Uma clasificação que muda a prática | 17 ABR 20

Pneumonia por COVID-19: diferentes tratamentos para diferentes fenótipos?

Os pacientes podem apresentar-se de maneira muito diferente: sem dispneia (hipoxemia "silenciosa") ou marcadamente dispneica
Autor/a: Luciano Gattinoni, Davide Chiumello, Pietro Caironi, Mattia Busana, Federica Romitti, Luca Brazzi & Luigi Camporota  Fuente: Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06033-2 COVID-19 pneumonia: different respiratory treatments for different phenotypes?
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referências bibliográficas
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O painel da Surviving Sepsis Campaign recomendou recentemente que "pacientes com ventilação mecânica com COVID-19 devem ser tratados de maneira semelhante a outros pacientes com insuficiência respiratória aguda na UTI [1]".

No entanto, a pneumonia por COVID-19 [2], apesar de ter caído na maioria das circunstâncias, conforme definido pela SDRA de Berlim [3], é uma doença específica , cujas características são hipoxemia grave, frequentemente associada a uma complacência quase normal do sistema respiratório (mais de 50% dos 150 pacientes medidos pelos autores e confirmados por vários colegas no norte da Itália).

Essa combinação notável quase nunca é vista na SDRA grave.

Esses pacientes com hipoxemia grave, apesar de compartilharem uma única etiologia (SARS-CoV-2), podem se apresentar de maneiras muito diferentes :

  • Respiração normal (hipoxemia "silenciosa")
  • Notavelmente dispnéia; bastante sensível ao óxido nítrico ou não
  • Profundamente hipocapnic ou normal / hypercapnic.
  • Sensível à posição propensa ou não.

Portanto, a mesma doença realmente se apresenta com uma não uniformidade impressionante .

Com base na observação detalhada de vários casos e discussões com colegas que tratam esses pacientes, foi levantada a hipótese de que os diferentes padrões de COVID-19 encontrados na apresentação no pronto-socorro dependem da interação entre três fatores:

  1. Gravidade da infecção, resposta do hospedeiro, reserva fisiológica e comorbidades.
     
  2. A capacidade de resposta ventilatória do paciente à hipoxemia.
     
  3. O tempo decorrido entre o início da doença e a observação no hospital.

A interação entre esses fatores leva ao desenvolvimento de um espectro de doenças relacionadas ao tempo em dois "fenótipos" principais:

  1. Tipo L , caracterizado por baixa elastância (alta complacência), baixa relação ventilação-perfusão, baixo peso pulmonar e baixo recrutamento.
     
  2. Tipo H, caracterizado por alta elasticidade, alto desvio da direita para a esquerda, alto peso pulmonar e alto recrutamento.

Pneumonia por COVID-19, tipo L

Inicialmente, a pneumonia por COVID-19 tem as seguintes características:

  • Elastância baixa . A complacência quase normal indica que a quantidade de gás no pulmão é quase normal [4].
     
  • Baixa relação ventilação-perfusão (VA / Q). Como o volume de gás é quase normal, a hipoxemia pode ser melhor explicada pela perda da regulação da perfusão e perda da vasoconstrição hipóxica. Consequentemente, nesta fase, a pressão da artéria pulmonar deve estar quase normal .
     
  • Baixo peso pulmonar. Somente as densidades de vidro fosco estão presentes na tomografia computadorizada, principalmente localizada subpleuralmente e ao longo das fissuras pulmonares. Consequentemente, o peso do pulmão apenas aumenta moderadamente.
     
  • Baixa capacidade de recrutamento pulmonar. A quantidade de tecido não aerado é muito baixa; consequentemente, a capacidade de recrutamento é baixa [5].

Para conceituar esses fenômenos, hipotetizamos a seguinte sequência de eventos:

A infecção viral leva a um edema intersticial subpleural local modesto (lesões em vidro fosco), particularmente localizado nas interfaces entre estruturas pulmonares com diferentes propriedades elásticas, onde o estresse e a tensão estão concentrados [6]

vasoplegia explica a hipoxemia grave. A resposta normal à hipoxemia é aumentar a ventilação por minuto, principalmente aumentando o volume corrente [7] (até 15-20 ml / kg), o que está associado a uma pressão inspiratória intratorácica mais negativa.

Outros fatores indeterminados que não a hipoxemia estimulam acentuadamente a movimentação respiratória nesses pacientes. No entanto, a complacência quase normal explica por que alguns dos pacientes se apresentam sem dispneia quando o paciente inspira o volume esperado. Este aumento na ventilação minuto leva a uma diminuição na PaCO2.

A evolução da doença: transição entre fenótipos

Os pacientes do tipo L podem permanecer inalterados por um período e depois melhorar ou piorar. A possível característica chave que determina a evolução da doença, além da gravidade da doença, é a profundidade da pressão intratorácica negativa associada ao aumento do volume corrente na respiração espontânea.

De fato, a combinação de pressão intratorácica inspiratória negativa e aumento da permeabilidade pulmonar devido à inflamação resulta em edema pulmonar intersticial . Esse fenômeno, descrito inicialmente por Barach em [8] e Mascheroni em [9], ambos em um ambiente experimental, foi recentemente reconhecido como a principal causa de lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente (P-SILI) [10].

Com o tempo, o aumento do edema aumenta o peso pulmonar, a pressão sobreposta e as atelectasias dependentes. Quando o edema pulmonar atinge uma certa magnitude, o volume de gás no pulmão diminui e os volumes gerados por uma determinada pressão inspiratória diminuem [11]. Nesse estágio, a dispnéia se desenvolve , o que leva à piora da lesão pulmonar autoinfligida pelo paciente (P-SILI).

A transição do tipo L para o tipo H pode ser devida à evolução da pneumonia por COVID-19, por um lado, e à lesão atribuível à ventilação de alto estresse, por outro.

Pneumonia por COVID-19, tipo H
Paciente tipo H:

 

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