Eritema perneo | 27 JUL 20

COVID y lesiones cutáneas acrales en niños

En el contexto de la pandemia COVID-19 se informaron varias manifestaciones cutáneas, los sabañones agudos son una manifestación reconocida en niños y adolescentes
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Autor/a: David Andina, Lucero Noguera-Morel, Marta Bascuas-Arribas y colaboradores  Pediatr Dermatol. 2020; 00:1–6.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción 

Desde el comienzo de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), diversos informes describieron diferentes manifestaciones de la piel en pacientes infectados, incluidos exantemas urticarianos, morbiliformes, vesiculares y petequiales, así como manifestaciones vasoespásticas como livedo reticularis y lesiones isquémicas acrales. 1-5

La isquemia acral se describió inicialmente en pacientes adultos con enfermedad grave que presentaba eventos trombóticos extensos, generalmente en unidades de cuidados intensivos con hipercoagulabilidad y niveles elevados de dímero D.6

Lesiones cutáneas en los dedos de los pies, pies, dedos y manos idénticas a los sabañones. Luego se informó en unos pocos adolescentes y adultos jóvenes.7 Desde entonces, la rápida propagación a través de las redes dermatológicas y sociales en España, en toda Europa y los Estados Unidos, ha revelado cientos de casos de sabañones que se producen durante la pandemia de COVID-19.

Los autores presentan una serie de 22 casos de sabañones en niños y adolescentes en el contexto de COVID-19 vistos en un período muy corto de tiempo en el departamento de emergencias de un hospital terciario de niños en Madrid.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo en niños y adolescentes (hasta 18 años de edad) que se presentaron en el Departamento de Emergencias en un período de 12 días (6 al 17 de abril de 2020) con manifestaciones cutáneas de sabañones, en forma de máculas eritematosas a purpúricas y edemas violáceos localizados en los dedos de los pies, pies, dedos y manos.

Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética institucional y la Junta. Se obtuvieron consentimientos informados estándar para registrar imágenes en todos los pacientes y para biopsias de piel cuando se consideraron.

Se registró edad, sexo, antecedentes personales de enfermedades, contacto con parientes potencialmente infectados, síntomas de la piel, tipo y ubicación de las lesiones, dermatoscopía, síntomas sistémicos y terapias administradas. También se registraron los análisis de laboratorios realizados, así como la PCR SARS-CoV-2 de hisopados orofaríngeos y nasofaríngeos.

Las biopsias de piel obtenidas se procesaron para microscopía óptica y se tiñeron con hematoxilina y eosina, tinción con PAS y hierro coloidal.

Resultados 

Veintidós pacientes (13 hombres y 9 mujeres), rango de edad 6 -17 años (mediana 12 años), fueron atendidos en los Departamentos de Emergencia y Dermatología del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús en Madrid, España, con eritema purpúrico localizado en zona acral y lesiones compatibles con sabañones o eritema pérneo. La duración de las lesiones antes de la consulta varió de 1 a 28 días (mediana de 7 días).

Ningún paciente tenía antecedentes de enfermedad reumática, lupus eritematoso, fenómeno de Raynaud, acrocianosis o antecedentes de sabañones. Cinco de ellos tenían un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y estaban en tratamiento con clorhidrato de metilfenidato (tres casos),  aripiprazol e intuniv (un caso) y lisdexamfetamina (un caso) durante más de 1 año, sin cambios en la dosis en los últimos 6 meses.

Los pies se vieron afectados en los 22 casos. Las lesiones típicas consistían en máculas eritemato-violáceas o purpúricas localizadas en los acrales en los dedos de los pies y en las caras laterales de los pies y los talones.

Las puntas y las áreas subungueales periungueales o distales de los dedos estaban comúnmente involucradas. En otros casos, los pacientes mostraron dedos hinchados con decoloración oscura y violácea. Con menos frecuencia, se observaron áreas isquémicas oscuras con ampollas superficiales.

A medida que evolucionaron las lesiones, se observó hiperpigmentación de la piel en las visitas de seguimiento. Tres pacientes también mostraron lesiones similares en los dedos, ubicadas predominantemente en las áreas periungueales. Se registró dermatoscopía en 10 pacientes, y los signos observados incluyeron eritema violáceo, capilares dilatados, áreas isquémicas, puntos purpúricos e hiperpigmentación.

