emergencias cardiovasculares disminuyeron un 75% y las hospitalizaciones un 48%; los ingresos por dolor de origen coronario un 62% y por accidente cerebrovascular en un 46%, los procedimientos invasivos también disminuyeron: 59% las angioplastias coronarias (colocación de stent), y 58% las cirugías cardiacas.

En otro trabajo reciente, los Dres. P. Lamelas, A. Alves de Lima, F. Botto y col, del Instituto Cardiovascular de Bs As5, concluyeron que como consecuencia del menor control de los factores de riesgo cardiovasculares de abril a octubre de 2020 podríamos tener hasta 10.500 nuevos casos de enfermedad cardiovascular que pudieron ser prevenibles. Por ejemplo, un infarto de miocardio tardíamente tratado, podría llevar a un exceso de 6000 a 9000 muertes evitables con el tratamiento a tiempo.

Un reporte del mes de junio del corriente año de la iniciativa Stent-Save a Life! 6 Argentina, demostró mayor mortalidad en el infarto tratado cuando compararon abril del 2019 versus abril del 2020:  6% versus 11.6% de mortalidad respectivamente, con diferencias estadísticamente significativas (p <0.009).

Todo esto se traduce en mayor número de muertos por día por enfermedad cardiovascular, por no prevenir, no consultar o llegar tarde a la consulta.

Ese “enorme” 22% porcentaje de reducción de la mortalidad cardiovascular que se logró en las últimas décadas, se debería haber perdido transitoriamente en la cuarentena, lo que equivaldría a aproximadamente 50 a 60 fallecidos/día más que se agregarían a los 280 fallecidos/día en épocas de no pandemia. Es decir, fallecerían HOY en Argentina hipotéticamente 340 individuos por día de los cuales 50 a 60 no deberían haber fallecido según protocolos de prevención e intervencionismo optimo previos a la pandemia.

Recordemos que, en la crisis del 2001, la depresión económica llevo a depresión psicológica, desesperanza, estrés negativo, insomnio, ausencia de proyectos y perdida de autoestima entre otros aspectos psicológicos que reflejaron un estrés “negativo” y que pueden ser gatillo de infarto agudo de miocardio.

En año 2005 el Dr. Enrique Gurfinkel7 presento un trabajo clave que mostró los efectos de la crisis argentina del 2001. Fue la primera información epidemiológica oficial mundial en donde una crisis financiera, social y económica fue relacionada con mayor mortalidad e infarto. La crisis habría dejado 20.000 muertes por exceso de infartos entre 1999 y 2002. Y dijo “Esto debería servirnos de advertencia, ya que, si vuelve a pasar, los responsables de tomar las decisiones estarían provocando un genocidio" (Dr. Enrique Gurfinkel (1957-2011) 7 en un reportaje al diario La Nación en el año 2005).

Al periodo actual habría que agregar el encierro (con aumento de todos los factores de riesgo y disminución de ejercicio físico aeróbico) y el miedo a la pandemia en si misma (además del miedo a la crisis económica) como gatillo de enfermedades cardiovasculares.

En un trabajo en vías de publicación sobre 1000 encuestas en Mendoza, el Dr. Sebastián Wolff y col observaron que un 60% de los individuos “sanos” en pandemia sufrieron depresión, ansiedad, tristeza, falta de voluntad o desesperanza. No hay dudas que además de mayor mortalidad por no consultar, habrá (como en el 2001) mayor tasa de eventos cardiovasculares por estrés psíquico negativo.

La 2da causa de muerte en Argentina son las enfermedades por tumores (cáncer). En 2017, 65.488 (19,2% del total) fallecieron por esta enfermedad que hoy en muchísimos casos se previene con diferentes protocolos de diagnóstico precoz…. ¿Cuántos de estos diagnósticos precoces que salvan vidas hoy no se están haciendo?

