Viabilidad y efectos fisiológicos | 21 JUL 20

Posicionamiento prono en pacientes no intubados con SDRA por COVID-19

El posicionamiento prono es una técnica útil y atractiva para mejorar los parámetros de los gases sanguíneos a corto plazo en pacientes con neumonía relacionada con COVID-19

Introducción

La pandemia de COVID-19 ha llevado a un aumento sustancial en el número de pacientes ingresados en el hospital con insuficiencia respiratoria. La mayoría de estos pacientes requieren soporte ventilatorio no invasivo; sin embargo, la tasa de fracaso (es decir, empeoramiento de la afección o falta de mejoría) es extremadamente alta y la intubación a menudo es necesaria, saturando rápidamente los recursos y la disponibilidad de camas en unidades de cuidados intensivos (UCI), lo que puede conducir a una mayor mortalidad.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una complicación importante de COVID-19 que ocurre en 20 a 41% de los pacientes con enfermedad grave.

El tratamiento del SDRA requiere intubación traqueal y ventilación mecánica, y los pacientes pueden beneficiarse del posicionamiento en decúbito prono, que se ha demostrado que mejora la oxigenación y reduce la mortalidad en el SDRA no relacionado con COVID-19.

El aumento de la oxigenación se debe a la mejora de la ventilación-perfusión, porque las áreas dorsales (que anatómicamente tienen un mayor número de unidades alveolares) ya no están comprimidas por el peso de la cavidad abdominal y el mediastino, y pueden reabrirse, lo que lleva al reclutamiento de regiones más eficientes en el intercambio de gases.

El beneficio de la mortalidad no puede explicarse únicamente por la oxigenación mejorada y se ha relacionado con una disminución de la sobredistensión y el reclutamiento y desreclutamiento alveolar cíclico, con un menor riesgo de lesión pulmonar inducida por el respirador.

El posicionamiento en decúbito prono también es un pilar fundamental del tratamiento en el SDRA relacionado con COVID-19 y se ha recomendado en las pautas COVID-19 de Surviving Sepsis Campaign.

Algunos investigadores han informado del posicionamiento en decúbito prono en pacientes con respiración espontánea, no intubados, tratados con oxigenoterapia estándar, presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o ventilación no invasiva. En este contexto, el decúbito prono parece mejorar la oxigenación y podría disminuir el esfuerzo respiratorio, lo que podría ser particularmente beneficioso en pacientes con mayor riesgo de lesión pulmonar autoinducida.

Por lo tanto, esta posición podría posponer o evitar la intubación y sus riesgos inherentes. Una disminución en la necesidad de intubación y el posterior ingreso a la UCI también podrían ser beneficiosos en escenarios con recursos limitados. Al mismo tiempo, este procedimiento podría conllevar algunos riesgos asociados con el cambio de posición (por ej., vómitos, tromboembolismo) o intubación tardía.

Al comienzo de este estudio, no se había abordado sistemáticamente la seguridad, la viabilidad y la eficacia del posicionamiento en decúbito prono en pacientes despiertos, no intubados, con neumonía relacionada con COVID-19.

Durante el proceso de revisión de este artículo, se informó el uso de posicionamiento en decúbito prono en pacientes con COVID-19, lo que sugiere una mejora sustancial en la oxigenación y una falta de efectos secundarios importantes cuando los pacientes fueron trasladados a dicha posición.


Posicionamiento prono con una interfaz de casco para permitir una presión positiva continua en las vías respiratorias.
Ejemplo demostrado por voluntario.

 

Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio

Se sabe que el posicionamiento propenso durante la ventilación mecánica invasiva mejora la oxigenación y reduce la mortalidad en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda grave (SDRA). Han surgido pruebas anecdóticas y el interés de las redes sociales en el uso del posicionamiento propenso en la respiración espontánea, pacientes no intubados sometidos a oxigenoterapia suplementaria.

Se realizaron búsquedas en PubMed y medRxiv para artículos publicados en inglés sin restricciones de fecha el 20 de abril de 2020, y repetimos nuestra búsqueda el 27 de mayo de 2020, sobre el uso de posicionamiento prono en pacientes despiertos con SDRA o COVID-19 utilizando combinaciones de términos "posicionamiento propenso", "despierto", "respiración espontánea", "SDRA" y "COVID".

No tuvimos restricciones sobre el tipo de estudio, incluidas las series de casos. En nuestra primera búsqueda, identificamos cinco estudios (tres series de casos, un estudio retrospectivo y un pequeño ensayo prospectivo) y en nuestra segunda búsqueda identificamos cuatro estudios adicionales en pacientes con COVID-19.

Valor agregado de este estudio

Hasta donde sabemos, este es el estudio prospectivo más grande de los efectos a corto plazo del uso del posicionamiento propenso en pacientes despiertos que respiran espontáneamente con COVID-19 sometidos a oxigenoterapia suplementaria. Demostramos que el posicionamiento prono despierto es factible y mejora la oxigenación en pacientes con insuficiencia respiratoria debido a la neumonía relacionada con COVID-19; sin embargo, esta mejora no se mantuvo cuando los pacientes fueron colocados nuevamente en posición supina.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Nuestro estudio respalda informes anteriores sobre el beneficio del posicionamiento prono en pacientes despiertos con insuficiencia respiratoria debido a neumonía confirmada intersticial. Además, es la primera demostración formal de la viabilidad de esta técnica en pacientes afectados por COVID-19. Se deben realizar más estudios para evaluar la seguridad y los resultados a mediano y largo plazo del posicionamiento propenso a los parámetros respiratorios, el uso de recursos de cuidados críticos y la supervivencia.


Métodos

En este estudio de cohorte unicéntrico, prospectivo y de factibilidad, se reclutaron pacientes de 18 a 75 años con un diagnóstico confirmado de neumonía relacionada con COVID-19 que recibieron oxígeno suplementario o presión positiva continua no invasiva de las vías respiratorias en el Hospital San Gerardo, Monza, Italia. Los autores recopilaron datos de referencia sobre demografía, antropometría, gasometría arterial y parámetros de ventilación.

Después de la recopilación de datos de referencia, se colocó a los pacientes en la posición de decúbito prono, que se mantuvo durante un mínimo de 3 horas.

Los datos clínicos se recogieron 10 minutos después del posicionamiento prono y 1 hora después de volver a la posición supina.

El resultado principal del estudio fue la variación en la oxigenación (presión parcial de oxígeno [PaO2] / fracción inspirada de oxígeno [FiO2]) entre el inicio y la resupinación, como índice de reclutamiento alveolar.


Resultados

Entre el 20 de marzo y el 9 de abril de 2020, se inscribió a 56 pacientes, de los cuales 44 (79%) eran hombres; la edad media fue de 57,4 años (DE 7,4) y el IMC medio fue de 27,5 kg / m 2 (3,7).

El posicionamiento en decúbito prono fue factible (es decir, mantenido durante al menos 3 horas) en 47 pacientes (83,9% [IC 95% 71,7 a 92,4]).

La oxigenación mejoró sustancialmente de la posición supina a la posición prono (relación PaO2 / FiO2 180,5 mm Hg [SD 76,6] en posición supina frente a 285,5 mm Hg [112,9] en posición prono; p<0, 0001).

Después de la resupinación, la mejora en la oxigenación se mantuvo en 23 pacientes (50% [IC 95% 34,9-65,1]; es decir, respondedores); sin embargo, esta mejora fue en promedio no significativa en comparación con el posicionamiento prono anterior (relación PaO2 / FiO2 192,9 mm Hg [100,9] 1 hora después de la resupinación; p=0,29).

 

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