Drástica reducción respecto del año anterior (UK) | 17 JUL 20

Tasas de admisión y manejo de síndromes coronarios agudos durante la pandemia

En comparación con el promedio semanal en 2019, hubo una reducción sustancial
Autor/a: Marion M Mafham, MD, Enti Spata, MS, Raphael Goldacre, MS, et al Fuente: The Lancet DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31356-8 COVID-19 pandemic and admission rates for and management of acute coronary syndromes in England

Introducción

En todo el mundo, la pandemia de COVID-19 ha resultado en un exceso sustancial de mortalidad derivado directamente de la insuficiencia respiratoria. Ha requerido grandes reorganizaciones de las instalaciones de atención de emergencia para acomodar la carga de trabajo adicional anticipada con un aumento rápido en pacientes críticos con COVID-19.

Los cardiólogos han informado caídas sustanciales en el número de pacientes que presentan síndromes coronarios agudos y en el número de procedimientos coronarios de emergencia tanto en Europa como en los EE. UU.

La primera fatalidad para COVID-19 en el Reino Unido se informó el 5 de marzo de 2020. El 16 de marzo de 2020, el Primer Ministro del Reino Unido instó a la introducción de medidas de distanciamiento físico, 10 y el 23 de marzo de 2020, se anunció un cierre nacional. Las regulaciones de protección de la salud del Reino Unido entraron en vigencia el 26 de marzo de 2020, lo que restringió severamente el movimiento entre todos los ciudadanos del Reino Unido, aunque todavía permitían que las personas salieran de sus hogares por razones esenciales, incluida la búsqueda de atención médica.

Los análisis de Public Health England muestran una reducción de aproximadamente el 30% en las llamadas de ambulancia de emergencia por dolor en el pecho en Inglaterra y una reducción de más del 52% en la asistencia al departamento de emergencias por isquemia miocárdica en Inglaterra en marzo de 2020, con un aumento posterior.

Además, las encuestas de cardiólogos en el Reino Unido y en otros lugares han sugerido una reducción sustancial en la demanda de procedimientos coronarios. El 20 de marzo de 2020, la Sociedad Británica de Intervención Cardiovascular emitió una guía sobre medidas para abordar el posible efecto de COVID-19 en los servicios de cardiología.


Resumen
Antecedentes

Varios países afectados por la pandemia de COVID-19 han informado una caída sustancial en el número de pacientes que acuden al departamento de emergencias con síndromes coronarios agudos y un número reducido de procedimientos cardíacos.

Nuestro objetivo fue comprender la escala, la naturaleza y la duración de los cambios en los ingresos por diferentes tipos de síndrome coronario agudo en Inglaterra y evaluar si el tratamiento hospitalario de los pacientes se ha visto afectado como resultado de la pandemia de COVID-19.

Métodos

Analizamos datos sobre ingresos hospitalarios en Inglaterra para tipos de síndrome coronario agudo desde el 1 de enero de 2019 hasta el 24 de mayo de 2020, que se registraron en la base de datos de atención de pacientes admitidos del Servicio de usos secundarios.

Los ingresos se clasificaron como infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), no STEMI (NSTEMI), infarto de miocardio de tipo desconocido u otros síndromes coronarios agudos (incluida angina inestable).

Identificamos los procedimientos de revascularización realizados durante estos ingresos (es decir, angiografía coronaria sin intervención coronaria percutánea [PCI], PCI y cirugía de revascularización coronaria).

Calculamos el número de admisiones semanales y los procedimientos realizados; También se calcularon reducciones porcentuales en los ingresos semanales y entre los subgrupos, con un IC del 95%.

Resultados

Los ingresos hospitalarios por síndrome coronario agudo disminuyeron desde mediados de febrero de 2020, cayendo de una tasa inicial de 2019 de 3017 ingresos por semana a 1813 por semana a fines de marzo de 2020, una reducción del 40% (IC del 95%: 37-43) .

Esta disminución se revirtió en parte durante abril y mayo de 2020, de modo que en la última semana de mayo de 2020, hubo 2522 admisiones, lo que representa una reducción del 16% (IC 95% 13-20) desde el inicio.

