Viabilidad y efectos fisiológicos | 21 JUL 20

Posicionamiento prono en pacientes no intubados con SDRA por COVID-19

El posicionamiento prono es una técnica útil y atractiva para mejorar los parámetros de los gases sanguíneos a corto plazo en pacientes con neumonía relacionada con COVID-19
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Introducción

La pandemia de COVID-19 ha llevado a un aumento sustancial en el número de pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia respiratoria. La mayoría de estos pacientes requieren soporte ventilatorio no invasivo; sin embargo, la tasa de fracaso (es decir, empeoramiento de la afección o falta de mejoría) es extremadamente alta y la intubación a menudo es necesaria, saturando rápidamente los recursos y la disponibilidad de camas en unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que puede conducir a una mayor mortalidad.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación importante de COVID-19 que ocurre en 20 a 41% de los pacientes con enfermedad grave.

El tratamiento del SDRA requiere intubación traqueal y ventilación mecánica, y los pacientes pueden beneficiarse del posicionamiento en decúbito prono, que se ha demostrado que mejora la oxigenación y reduce la mortalidad en el SDRA no relacionado con COVID-19.

El aumento de la oxigenación se debe a la mejora de la ventilación-perfusión, porque las áreas dorsales (que anatómicamente tienen un mayor número de unidades alveolares) ya no están comprimidas por el peso de la cavidad abdominal y el mediastino, y pueden reabrirse, lo que lleva al reclutamiento de regiones más eficientes en el intercambio de gases.

El beneficio de la mortalidad no puede explicarse únicamente por la oxigenación mejorada y se ha relacionado con una disminución de la sobredistensión y el reclutamiento y desreclutamiento alveolar cíclico, con un menor riesgo de lesión pulmonar inducida por el respirador.

El posicionamiento en decúbito prono también es un pilar fundamental del tratamiento en el SDRA relacionado con COVID-19 y se ha recomendado en las pautas COVID-19 de Surviving Sepsis Campaign.

Algunos investigadores han informado del posicionamiento en decúbito prono en pacientes con respiración espontánea, no intubados, tratados con oxigenoterapia estándar, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación no invasiva. En este contexto, el decúbito prono parece mejorar la oxigenación y podría disminuir el esfuerzo respiratorio, lo que podría ser particularmente beneficioso en pacientes con mayor riesgo de lesión pulmonar autoinducida.

Por lo tanto, esta posición podría posponer o evitar la intubación y sus riesgos inherentes. Una disminución en la necesidad de intubación y el posterior ingreso a la UCI también podrían ser beneficiosos en escenarios con recursos limitados. Al mismo tiempo, este procedimiento podría conllevar algunos riesgos asociados con el cambio de posición (por ej., vómitos, tromboembolismo) o intubación tardía.

Al comienzo de este estudio, no se había abordado sistemáticamente la seguridad, la viabilidad y la eficacia del posicionamiento en decúbito prono en pacientes despiertos, no intubados, con neumonía relacionada con COVID-19.

Durante el proceso de revisión de este artículo, se informó el uso de posicionamiento en decúbito prono en pacientes con COVID-19, lo que sugiere una mejora sustancial en la oxigenación y una falta de efectos secundarios importantes cuando los pacientes fueron trasladados a dicha posición.


Posicionamiento prono con una interfaz de casco para permitir una presión positiva continua en las vías respiratorias.
Ejemplo demostrado por voluntario.

 

Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio

Se sabe que el posicionamiento propenso durante la ventilación mecánica invasiva mejora la oxigenación y reduce la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA). Han surgido pruebas anecdóticas y el interés de las redes sociales en el uso del posicionamiento propenso en la respiración espontánea, pacientes no intubados sometidos a oxigenoterapia suplementaria.

Se realizaron búsquedas en PubMed y medRxiv para artículos publicados en inglés sin restricciones de fecha el 20 de abril de 2020, y repetimos nuestra búsqueda el 27 de mayo de 2020, sobre el uso de posicionamiento prono en pacientes despiertos con SDRA o COVID-19 utilizando combinaciones de términos "posicionamiento propenso", "despierto", "respiración espontánea", "SDRA" y "COVID".

No tuvimos restricciones sobre el tipo de estudio, incluidas las series de casos. En nuestra primera búsqueda, identificamos cinco estudios (tres series de casos, un estudio retrospectivo y un pequeño ensayo prospectivo) y en nuestra segunda búsqueda identificamos cuatro estudios adicionales en pacientes con COVID-19.

