Lo que se necesita saber | 21 SEP 20

Tratamiento farmacológico del dolor

Opciones apropiadas de analgésicos para el tratamiento del dolor, considerando su supuesto origen.
Autor/a: Kyung-Hoon Kim, Hyo-Jung Seo, Salahadin Abdi, and Billy Huh J Pain 2020;33(2):108-120.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

El dolor puede tratarse con métodos invasivos o no invasivos. El tratamiento farmacológico, principalmente administrado por vía sistémica, utiliza métodos no invasivos.

Los tratamientos invasivos como la osteoplastia percutánea para las fracturas óseas con metástasis o la discectomía endoscópica para los nervios comprimidos, tienen una ventaja definitiva sobre los analgésicos sistémicos de amplio espectro porque eliminan la fuente del dolor. Ante la imposibilidad de corregir o eliminar la fuente del dolor, la segunda opción es el tratamiento no invasivo con analgésicos sistémicos.

En primer lugar, el primer paso para elegir los analgésicos es identificar el origen del dolor y para clasificar dicho origen es preferible utilizar la definición de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (International Association for the Study of Pain).

Por lo tanto, se pueden destacar un componente emocional, causado por un daño potencial en los tejidos un componente sensorial, causado por el daño tisular real. El componente sensorial del dolor también se divide en nociceptivo (somático y visceral) y dolor neuropático (positivo y negativo).

Clasificación del dolor y analgésicos apropiados recomendados

Dolor emocional

Ansiolíticos

 

Antidepresivos

 

antipsicóticos

Benzodiacepinas

Efifoxina

Típicos

Atípicos

Primera generación

Segunda generación

Clonazepam, diazepam, midazolam

Nortriptilina, amitriptilina

ISRS INSRS

Haloperidol, clorpromazina

Quetiapina, risperidona, olanzapina

Dolor sensorial

Dolor nociceptivo

 

 

Dolor neuropático

Somático (superficial y profundo

Visceral

Síntomas positivos

Síntomas negativos

AINE. AAS. N-APA, esteroides

Opioides fuertes y débiles

Anticonvulsivantes

Antidepresivos: nortriptilina, amitriptilina

AINE antiinflamatorios no esteroides. AAS: ácido acetilsalicílico. N-APA: N-acetil-paraaminofenol.

 

El dolor nociceptivo somático, que se puede dividir en superficial y profundo, responde bien a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el acetaminofeno, el ácido acetilsalicílico (AAS) y los esteroides. El dolor visceral nociceptivo generalmente responde a los opioides. El dolor nociceptivo profundo y el dolor visceral a veces pueden presentarse como dolor referido y dolor irradiado, lo que crea gran confusión a la hora de establecer el origen del dolor.

Atendiendo a lo presencia o no de síntomas, el dolor neuropático se puede dividir en positivo y negativo. El dolor neuropático con síntomas positivos responde bien a los anticonvulsivos, mientras que el dolor neuropático con síntomas negativos responde bien a los antidepresivos.

La mayoría de los analgésicos, excepto algunos que tienen un techo en el efecto terapéutico, como los AINE, el N-acetil-para-aminofenol (N-APA) y el AAS, necesitan la titulación de las dosis para buscar el nivel sérico apropiado del analgésico, capaz de controlar el dolor persistente, pero no el dolor agudo, brusco.

Los 3 pasos a seguir para la administración de los analgésicos y el manejo del dolor son:  aliviar el dolor nocturno; disminuir el reposo en cama durante el día y, activar el movimiento durante la vida diaria. Por otra parte, el principio de la polifarmacia está dirigido a aumentar los efectos terapéuticos (analgesia) reduciendo las reacciones adversas, según la fuente del dolor.

Cuerpo principal
  1. Componente sensorial del dolor

El dolor nociceptivo se debe al daño real o a la amenaza a un tejido no neural, debido a la activación de los nociceptores. Por otro lado, el dolor neuropático está causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial, que exhibe una función anormal.

1) Dolor nociceptivo

El dolor nociceptivo somático superficial provoca un dolor agudo bien delimitado, sostenido, punzante, mientras que el dolor nociceptivo somático profundo provoca un dolor mal delimitado, sordo. El dolor visceral se presenta como un dolor pobremente demarcado, pesado y sordo. El dolor nociceptivo somático y visceral puede presentarse como referido o radiante (incluido el dolor radicular).

Básicamente, los límites de las estructuras somáticas y viscerales son la duramadre, la pleura, el pericardio, el peritoneo y (potencialmente) el retroperitoneo, por detrás de la cavidad abdominal en la pelvis.