El prurito (9/ 41%) y el dolor leve (7/ 32%) estuvieron presentes en algunos casos. Los síntomas sistémicos aparecieron en 10 pacientes; consistieron en síntomas respiratorios leves (tos y rinorrea) en nueve pacientes (41%) y molestias gastrointestinales (dolor abdominal y diarrea) en dos pacientes (9%); un paciente presentó síntomas respiratorios y gastrointestinales.

Estos síntomas aparecieron entre 1 y 28 días antes del inicio de los sabañones (mediana 14 días). Ninguno presentó una temperatura corporal superior a 38,3 ° C durante el curso de la enfermedad. Cuatro pacientes tuvieron manifestaciones cutáneas concomitantes que fueron diagnosticadas como eritema multiforme.

Con respecto a los datos epidemiológicos, un paciente tuvo contacto familiar con un solo caso confirmado (PCR positivo) de COVID-19. Doce casos recordaron el contacto familiar con casos probables de COVID-19 con síntomas respiratorios (definición de la OMS para pacientes no confirmados por PCR). No se informaron sabañones en los contactos domésticos, pero dos de los pacientes de la serie eran hermanos.

Los estudios de coagulación fueron normales en los 18 pacientes testeados. Los niveles de dímero D se obtuvieron en suero en 16 casos y se elevaron solo en un caso (900 ng / ml para un valor normal  <500 ng / ml) pero se creyó que este resultado anormal no tenía importancia clínica. Este paciente gozaba de buena salud y no tenía síntomas sistémicos; otras pruebas de coagulación fueron normales y sus lesiones tuvieron una evolución y resultados similares a los demás.

El hemograma (10 casos), la química del suero (cuatro casos) y el anticoagulante lúpico (un caso) estuvieron dentro de los límites normales en todos los pacientes evaluados. El testeo de PCR orofaríngea y nasofaríngea para SARS-CoV-2 se realizó en 19 casos y fue positiva en un solo caso. Este paciente no recordó ningún contacto cercano con casos confirmados o posibles de COVID-19. Además, tenía síntomas gastrointestinales leves 2 días antes de los sabañones, sus otros estudios de laboratorio fueron normales y tuvo un buen resultado con resolución casi completa de sus lesiones cutáneas en su última visita.

Se obtuvo una biopsia de piel de las lesiones acrales (cuatro de los pies, dos de los dedos de los pies) en seis pacientes. Todos mostraron resultados similares, con un grado variable de intensidad. Se encontraron infiltrados linfocíticos angiocéntricos y ecrinotrópicos superficiales y profundos, edema dérmico papilar, degeneración vacuolar de la capa basal y exocitosis linfocítica a la epidermis y acrosiringia.

Se observaron características de la vasculopatía linfocítica en todos ellos. Algunos casos mostraron mucinosis dérmica y perieccrina leve, hidradenitis ecrina linfocítica, ectasia vascular, extravasación de glóbulos rojos y trombosis focal principalmente confinada a capilares dérmicos papilares dispersos, pero también en vasos de la dermis reticular.

Los analgésicos orales para el alivio del dolor y los antihistamínicos orales para el prurito fueron los únicos tratamientos administrados cuando fue necesario. Se prescribieron corticoides tópicos para un paciente y un ciclo corto de esteroides orales para otro caso, ambos para el eritema multiforme asociado.

Todos los casos fueron vistos por primera vez en el departamento de emergencias, y 21 de ellos fueron vistos en la clínica de dermatología 1-10 días después de su visita inicial. Luego, se contactó a los 22 casos por teléfono, a excepción de los pacientes con biopsia, que fueron vistos nuevamente 7 días después. Las lesiones mostraron una mejoría marcada o una resolución casi completa 3-5 semanas después de su aparición.

Discusión

Los autores presentan una serie de 22 niños y adolescentes con lesiones que son clínica e histológicamente características de los sabañones en un corto período de tiempo y en condiciones de clima cálido (promedio máximo 16.13 ° C, promedio mínimo 9.73 ° C). Ninguno de ellos tenía condiciones predisponente (como lupus eritematoso, fenómeno de Raynaud o acrocianosis) o antecedentes de sabañones.

Esta acumulación de casos coincide con el pico de incidencia de COVID-19 en Madrid (incidencia acumulada al 6 de abril de 2020 de 422.43 casos confirmados por cada 100000 habitantes) y la ocurrencia de muchos casos similares vistos por médicos en España y otros países afectados. Por lo tanto, es muy probable que estas lesiones estén relacionadas con la pandemia de COVID-19.