Valor agregado de este estudio

Hasta donde sabemos, este es el estudio prospectivo más grande de los efectos a corto plazo del uso del posicionamiento propenso en pacientes despiertos que respiran espontáneamente con COVID-19 sometidos a oxigenoterapia suplementaria. Demostramos que el posicionamiento prono despierto es factible y mejora la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria debido a la neumonía relacionada con COVID-19; sin embargo, esta mejora no se mantuvo cuando los pacientes fueron colocados nuevamente en posición supina.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestro estudio respalda informes anteriores sobre el beneficio del posicionamiento prono en pacientes despiertos con insuficiencia respiratoria debido a neumonía confirmada intersticial. Además, es la primera demostración formal de la viabilidad de esta técnica en pacientes afectados por COVID-19. Se deben realizar más estudios para evaluar la seguridad y los resultados a mediano y largo plazo del posicionamiento propenso a los parámetros respiratorios, el uso de recursos de cuidados críticos y la supervivencia.


Métodos

En este estudio de cohorte unicéntrico, prospectivo y de factibilidad, se reclutaron pacientes de 18 a 75 años con un diagnóstico confirmado de neumonía relacionada con COVID-19 que recibieron oxígeno suplementario o presión positiva continua no invasiva de las vías respiratorias en el Hospital San Gerardo, Monza, Italia. Los autores recopilaron datos de referencia sobre demografía, antropometría, gasometría arterial y parámetros de ventilación.

Después de la recopilación de datos de referencia, se colocó a los pacientes en la posición de decúbito prono, que se mantuvo durante un mínimo de 3 horas.

Los datos clínicos se recogieron 10 minutos después del posicionamiento prono y 1 hora después de volver a la posición supina.

El resultado principal del estudio fue la variación en la oxigenación (presión parcial de oxígeno [PaO2] / fracción inspirada de oxígeno [FiO2]) entre el inicio y la resupinación, como índice de reclutamiento alveolar.


Resultados

Entre el 20 de marzo y el 9 de abril de 2020, se inscribió a 56 pacientes, de los cuales 44 (79%) eran hombres; la edad media fue de 57,4 años (DE 7,4) y el IMC medio fue de 27,5 kg / m 2 (3,7).

El posicionamiento en decúbito prono fue factible (es decir, mantenido durante al menos 3 horas) en 47 pacientes (83,9% [IC 95% 71,7 a 92,4]).

La oxigenación mejoró sustancialmente de la posición supina a la posición prono (relación PaO2 / FiO2 180,5 mm Hg [SD 76,6] en posición supina frente a 285,5 mm Hg [112,9] en posición prono; p<0, 0001).

Después de la resupinación, la mejora en la oxigenación se mantuvo en 23 pacientes (50% [IC 95% 34,9-65,1]; es decir, respondedores); sin embargo, esta mejora fue en promedio no significativa en comparación con el posicionamiento prono anterior (relación PaO2 / FiO2 192,9 mm Hg [100,9] 1 hora después de la resupinación; p=0,29).

Los pacientes que mantuvieron un aumento de la oxigenación tuvieron mayores niveles de marcadores inflamatorios y un tiempo más corto entre el ingreso al hospital y el posicionamiento prono (2,7 días [SD 2,1] en respondedores vs 4,6 días [3,7] en los que no respondieron) que aquellos para quienes no se mantuvo mejora en la oxigenación.

Trece (28%) de 46 pacientes fueron finalmente intubados, siete (30%) de 23 respondedores y seis (26%) de 23 no respondedores (p=0,74).

Cinco pacientes fallecieron durante el seguimiento debido a enfermedades subyacentes no relacionadas con el procedimiento del estudio.


Discusión

En este estudio prospectivo observacional, se investigó la viabilidad y el efecto del decúbito prono en pacientes que respiran espontáneamente, no intubados, con neumonía relacionada con COVID-19.

Los autores descubrieron que el posicionamiento en decúbito prono era seguro y factible en la mayoría de los pacientes, y que mejoraba sustancialmente las medidas fisiológicas de oxigenación, aunque este efecto se perdió después de volver a la posición supina.

Además se encontró que el posicionamiento temprano en decúbito prono y una respuesta inflamatoria más activa se asociaron con el mantenimiento de la mejora en la oxigenación después de la resupinación.

Finalmente, se demostró que los pacientes que respondieron al decúbito prono no tuvieron diferencias significativas en la tasa de intubación en comparación con los que no respondieron.

Este estudio presenta un diseño prospectivo, en el cual el posicionamiento en decúbito prono, la interfaz y los parámetros de ventilación, y la recolección de datos fueron estandarizados. Este estudio apoya la viabilidad del decúbito prono en pacientes despiertos que respiran espontáneamente.

Los resultados también muestran la ausencia de una mejora duradera en la oxigenación, que se confirma incluso cuando se restringe el análisis a pacientes con un valor inicial de PaO2 / FiO2 de menos de 300 mmHg.

Este hallazgo puede explicarse por el hecho de que el posicionamiento en decúbito prono podría no determinar el reclutamiento estable de las regiones pulmonares dorsales, como se describió anteriormente.

Apoyando aún más la buena tolerancia entre los pacientes, las sesiones de posicionamiento prono se repitieron en los días posteriores a la sesión inicial (fuera del protocolo del estudio), posiblemente indicando la presencia de un beneficio clínico o subjetivo.