El dolor referido de las estructuras viscerales incluye el dolor en el hombro izquierdo por infartos de miocardio y el dolor supraclavicular derecho por trastornos hepatobiliares. Se pueden encontrar ejemplos de dolor referido representativo de las estructuras somáticas profundas en el dolor de la articulaciones vertebrales en cualquier nivel y las articulaciones sacroilíacas.

Se ha demostrado que la presencia de sustancia P, el péptido relacionado con el gen de la calcitonina y el producto proteico del gen 9.5, existe en las fibras nerviosas de las articulaciones facetarias cervicales. Esto significa que los medicamentos podrían ser efectivos administrados por vía sistémica o infiltración local.

Por lo tanto, en el caso de la articulación de la rodilla inflamada y también en las articulaciones diartrodiales, serían más efectivas las  inyecciones intraarticulares directas que los bloqueos de las ramas nerviosas que las inervan. La rama medial también inerva los huesos, incluida la lámina posterior y la apófisis espinosa, ligamentos, (supraespinoso, interespinoso y flavum), músculo erector de la columna, piel y tejido subcutáneo y las articulaciones facetarias. Por lo tanto, el valor diagnóstico de los bloqueos de rama medial puede quedar anulado y el efecto terapéutico puede ser menor que con las inyecciones en la articulación facetaria.

(1) Análogos no esteroideos sistémicos

>1.  AINE

Este grupo incluye a los analgésicos con propiedad antiinflamatoria que no pertenecen a la clase de los esteroides. Los AINE reducen el dolor y la inflamación, así como la fiebre. Por otra parte, el AAS también tiene la capacidad de reducir el prurito. Sin embargo, N-APA solo puede reducir el dolor y la fiebre, no la inflamación y, por lo tanto, no es un AINE. De modo que, si hay inflamación, se necesitan medicamentos antiinflamatorios que actúen por mecanismos periféricos. En cambio, si no hay inflamación, el acetaminofeno, que actúa por mecanismos centrales, puede reemplazar a los AINE.

El mecanismo de acción de los AINE generalmente se explica por la intervención de la ciclooxigenasa (COX). Habitualmente, la COX se presenta en la isoforma constitutiva de COX-1 en su condición normal y en la isoforma inducible, COX-2, en condición inflamatoria. Sin embargo, en condiciones normales, las isoformas COX-1 y COX-2 se hallan ampliamente en el cuerpo humano (sistemas nervioso central y periférico, cardiovascular, gastrointestinal, endocrino y reproductivo).

Por otra parte, la COX-2 se encuentra especialmente en el cerebro, riñón y sistema reproductor femenino. Todos los AINE que hay actualmente tienen 3 efectos terapéuticos comunes: analgésico, antiinflamatorio y antipirético, y también tienen en común a 3 componentes representativos de los antiinflamatorios, el daño gástrico, el daño renal y una función antiplaquetaria. Por lo tanto, es mejor prescribir un AINE solamente  para período de inflamación cortos, considerando su vida media.

Los efectos adversos comunes de los AINE: 1) gastrointestinales (debido al daño de la mucosa gastrointestinal por disminución de la prostaglandina E2 resultante de la inhibición de la COX-1), como dispepsia y erosión gástrica, ulceración, perforación y sangrado; 2) problemas renales debido a la retención de sodio y agua, hipertensión y lesión renal aguda hemodinámica secundaria a la disminución de las prostaglandinas E2 e I2, resultantes de la inhibición de la COX-1 y la COX-2 y, 3) problemas cardiovasculares y de la agregación plaquetaria, como el accidente cerebrovascular y el  infarto de miocardio, por la disminución de la prostaglandina I2, debido a la mayor inhibición de la COX-2 y menor de la COX-1 y, el aumento de la tendencia al sangrado por la disminución del tromboxano A2 que sigue a la inhibición de la COX-1.

La selectividad relativa de COX-1 y COX-2 de los AINE y el AAS en relación con otros, por orden de valor, es: ketorolac, ketoprofeno, indometacina, AAS, naproxeno, ibuprofeno, piroxicam, meloxicam, diclofenac, celecoxib, valdecoxib, etoricoxib, rofecoxib y lumiracoxib. Los AINE, el N-APA y el AAS tienen un efecto techo, lo que hace que brinden un efecto terapéutico máximo fijo, pero los efectos adversos continúan empeorando a medida que se van aumentado las dosis. Finalmente,  estos fármacos aumentan la relación riesgo/beneficio, desarrollando un efecto techo.

>2. AAS

El AAS, además de sus 4 efectos terapéuticos ya mencionados, se usa en dosis bajas para reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular. La medicación a largo plazo durante al menos 10-20 años puede ser eficaz para prevenir el cáncer, especialmente el cáncer colorrectal, pero también de endometrio, mama y próstata.