Las características epidemiológicas que vinculan los sabañones con COVID-19 en esta serie deben interpretarse con precaución. En el 59% de los casos, se demostró historia de contacto cercano con un adulto sintomático de la familia, y todos estos tuvieron un curso de enfermedad leve o moderada.

En el 55%, los sabañones eran la única manifestación presente, y el 45% tenían síntomas leves que podrían estar relacionados con COVID-19. En estos, se observaron sabañones después de una media de 16 días desde los primeros síntomas. Solo uno de los 19 pacientes evaluados fue PCR positivo para SARS-CoV-2.

Es probable que la sensibilidad de la prueba sea menor en casos leves y en niños, posiblemente debido a una baja carga viral. Teniendo en cuenta que la PCR es positiva solo en el 11,2% de los niños que requieren ingreso hospitalario por sospecha de COVID-19,8 no es sorprendente que solo una de cada 19 pruebas de nuestra serie haya dado un resultado positivo. Alternativamente, la aparición de sabañones podría haber sido un evento tardío en el curso de la enfermedad, y la PCR se habría vuelto negativa en el momento de la prueba.

Todos los pacientes tuvieron un resultado excelente, sin complicaciones ni manifestaciones graves de la enfermedad. Las lesiones comenzaron a desvanecerse después de 7-10 días, hasta que finalmente desaparecieron o mejoraron notablemente.

Los síntomas leves, como el prurito o el dolor mínimo, fueron frecuentes (72% de los casos) y solo requirieron tratamiento sintomático. No se indicó tratamiento específico para los sabañones y, por lo tanto, la resolución de las lesiones se consideró puramente espontánea.

Las lesiones cutáneas en estos pacientes se clasificaron inequívocamente como sabañones, tanto clínica como histopatológicamente.9-11

Las características dermatoscópicas de los sabañones no se han descrito al menos hasta el conocimiento de los autores. Las características dermatoscópicas más relevantes de los pacientes fueron eritema violáceo, áreas isquémicas, capilares dilatados, puntos purpúricos y, en fases tardías, puntos pigmentados.

Los sabañones, también llamados eritema perneo, son una reacción inflamatoria localizada cutánea que resulta de una respuesta vascular desadaptativa al frío no congelante.9

Es más común en mujeres y adultos de mediana edad y parece ser poco común en niños. 9,12-14 puede clasificarse como primarios (idiopática, relacionada con el frío) o secundaria a una afección subyacente, que incluye enfermedad del tejido conectivo (lupus eritematoso, enfermedad de Behçet, síndrome antifosfolípido, artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren); (b) criopatías (crioglobulinemia, criofibrinogenemia, enfermedad de aglutinina fría); (c) enfermedad hemoproliferativa o neoplásica (leucemia, carcinoma de mama metastásico); (d) hiperviscosidad sanguínea (macroglobulinemia); (e) enfermedad genética (interferonopatías genéticas tales como lupus familiar de sabañones, vasculopatía de inicio infantil [SAVI] asociada a STING, síndrome de Aicardi-Goutières y deficiencia de IRAK4); y (f) anorexia y enfermedades que causan reducción de peso.10,15,16

Ninguna de estas posibles etiologías estuvo presente en los pacientes, ni siquiera la exposición al frío, y dado el momento, se considera que el SARS-CoV-2 es la etiología más probable de los sabañones en estos pacientes. Cinco de los pacientes estaban recibiendo medicamentos para el TDAH, y estos se han relacionado con el síndrome del dedo azul y la vasculopatía periférica cianótica.17, 18

Sin embargo, estas afecciones relacionadas con los medicamentos tienen un curso crónico y aparecen al inicio o después del aumento de la dosis de los medicamentos. Los pacientes del estudio tomaron estos medicamentos durante más de 6 meses a la misma dosis, y todos tuvieron un curso agudo de sabañones.

En ocasiones, una historia de una enfermedad viral puede preceder a los sabañones, 10 y las crioproteínas, que pueden producirse después de enfermedades virales, se detectaron en cuatro de los ocho casos en una serie pediátrica de más de 10 años en Colorado (tres con crioglobulinas y una con aglutininas frías).14 Sin embargo, las crioproteínas rara vez se detectan en casos de sabañones.

Teniendo en cuenta la incidencia muy alta de enfermedades virales en los niños, la incidencia de sabañones inducidos por virus ha sido históricamente muy baja, lo que contrasta notablemente con la gran cantidad de casos recopilados en esta institución en tan poco tiempo.