Un gran estudio sobre este tema fue un ensayo de 2020 realizado por Ding y col., en el cual los autores evaluaron el efecto de agregar el posicionamiento en decúbito prono al uso de cánulas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva en 20 pacientes con SDRA moderado a severo. Descubrieron que la adición del posicionamiento prono podría haber contribuido a evitar la intubación en 11 de 20 pacientes, y que la relación PaO2 / FiO2 fue significativamente mayor en los pacientes que evitaron la intubación.

Según los autores del presente estudio, sus resultados también están en línea con los publicados en pacientes con COVID-19, que estuvieron disponibles después de la presentación original de este informe.

Por ejemplo, Caputo y col. aplicaron posicionamiento prono a pacientes con COVID-19 en el departamento de emergencias, mostrando una mejora significativa en la saturación periférica de oxígeno. Sartini y colegas aplicó CPAP en salas médicas y también encontró un aumento significativo en la oxigenación. En contraste con estos informes, Elharrar y sus colegas encontraron que la oxigenación mejoró durante el posicionamiento prono en solo seis (25%) de 24 participantes. La proporción de pacientes en los que se mantuvo la mejora de la oxigenación tras el reposicionamiento supino en todos estos estudios varió sustancialmente.

La descripción de la presente cohorte proporciona evidencia adicional de que el posicionamiento en decúbito prono en pacientes despiertos y con respiración espontánea es factible fuera del entorno de la UCI.

Los datos sugieren que es más probable que los pacientes respondan al posicionamiento prono si este procedimiento se realiza tempranamente, después de la admisión en el hospital y en pacientes con marcadores inflamatorios aumentados (por ej., aumento de las concentraciones de lactato deshidrogenasa y proteína C reactiva, y disminución de los recuentos de plaquetas).

Una de las posibles explicaciones para este hallazgo es la proporción típicamente más alta de alvéolos potencialmente reclutables en las primeras fases del SDRA en comparación con las fases posteriores.

Otra explicación es la persistencia de la redistribución de la perfusión, con una mejor adaptación ventilación-perfusión.

El posicionamiento priono no pareció mejorar sustancialmente la oxigenación a largo plazo en pacientes con COVID-19; sin embargo, podría disminuir los requerimientos de oxígeno de los pacientes y permitir retrasar o evitar la intubación traqueal, lo que podría resultar particularmente valioso en escenarios donde se reduce la capacidad de la UCI.

Un beneficio adicional de la reducción en FiO2, permitido por la oxigenación mejorada, es la disminución en el riesgo atelectasia.

Además, los autores observaron una disminución no significativa de la disnea, lo cual es consistente con la hipótesis de una reducción en la lesión pulmonar autoinducida permitida por el posicionamiento prono y podría ser investigado como resultado en estudios más amplios. Finalmente, el posicionamiento en decúbito prono podría usarse como una herramienta no invasiva adicional en pacientes con una orden de no intubar.

Este estudio es el ensayo prospectivo más grande que analiza el posicionamiento en decúbito prono en pacientes despiertos, y particularmente en aquellos con neumonía relacionada con COVID-19. El protocolo de estudio fue claro, simple y bien definido, y se recolectaron datos completos de alta calidad.

La validez externa del estudio se ve reforzada por el hecho de que los pacientes se inscribieron en diversos entornos clínicos dentro del centro de estudio, cada uno con personal con diferente experiencia y disponibilidad de recursos.

Este estudio tiene varias limitaciones. Por ejemplo, la falta de un grupo de control (y la asignación al azar) no permite la inferencia de resultados centrados en el paciente, como la mortalidad o la necesidad de intubación traqueal y estancia en la UCI.

Además, otra limitación es que es un estudio de un solo centro y, por lo tanto, podría no ser generalizable. Finalmente, la inclusión de pacientes tanto en CPAP como en oxigenoterapia convencional podría haber diluido los efectos del posicionamiento prono en la oxigenación de los pacientes porque aquellos en CPAP podrían tener una enfermedad más grave, mientras que CPAP también podría corregir más la hipoxemia que el suministro de oxígeno estándar.

Se requieren urgentemente estudios adicionales que exploren el efecto del posicionamiento en decúbito prono sobre el retraso y la evitación de la intubación, la necesidad de UCI, la duración del destete del soporte de oxígeno, la duración de la estadía en el hospital y la mortalidad relacionada con las vías respiratorias.

En resumen, encontramos que el posicionamiento en decúbito prono en pacientes despiertos que respiran espontáneamente es factible fuera del entorno de cuidados críticos en la mayoría de los pacientes.

Observamos una mejoría en la oxigenación durante el posicionamiento prono, que se mantuvo tras la resupinación de la mitad de los pacientes durante al menos 1 hora, y una disminución no significativa de la disnea.

Con una molestia mínima para el paciente, se descubrió que el posicionamiento prono es una técnica útil y atractiva para mejorar los parámetros de los gases sanguíneos a corto plazo en pacientes con neumonía relacionada con COVID-19.

 

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