Afección multiorgánica | 23 JUL 20

Aspectos endócrinos y metabólicos de la pandemia de COVID-19

Las personas con diabetes y otras enfermedades endócrinas como la obesidad, la desnutrición y la insuficiencia suprarrenal pueden verse fuertemente afectadas
Autor/a: M. Marazuela, A. Giustina y M. Puig-Domingo Fuente: Rev Endocr Metab Disord (2020) Endocrine and metabolic aspects of the COVID-19 pandemic

Introducción

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) requiere que los endocrinólogos avancen, aún más, a la primera línea de atención de nuestros pacientes, en colaboración con otros médicos como aquellos en medicina interna y unidades de emergencia. Esto preservará la salud y evitará resultados adversos relacionados con COVID-19 en personas afectadas por diferentes enfermedades endocrinas.

Las personas con diabetes, en particular, se encuentran entre las que se encuentran en categorías de alto riesgo para desarrollar enfermedad grave por COVID-19 si contraen el virus, pero otras enfermedades endocrinas como la obesidad, la desnutrición y la insuficiencia suprarrenal también pueden verse fuertemente afectadas.


Infección por COVID-19 y diabetes mellitus

Las personas con diabetes pueden tener un mayor riesgo de infecciones, especialmente influenza y neumonía. Es por eso que a todas las personas con diabetes se les recomienda la vacuna antineumocócica y anual contra la influenza.

En general, se supone que este riesgo puede reducirse, aunque no eliminarse por completo, mediante un buen control glucémico. Los primeros informes han identificado la diabetes y la obesidad como predictores de mayor incidencia. Sin embargo, dado que las pruebas de población aún son limitadas, aún se desconoce si la diabetes está asociada o no a un mayor riesgo de contraer COVID-19.

> Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con diabetes con respecto a la infección por COVID-19

Prácticamente todos los informes coinciden en que la morbilidad y la mortalidad debido a la infección por COVID-19 aumentan por la presencia de diabetes. En la serie publicada por los hospitales de la ciudad de Nueva York, la diabetes fue más prevalente en aquellos pacientes que requieren ingreso (31,8%) que en aquellos que no requieren ingreso (5,4%). De hecho, la diabetes también se informó como un factor de riesgo importante para la peor modalidad de la enfermedad y la mortalidad excesiva durante los brotes de Influenza A (H1N1), SARS-CoV y MERSCoV.

Un gran informe de los CDCs de los EE. UU. mostró que el 78% de los pacientes con COVID-19 en UCI tenían diabetes, enfermedades cardiovasculares, incluyendo hipertensión o enfermedad pulmonar crónica.

Un estudio realizado por el CDC de China, que incluyó 72.314 casos (ingresados en el hospital y controlados en forma ambulatoria) informó una mortalidad general del 2,3% y en aquellos con diabetes alcanzó el 7,3%. Un informe adicional de China, que incluye 1.590 casos hospitalizados encontró que la diabetes aumentó significativamente el riesgo de gravedad; en esta serie, el 34,6% de los casos graves tenían diabetes en comparación con el 14,3% en los casos no graves.

Las tasas generales de mortalidad son difíciles de evaluar debido a la falta de datos sobre casos no sintomáticos, ya que en la mayoría de los países no se ha implementado el cribado microbiológico universal para COVID-19, lo que lleva a una sobreestimación de la prevalencia de la letalidad. Los datos publicados en Italia indican que más del 70% de los pacientes que murieron debido a COVID-19 tenían diabetes, enfermedades cardiovasculares o cáncer como comorbilidades.

En resumen, según los datos acumulados actuales, las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de complicaciones médicas de infección por COVID-19, incluida la muerte. En consecuencia, se requiere una mayor vigilancia y pruebas de COVID-19 para personas con diabetes, así como una política de hospitalización proactiva.

> Importancia del control glucémico en aquellos con coexistencia de infección por COVID-19 y diabetes

Se ha demostrado que los niveles elevados de glucosa en sangre pueden aumentar directamente las concentraciones de glucosa en la secreción de las vías respiratorias. La exposición in vitro a la glucosa de las células epiteliales pulmonares aumenta significativamente la infección y la replicación del virus de la gripe.