Se han observado lesiones isquémicas acrales graves debido a trombosis en pacientes con COVID-19, generalmente ingresados en unidades de cuidados intensivos con enfermedad muy grave.6 Estos pacientes tienen un estado de hipercoagulabilidad y niveles de dímero D muy elevados.

Esta manifestación cutánea de COVID-19 no debe confundirse con los sabañones levemente sintomáticos observados en los niños de esta serie, aunque es posible que puedan representar diferentes puntos en el espectro de gravedad.

Los sabañones pueden ser una manifestación de lupus eritematoso (LE), una afección llamada sabañones del LE. Las lesiones pernióticas en los sabañones del LE son histopatológicamente idénticas a los sabañones idiopáticos, 19 aunque algunas características como la presencia de infiltrado perieccrino y la ausencia de mucina dérmica son más indicativas de sabañones idiopáticos.

Sin embargo, la mayoría de los casos de sabañones idiopáticos tienen un curso agudo, y las lesiones pernióticas en LE son crónicas, no están relacionadas con la temperatura y están asociadas con anomalías clínicas o de laboratorio de LE.9,20

Los sabañones en el LE familiar LE es una interferonopatía autoinflamatoria asociada con una mutación TREX1; otras interferonopatías relacionadas, como el síndrome de Aicardi-Goutières y SAVI, pueden mostrar características de la piel que no se distinguen de los sabañones del LE.21,22

Las lesiones crónicas similares a los sabañones en las interferonopatías son muy probablemente el resultado de la liberación crónica de interferón. Debido a que COVID-19 es un potente desencadenante de la expresión de interferón tipo 1, 23 se ha hipotetizado un vínculo con los sabañones.24

La naturaleza aguda y autocurativa de los sabañones relacionados con COVID-19, la rareza de los sabañones en niños y adolescentes con otras enfermedades virales con liberación similar de interferón, la ausencia de sabañones en pacientes tratados con interferón recombinante y la ausencia de otros síntomas relacionados con interferón en la mayoría de los niños con sabañones relacionados con COVID-19 argumentan en contra de esta hipótesis.

Se desconoce la fisiopatología de los sabañones idiopáticos agudos. Se ha propuesto que el vasoespasmo persistente o prolongado inducido por el frío conduce a hipoxemia y a una respuesta inflamatoria secundaria posterior.9, 25 Además, se ha sugerido inestabilidad neurovascular con respuestas neuronales inapropiadas a la temperatura de los sabañones, 26 y se ha informado neuropatía en pacientes con COVID -19.27

La fisiopatología de los sabañones agudos en COVID-19 es desconocida, y el frío no es un desencadenante en estos casos. Queda por estudiar un efecto directo del virus sobre los endotelios y el papel de los complejos inmunes o autoanticuerpos.

En conclusión, los sabañones agudos son una manifestación recientemente reconocida de COVID-19 en niños y adolescentes. Es una condición levemente sintomática con un excelente pronóstico. La mayoría de los pacientes son negativos en las pruebas de PCR, y todos tienen un curso de enfermedad COVID-19 asintomática o mínimamente sintomática como se esperaba para este grupo de edad. Se han almacenado muestras de sangre para realizar pruebas serológicas confiables, cuando estén disponibles, para estos pacientes.

Comentario objetivo

En el contexto de la pandemia COVID-19 se han comunicado múltiples manifestaciones cutáneas. Se han descripto lesiones acrales en manos y pies, muy similares a los sabañones durante la incidencia máxima de la pandemia.

El presente trabajo es una revisión de niños y adolescentes con lesiones tipo sabañones observados en un hospital infantil en Madrid durante la incidencia máxima de COVID-19.

El prurito y el dolor leve fueron los únicos síntomas referidos y solo 10 tuvieron síntomas respiratorios y / o gastrointestinales leves, ninguno tuvo fiebre.

El hemograma, coagulograma, la química sérica y el anticoagulante lúpico fueron normales en todos los pacientes evaluados. Solo un paciente de los 16 evaluados para dímero D tuvo resultados elevados, pero sin síntomas sistémicos u otras anomalías de laboratorio.

El testeo de PCR del SARS-CoV-2 realizado en  19 pacientes fue positivo solo en un caso. Las biopsias de piel realizadas en seis pacientes fueron consistentes con sabañones. En el seguimiento, todos los niños tuvieron mejoría  espontánea marcada o curación completa.

Se concluye que durante la pandemia se observaron sabañones agudos en niños y adolescentes. Es una afección leve con muy buen pronóstico, que habitualmente no requiere tratamiento y su etiopatogenia sigue siendo desconocida.

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

 

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