Imposible saber hoy cuanto representa un retraso de más de 6 meses de diagnóstico precoz de un tumor incipiente de cualquier órgano. Para citar un ejemplo, los investigadores han informado que el retraso en la endoscopia gástrica en personas con sangre oculta en materia fecal podría llevar a un diagnóstico precoz perdido y afectar negativamente la supervivencia. Una vez más, las consultas y técnicas que detectan precozmente alteraciones, en este caso tumorales, podrían ser causa de mayor mortalidad futura, pero con datos aun inciertos e impredecibles en la actualidad.

La 3er causa de muerte en Argentina es “la enfermedad respiratoria” cuyo principal exponente es la EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, con Enfisema y Bronquitis Crónica como principales causas), con 64.869 fallecidos en 2017, un 19% del total¹. En la EPOC existe alteración estructural del parénquima pulmonar, y el tabaquismo sigue siendo la causa principal de esta enfermedad en el mundo desarrollado.                                                                                             

El estudio EPOC.ar8 (realizado en 4000 pacientes de Argentina y en varias provincias) mostró una prevalencia de 14,5% con una gran tasa de sub-diagnostico (77%). En la Argentina (donde el 25% tiene el hábito de fumar) habría alrededor de 1,5 millones de personas con EPOC, donde la mayoría ignora su condición. 

Una de las causas de internación, re-internación y mortalidad en EPOC ocurren en las llamadas “reagudizaciones”. En invierno y antes de la pandemia, es ampliamente conocido que las terapias intensivas tienden a saturarse con pacientes con infecciones respiratorias por virus estacionales (influenza, rinovirus entre otros) y bacterias oportunistas. Particularmente en invierno en un año normal, es relativamente difícil conseguir una cama en terapia intensiva por las frecuentes complicaciones de enfermedades “estacionales”, siendo muchas de ellas de reagudizaciones de EPOC agravadas por infecciones respiratorias.

La edad avanzada (mayor de 75 años), es un agravante ya que infecciones por el rinovirus (el virus más frecuente en reagudizaciones) o el virus influenza (gripe) pueden complicar el cuadro ?. Existen datos que muestran que hasta el 40% de pacientes EPOC avanzado pueden fallecer por infecciones respiratorias estacionales (virus o bacterias). Y existen otras enfermedades respiratorias cuyo final puede ser una infección respiratoria oportunista.

El último Informe de Estadísticas Vitales, publicado por la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS) de la cartera de Salud, reportó que en 2018 murieron en Argentina 31.916 personas por infecciones respiratorias¹³ (neumonía e influenza), de las cuales 1/3 (13.246) fueron mayores de 85 años.  Ahora bien… suponiendo que, de los 31.916 fallecidos por infecciones respiratorias en Argentina del año 2018, el 70% (22.341) lo hayan hecho durante el invierno, (es decir infecciones respiratorias estacionales) la mortalidad en esta época del año seria de 124 pacientes por día.

Pero ¿Cuántos de estos pacientes se están viendo HOY en las terapías intensivas? ¿Cuántos pacientes con reagudizaciones de EPOC con virus estacionales o bacterias habituales están graves en esta época fría de Buenos Aires?  

No hay datos oficiales, pero claramente y en interconsulta con jefes de terapia intensiva y neumólogos, y también por lo que se observa en la práctica diaria, se ven muchas menos internaciones por esta enfermedad que en años anteriores y que ahora fueron reemplazados por enfermos infectados por COVID-19. También las terapias infantiles están con marcada disminución de bronquiolitis y de  circulación de VSR (Virus Sincitial Respiratorio), dejando camas libres que en algunos centros son adaptadas para COVID 19 de adultos.

Claramente, todas las medidas adoptadas en los últimos 120 días han hecho disminuir la circulación de virus estacionales.  

¿Dónde están los EPOC reagudizados de esta época?  La cuarentena, el aislamiento estricto de personas mayores, uso universal de máscaras, distancia óptima y el cuidado de pacientes con EPOC en sus domicilios, trajo como consecuencia que este grupo de pacientes tenga menos visibilidad, y veamos en los centros de salud menos reagudizaciones por virus/bacterias estacionales. Es decir… hoy en las terapias intensivas, los pacientes con enfermedad respiratoria grave son COVID-19, y no (o en mucha menos proporción) las habituales reagudizaciones de EPOC de esta época con virus estacionales.                                    

 

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