Además, los niveles elevados de glucosa deterioran la respuesta inmune antiviral. Como consecuencia, los pacientes con diabetes suelen tener una carga viral más alta y una enfermedad mucho más grave cuando se infectan con virus respiratorios.

Estos hallazgos son consistentes con los informes de pacientes infectados con influenza aviar, en la cual la hiperglucemia se asoció con un mayor desenlace fatal. La hiperglucemia también puede afectar la función pulmonar y, por lo tanto, la disfunción respiratoria inducida por el virus de la influenza se exacerba en pacientes con diabetes.

Se anticipa que el control glucémico puede tener efectos beneficiosos en pacientes con diabetes coexistente y enfermedades respiratorias virales como COVID-19. Sin embargo, en el contexto clínico, el control metabólico óptimo ha sido difícil de lograr principalmente debido a las limitaciones prácticas encontradas durante el tratamiento de este grupo de pacientes. Los niveles de IL-6 y dímero D son más elevados en pacientes hiperglucémicos en comparación con los normoglucémicos.

Tanto los pacientes con hiperglucemia no conocida previamente como diabetes y los pacientes con diabetes conocida tenían un mayor riesgo de enfermedad grave que aquellos sin diabetes. Esto enfatiza la importancia de la detección temprana de la hiperglucemia en el entorno hospitalario y la necesidad de un tratamiento rápido y efectivo con insulina.

> Tratamiento para personas con diabetes infectadas por COVID-19

Las personas con diabetes que están infectadas con COVID-19 probablemente pueden experimentar un deterioro del control glucémico, como en cualquier otro episodio infeccioso.

Es posible que se requiera un aumento proactivo de la dosis de insulina basal y un bolo correccional para mantener la normoglucemia y prevenir el deterioro del control metabólico en aquellos bajo tratamiento con insulina.

La cetoacidosis diabética que coexiste con COVID-19 es particularmente peligrosa de tratar, debido al riesgo de acumulación de líquido pulmonar. Un informe de una cohorte china sugiere que la infección por COVID-19 puede causar cetosis per se en personas no diabéticas y puede aumentar el riesgo de cetoacidosis en personas con diabetes.

En general, se puede permitir que la enfermedad leve de COVID-19 en personas con diabetes tipo 2 con agentes orales mantenga su tratamiento habitual, pero debe indicarse inmediatamente la modificación del tratamiento, si se desarrolla un trastorno grave.

Aparecen síntomas relacionados con COVID-19, especialmente fiebre alta y deshidratación potencial. Los agentes orales, particularmente la metformina y los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (SGLT2) también deben suspenderse si se desarrolla una enfermedad grave. La insulina es el agente preferido para controlar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya que es la más eficaz para cualquier situación intercurrente, incluidas las infecciones.

> Papel de DPP-4 en COVID-19

La dipeptidil peptidasa 4 humana (DPP-4) también se ha identificado como un receptor funcional de la proteína S de MERS-Co-V. Sorprendentemente, se ha demostrado recientemente que el DPP-4/CD26 humano puede interactuar con el dominio S1 de la glicoproteína de espiga viral del SARS-CoV-2, permitiendo así una vía adicional por la que el virus ingresa a la célula además de la principal, que es la enzima convertidora de angiotensina (ACE) 2.

Por lo tanto, la pregunta es si los inhibidores de DPP-4 utilizados actualmente para el tratamiento de la diabetes tipo 2 juegan un papel no solo con respecto al control metabólico, sino que también contribuyen a modificar el ataque de COVID-19 en estos pacientes, ya sea induciendo protección o progresión de la infección.

Es tentador postular que la inhibición de DDP-4 con los fármacos antidiabéticos actuales como sitagliptina, vildagliptina o linagliptina puede perjudicar la interacción virus/DPP-4, protegiendo así a la célula de la entrada del virus. Sin embargo, la unión de SARS-CoV-2 y MERS-CoV se lleva a cabo en segmentos que no se encuentran cerca del sitio de unión de DPP-4 con los medicamentos actuales, lo que requiere más estudios para aclarar esta cuestión.