Durante el período de disminución de ingresos, hubo reducciones en el número de ingresos para todos los tipos de síndrome coronario agudo, incluidos STEMI y NSTEMI, pero las reducciones relativas y absolutas fueron mayores para NSTEMI, con 1267 ingresos por semana en 2019 y 733 por semana a finales de marzo de 2020, una reducción porcentual del 42% (IC 95% 38-46).

Paralelamente, se registraron reducciones en el número de procedimientos de PCI para pacientes con STEMI (438 procedimientos de PCI por semana en 2019 frente a 346 a fines de marzo de 2020; reducción porcentual del 21%, IC del 95% 12–29) y NSTEMI ( 383 procedimientos PCI por semana en 2019 frente a 240 para fines de marzo de 2020; reducción porcentual 37%, 29–45).

La mediana de la estadía entre los pacientes con síndrome coronario agudo disminuyó de 4 días (IQR 2–9) en 2019 a 3 días (1–5) a fines de marzo de 2020.


Ingresos semanales a hospitales del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra con un síndrome coronario agudo, por tipo.
 


Admisiones semanales a hospitales del Servicio Nacional de Salud en Inglaterra con un síndrome coronario agudo que recibe PCI el día de la admisión.

Interpretación

En comparación con el promedio semanal en 2019, hubo una reducción sustancial en el número semanal de pacientes con síndrome coronario agudo que ingresaron en un hospital en Inglaterra a fines de marzo de 2020, que se había revertido en parte a fines de mayo de 2020.

Es probable que el número reducido de ingresos durante este período haya provocado aumentos en las muertes fuera del hospital y complicaciones a largo plazo del infarto de miocardio y las oportunidades perdidas de ofrecer tratamiento de prevención secundaria para pacientes con enfermedad coronaria.

La actualización de estos análisis continuará evaluando el alcance total del efecto de COVID-19 en el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo.

Investigación en contexto
Evidencia antes de este estudio

Los informes han mostrado reducciones en los ingresos por síndrome coronario agudo y en los procedimientos primarios de intervención coronaria percutánea (ICP) para infarto agudo de miocardio durante la pandemia de COVID-19 en varios países (por ejemplo, Austria, Italia, España y EE. UU.). Sin embargo, estos estudios han proporcionado información escasa sobre el curso temporal de los cambios en las tasas de admisión, el efecto sobre los diferentes tipos de síndrome coronario agudo, el tratamiento de pacientes ingresados ??con síndrome coronario agudo y la relevancia de las características de los pacientes para lo observado reducciones.

Valor agregado de este estudio

Nuestro estudio proporciona información cuantitativa sobre el curso temporal de los patrones de admisión y el tratamiento hospitalario para los síndromes coronarios agudos, incluso por separado para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y no STEMI (IMSEST), desde enero de 2019.

Reducción del % (IC 95% 16–30) en las admisiones por STEMI, y una reducción del 42% (38–46) en las admisiones por NSTEMI, desde 2019 hasta finales de marzo de 2020. Para fines de mayo de 2020, admisión las tasas de síndrome coronario agudo se habían recuperado en parte, pero permanecieron aproximadamente un 16% por debajo de los niveles basales.

La disminución de las admisiones comenzó antes del cierre del Reino Unido (que ocurrió el 23 de marzo de 2020) y fue cualitativamente similar en todo el país, con solo pequeñas variaciones en la magnitud de los cambios en los diferentes grupos demográficos.

Nuestro estudio también identificó cambios en el tratamiento de los pacientes que ingresaron con un infarto agudo de miocardio a lo largo de este período, con un aumento sostenido en la proporción de pacientes que recibieron ICP el día del ingreso y una reducción continua en la mediana de la duración de la estadía.

Implicaciones de toda la evidencia disponible

Los pacientes que no van al hospital con un síndrome coronario agudo, particularmente STEMI, no pueden beneficiarse de la terapia de reperfusión u otros tratamientos apropiados y tienen un mayor riesgo de complicaciones.

Las razones por las cuales los pacientes no asisten a los departamentos de emergencias con síndrome coronario agudo y otras afecciones urgentes deben abordarse de inmediato para evitar muertes y discapacidades innecesarias, particularmente durante las recurrencias posteriores de COVID-19 en el Reino Unido o en otros lugares.


Discusión

Informes anteriores de ingresos reducidos por síndrome coronario agudo y uso disminuido de procedimientos coronarios en varios países afectados por la pandemia de COVID-19 han indicado que las disminuciones en los ingresos y los procedimientos están muy extendidos.