A partir del descubrimiento de la COX en 1971 se pudieron conocer mejor los mecanismos de acción de los analgésicos no opioides, incluidos AAS, AINE y esteroides. Sin embargo, el AAS, a diferencia de otros AINE, produce una inactivación única e irreversible de la COX, ya que modifica las covalencias de COX-1 y COX-2 por la acetilación de los residuos de serina dentro de los sitios activos de la COX. Esta inactivación irreversible de la COX-1 dando como resultado efectos adversos específicos como la toxicidad gástrica (desde gastritis hasta úlceras pépticas y gastrointestinales sangrantes).

Por otra parte, la COX-1 es la forma principal en las plaquetas maduras donde la inhibición del trombexano explica las propiedades antitrombóticas del AAS. Algunos sostienen que el AAS disminuye la producción de prostaglandina de COX-2, pero aumenta su capacidad para producir nuevos mediadores lipídicos protectores. Es decir que el AAS actúa por diferentes vías que los AINE, convierte la COX-2 en un sistema protector generador de mediadores, con propiedades antiinflamatorias y favorecedoras de una resolución adecuada.

>3.  N-acetil-para-aminofenol

El N-APA se usa para tratar el dolor y la fiebre (pero no la inflamación o la picazón). Al igual que con el AAS, el mecanismo de acción de este fármaco aún no está claro. Los posibles mecanismos analgésicos propuestos son: 1) efectos positivos sobre la vía inhibitoria del dolor serotoninérgica descendente y, 2) interacciones con sistemas opioides, eicosanoides y vías que contienen óxido nítrico.

(2) Esteroides

Los esteroides tienen la capacidad de inhibir tanto la COX como la lipoxigenasa, provocando la reducción de las prostaglandinas y a los cisteinil leucotrienos (LT). Los LT son mediadores inflamatorios e incluyen al ácido dihidroxi (LTB4) y a los cisteinil LT (cisLT; C4, D4, E4). Ciertos LT intervienen en los trastornos inflamatorios crónicos, como el asma, la dermatitis atópica, la psoriasis, la aterosclerosis, la artritis, la obesidad, el cáncer y las enfermedades relacionadas con los procesos degenerativos.

En cuidados paliativos, los esteroides están indicados para pacientes con afecciones especiales, como la compresión de la médula espinal, el aumento de la presión endocraneana y la obstrucción intestinal y, en la respuesta a condiciones generales, como la reducción el dolor, la estimulación del apetito, la supresión las náuseas y el alivio de la fatiga. En general, la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y LT por los esteroides alivia el dolor, la inflamación y la permeabilidad vascular (edema).

(3) Opioides

La acción analgésica de los opioides se ha usado por más de 5,000 años. Los opioides son sustancias que actúan sobre los receptores de opioides, como los receptores mu, kappa y delta. Según la acción que ejercen sobre los receptores de opioides, se pueden dividir en agonistas, antagonistas y agonistas/antagonistas parciales.

Los agonistas opioides se unen a los receptores y provocan la hiperpolarización celular. Se puede necesitar un aumento de los opioides debido a la progresión del cáncer de origen visceral. Sin embargo, en casos de invasiones recién desarrolladas en otras estructuras, el control del dolor somático se puede lograr con los analgésicos no opioides; para controlar el dolor neuropático son efectivos los anticonvulsivantes y antidepresivos.

Los opioides son efectivos para el dolor nociceptivo somático y visceral; sin embargo, solo están indicados en los pacientes con trastornos crónicos no malignos; luego de un período, las dosis se van disminuyendo hasta finalmente descontinuarlos.

Se debe tener especial precaución al iniciar en forma inmediata la administración de opioides en pacientes jóvenes con trastornos crónicos no malignos, especialmente pancreatitis crónica (dolor visceral), síndrome de dolor regional complejo (dolor neuropático) o fractura ósea (dolor somático). Los pacientes que  experimentan una recuperación completa del cáncer pueden ser candidatos para tornarse adictos a los opioides.

En 1972, en EE. UU, la FDA aprobó la metadona para el tratamiento de la adicción a los opioides. Este fármaco se absorbe rápidamente por vía oral, con un inicio de acción retardado (nivel pico a las 2-4 hs) y niveles sostenidos durante 24 horas. La dosis inicial es 20-40 mg/día, y luego se incrementa gradualmente, 10 mg cada 4-7 días. Se ha desarrollado una oliceridina que tiene poder analgésico con menos efectos adversos.

2) Dolor neuropático

El tratamiento farmacológico del dolor neuropático comienza desde que aparecen los síntomas y signos, con la clasificación a los pacientes como positivos o negativos con respecto a ellos.

Los síntomas y signos negativos representativos del dolor neuropático son una sensación reducida de:
1) tacto;
2) vibración);
3) pinchazo y,
4) frío/calor, debido a la anormalidad de diferentes tipos de fibras .

 

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