Se sabe que la inhibición de DDP-4 modula la inflamación y tiene efectos antifibróticos; dependiendo de la potencia de estas propiedades, los inhibidores de DPP-4 pueden eventualmente tener algunos efectos protectores en caso de infección grave por COVID-19.

La disminución potencial de la magnitud de la tormenta de citoquinas COVID-19 bajo la acción de los inhibidores DPP-4 parece atractiva, pero hasta ahora no hay datos disponibles para proporcionar una respuesta consistente.


COVID-19 y obesidad

> Mayor riesgo de morbilidad y mortalidad en pacientes con obesidad por COVID-19

Los últimos informes han encontrado un fuerte vínculo entre la obesidad y el ingreso a cuidados críticos, así como el uso de ventilación mecánica invasiva.

En un estudio de Shenzhen (China), la obesidad se asoció con un riesgo 142% mayor de desarrollar neumonía severa. El Intensive Care National Audit & Research Centre en Reino Unido observó que el 72,1% de los pacientes con COVID-19 confirmado tenían sobrepeso u obesidad y que entre los pacientes con índice de masa corporal (IMC)> 30 que habían recibido cuidados intensivos, el 60,9% de ellos fallecieron.

Entre 4.103 pacientes en la ciudad de Nueva York, el IMC> 40 kg/m2 fue el segundo predictor independiente más fuerte de hospitalización, después de la vejez. Varios informes de todo el mundo han identificado previamente la obesidad y la obesidad severa como factores de riesgo de hospitalización y ventilación mecánica en el virus de la gripe H1N1.

Estos datos plantean la cuestión de si existe un vínculo mecanicista entre la obesidad y COVID-19 y si la obesidad podría contribuir independientemente al riesgo de COVID-19 o al menos a formas más graves de la enfermedad.

> ¿Cómo puede la obesidad afectar la infección por COVID-19?

El alto impacto de la Influenza H1N1 y ahora COVID-19 en pacientes con obesidad y obesidad severa probablemente esté relacionado con los efectos nocivos de la obesidad en la función pulmonar. La obesidad se asocia con una disminución del volumen de reserva espiratorio, la capacidad funcional y la compliance del sistema respiratorio.

La obesidad severa causa el síndrome de apnea del sueño y en aquellos con mayor obesidad abdominal, la función pulmonar se ve afectada aún más por la disminución de la excursión diafragmática.

Además, la obesidad contribuye a aumentar el riesgo de diferentes comorbilidades, como diabetes, riesgo cardiovascular y trombosis, que pueden tener un gran impacto en los pacientes infectados con COVID-19, lo que confirma que la obesidad aumenta la gravedad de la infección por COVID-19.

Respecto a la respuesta inmune, existe una asociación clara entre la obesidad y la inflamación crónica que puede modificar las respuestas inmunes innatas y adaptativas, haciendo que el sistema inmune sea más vulnerable a las infecciones.

La obesidad está relacionada con la inflamación de bajo grado asociada con la hipoxia y disfunción de los adipocitos. Esto da como resultado una secreción abundante de citocinas proinflamatorias como el TNF-α, IL-1β e IL-6 y adipocinas que conducen al reclutamiento de células inmunes macrófagos, células T y células B, creando un ciclo de inflamación que se perpetúa. En este escenario, los macrófagos inflamatorios reemplazan a las células reguladoras M2. Además, hay alteraciones del fenotipo linfocitario con una disminución en las células T reguladoras y Th2 y un aumento en Th1 y Th17.

La infección viral puede amplificar la respuesta de citocinas de órganos ya establecida en el tejido adiposo. Paralelamente, uno de los mecanismos más importantes subyacentes a la gravedad de la enfermedad pulmonar en COVID-19 está representado por la llamada "tormenta de citoquinas", que puede conducir al síndrome de dificultad respiratoria aguda o incluso a la insuficiencia de múltiples órganos en el peor de los casos.