Sin embargo, esos informes han proporcionado pocos detalles: en particular, solo un estudio informó el curso temporal de los cambios en el número de ingresos, y ha habido una escasez de información sobre el efecto relativo en diferentes tipos de síndrome coronario agudo, el manejo agudo de pacientes ingresados ??con síndrome coronario agudo y la relevancia de las características de los pacientes.

Por el contrario, en nuestro estudio, el acceso único a los datos de atención médica centrales del NHS rápidamente disponibles nos ha permitido producir análisis casi en tiempo real basados ??en todas las admisiones por síndrome coronario agudo en los 147 hospitales agudos en Inglaterra.

Además, podemos seguir las tendencias emergentes a lo largo del tiempo a medida que evoluciona la respuesta a COVID-19 (por ejemplo, aliviando las restricciones y cualquier brote recurrente de infección).
Nuestro estudio proporciona varias ideas clave sobre la reducción notable en los ingresos por síndrome coronario agudo.

Primero, a fines de marzo de 2020, el número semanal promedio de ingresos por síndrome coronario agudo disminuyó en un 40% en comparación con el número semanal promedio observado durante 2019. La disminución parece haber comenzado al menos 2 semanas antes de la primera muerte de COVID en el Reino Unido (el 5 de marzo de 2020), y aproximadamente un mes antes de que el Gobierno del Reino Unido implementara el bloqueo (el 23 de marzo de 2020).

Este hallazgo es consistente con un informe basado en datos del Kaiser Permanente del Norte de California de EE. UU., que indicó que la reducción en las admisiones por infarto agudo de miocardio precedió al pedido de refugio en el lugar de los EE. UU. en aproximadamente 2 semanas.

Nuestro estudio también muestra que, comenzando en abril de 2020, las admisiones por síndrome coronario agudo en Inglaterra comenzaron a volver a la normalidad y, a fines de mayo de 2020, estaban aproximadamente un 16% por debajo del nivel de referencia de 2019.

En comparación con esta línea de base, desde enero de 2020 hasta finales de mayo de 2020, hubo alrededor de 8000 ingresos menos por síndromes coronarios agudos de lo esperado, incluidos 5000 ingresos menos por infarto de miocardio, y este déficit continuará creciendo hasta que los números de admisión semanales vuelven a la normalidad.

A mediados de febrero de 2020, los medios de comunicación del Reino Unido informaron la propagación del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en China y en el norte de Italia. Los hospitales del NHS habían recibido instrucciones de prepararse para una gran afluencia de pacientes con COVID-19. Ya el 14 de febrero de 2020, se notó un lenguaje inductor de miedo en los medios de comunicación.

Tomado junto con datos de encuestas de Hong Kong, en el que los pacientes demoraron en buscar ayuda médica debido a las preocupaciones sobre la adquisición de COVID-19 parece probable que el miedo de contagio ha sido un factor importante subyacente a la reducción observada en los ingresos por síndrome coronario agudo en nuestro estudio.

La recuperación parcial de las tasas de admisión para fines de mayo de 2020 sugiere que la campaña publicitaria de la Fundación Británica del Corazón y la Sociedad Cardiovascular Británica a principios de abril de 2020, en la que se alentó a las personas con síntomas de ataque cardíaco a asistir al hospital, podría haber ayudado a mitigar tales temores.

La observación de que la disminución de las admisiones precedió al cierre del Reino Unido y, a pesar del bloqueo continuo, se había recuperado en parte a fines de mayo de 2020, sugiere que los cambios ambientales (por ejemplo, reducción de la contaminación del aire), disminución de la actividad física o es poco probable que el estrés disminuido debido al bloqueo sea uno de los principales contribuyentes a las tendencias notadas en los ingresos por síndrome coronario agudo en la pandemia actual.

Un segundo hallazgo novedoso de nuestro análisis es la clara distinción entre la reducción del 23% en los ingresos por STEMI en comparación con la reducción del 42% de los ingresos por NSTEMI.

Nuestros análisis en una población de estudio no seleccionada se basan en un número mucho mayor de ingresos que en cualquier estudio anterior, algunos de los cuales informaron una reducción menor para STEMI que para NSTEMI (en Italia), mientras que los estudios en Austria y el norte de California no detectaron un diferencia en las disminuciones para los diferentes tipos de infarto de miocardio.