Por lo tanto, considerando que los sujetos con obesidad también tienen un entorno proinflamatorio preestablecido, se espera que COVID-19 pueda exacerbar aún más la inflamación exponiéndolos a niveles más altos de moléculas inflamatorias circulantes en comparación con sujetos humanos delgados. Esto parece una explicación mecanicista factible del mayor riesgo de complicaciones graves de COVID-19 en sujetos con obesidad.

Las personas obesas pueden exhibir una mayor diseminación viral, lo que sugiere un potencial para una mayor exposición viral, especialmente si varios miembros de la familia tienen sobrepeso. Esto puede agravarse en los hogares superpoblados, que son más comunes en las comunidades socioeconómicamente desfavorecidas en las que prevalece la obesidad.

Finalmente, los sujetos con obesidad también tienen problemas mecánicos relacionados con el peso excesivo que dificultan un diagnóstico precoz con ultrasonido pulmonar y otras técnicas de imagen, lo que lleva a un diagnóstico de COVID-19 en la etapa avanzada que está más asociada con la mortalidad más alta.

La falta de unidades médicas o de cuidados intensivos no diseñadas para acomodar óptimamente a los pacientes con obesidad severa, la dificultad de la intubación y la inserción de catéteres relacionados con el exceso de peso pueden conducir a una desaceleración en los pasos terapéuticos, empeorando el pronóstico en pacientes con obesidad y COVID-19.

> Recomendaciones para personas con obesidad con respecto a la infección por COVID-19

Existe la necesidad de una mayor vigilancia, prioridad en la detección y las pruebas, así como una política de terapia proactiva para pacientes con obesidad e infección por COVID-19. La evaluación del fenotipo metabólico es crucial.

Esto incluye el índice de masa corporal, circunferencias de cintura y cadera y niveles de glucosa. Es fundamental que los pacientes con un índice de masa corporal superior a 40 tomen todas las precauciones posibles para evitar la infección.

Perder peso, bajar la presión arterial y controlar el azúcar en la sangre siempre han sido importantes para prevenir consecuencias graves para la salud, pero el riesgo de infección grave por COVID-19 podría ser ahora otra razón importante para centrarse en estos problemas.


Nutrición y vitamina D y COVID-19

Con respecto a los sujetos desnutridos, la infección por COVID-19 está asociada a un alto riesgo de desarrollo de desnutrición, principalmente relacionado con el aumento de los requerimientos y la presencia de un estado inflamatorio agudo severo.

Estos pacientes muestran también un estado hiporéxico, lo que contribuye a un equilibrio nutricional agudo negativo.

Las necesidades nutricionales estimadas para estos pacientes son de 25 a 30 kcal/kg de peso y 1,5 g de proteínas/kg/día. Se recomienda una dieta rica en nutrientes en casos hospitalizados que incluyen suplementos ricos en proteínas, administrados en 2-3 ingestas por día y que contienen al menos 18 g de proteína por ingesta.

Si no se cumplen los requisitos nutricionales durante la estancia hospitalaria, puede ser necesaria una alimentación enteral complementaria o completa y, en caso de que la alimentación enteral no sea posible debido a una tolerancia gastrointestinal inadecuada, el paciente debe recibir nutrición parenteral. Se espera que el resultado de los pacientes con COVID-19 mejore con un soporte nutricional adecuado.

La deficiencia de vitamina D está muy extendida en el sur de Europa, donde los alimentos enriquecidos con vitamina D no se usan ampliamente. Se ha informado que la insuficiencia de vitamina D aumenta la predisposición a las infecciones sistémicas y perjudica la respuesta inmune o incluso mejora el desarrollo de enfermedades autoinmunes.

Además, se ha demostrado que la suplementación con vitamina D puede prevenir las infecciones respiratorias y déficit de vitamina D puede agravar el resultado de salud de los pacientes de la UCI, mientras que su corrección podría disminuir la morbilidad y la mortalidad en este entorno clínico.

Por lo tanto, los autores recomiendan encarecidamente mantener el tratamiento con vitamina D en aquellos ya diagnosticados con hipovitaminosis D y considerar suplementación con vitamina D de personas comórbidas de edad avanzada si aún no están bajo suplementación.

 

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