Como el IAM/CEST se asocia generalmente con síntomas graves e incesantes, los pacientes con IAMI/CEST podrían ser menos reacios a buscar ayuda, independientemente de los temores que puedan tener acerca de ir a un hospital, mientras que aquellos con IAM/SEST podría tolerar síntomas menos graves y, por lo tanto, optar por quedarse en casa.

Tercero, pudimos documentar cómo cambió el tratamiento agudo de los pacientes ingresados durante el período pandémico. En preparación para la pandemia de COVID-19, los servicios de cardiología del Reino Unido se reorganizaron de manera que la cirugía electiva PCI y CABG no estuviera disponible de forma rutinaria durante el brote.

En cambio, se recomendó que, si no se podían seguir las vías actuales de NSTEMI debido a la capacidad reducida de la unidad de cuidados intensivos u otros problemas, se debería utilizar PCI en lugar de la cirugía y las estancias hospitalarias reducidas a 36-48 h.

De acuerdo con estas recomendaciones, nuestros resultados muestran que los pacientes ingresados con NSTEMI tenían más probabilidades de recibir PCI mientras estaban en el hospital (a menudo el día de la admisión) y de tener estancias hospitalarias más cortas. Sin embargo, dado que el número de pacientes ingresados ??con NSTEMI y STEMI se redujo, menos pacientes con síndrome coronario agudo recibieron PCI.

Finalmente, la gran cantidad de casos y la cobertura nacional de estos datos nos permitieron mostrar que el patrón de admisiones reducidas fue cualitativamente similar (aunque ligeramente diferente cuantitativamente) en varios grupos demográficos importantes. Por ejemplo, a pesar del mayor riesgo con COVID-19 entre los pacientes mayores y aquellos con comorbilidades, hubo reducciones similares en el número de individuos con síndrome coronario agudo admitidos a edades más tempranas y sin comorbilidades, en quienes los beneficios a largo plazo de las intervenciones cardiovasculares normalmente sería mayor.

Del mismo modo, a pesar de las diferentes tasas de ingreso de COVID-19 en todo el Reino Unido durante la fase temprana de la pandemia, se observó poca diferencia en la reducción de los ingresos por síndrome coronario agudo entre diferentes regiones. Esta consistencia sugiere que los impulsores de la caída observada en las admisiones probablemente sean comunes (en mayor o menor medida) a todos los grupos de pacientes.

En conjunto, la reducción sustancial de los ingresos por síndrome coronario agudo durante la pandemia de COVID-19 es una preocupación seria, porque los pacientes con síntomas indicativos de isquemia miocárdica aguda se benefician de una evaluación rápida en el hospital, y la ganancia es mayor entre aquellos con STEMI.

Entre estos pacientes, existe un riesgo sustancial de paro cardíaco extrahospitalario, y el hecho de que los pacientes con STEMI no sean ingresados ??en el hospital para que puedan recibir terapia de reperfusión temprana y otros tratamientos apropiados probablemente hayan resultado en muertes evitables y complicaciones, tales como arritmias fatales e insuficiencia cardíaca incapacitante.

Aunque no se observó un aumento general en la mortalidad hospitalaria entre los pacientes ingresados por síndrome coronario agudo, es probable que haya una comparación directa entre las tasas de mortalidad antes y después de mediados de marzo de 2020 que puede estar confundida por las diferencias en el riesgo subyacente de los pacientes ingresados ??y por la duración de la estancia hospitalaria.

Además, no es posible evaluar directamente las muertes y discapacidades que probablemente ocurrieron entre aquellos pacientes con síndrome coronario agudo que no fueron ingresados ??en el hospital debido a COVID-19 y, por lo tanto, no recibieron un tratamiento que se sabe que es efectivo.

¿Cuáles son las implicaciones de nuestros hallazgos para el Reino Unido y para otros países, incluidos los entornos donde la pandemia de COVID-19 apenas está comenzando, y cómo pueden ayudar a informar los preparativos para cualquier aumento posterior en las tasas de infección ahora que las restricciones de bloqueo se están relajando?

Nuestros hallazgos confirman el patrón general informado de otros países. Además, la similitud cualitativa de las disminuciones en las tasas de ingreso del síndrome coronario agudo, independientemente de la edad, el sexo, el número de comorbilidades y la región, sugiere que es probable que nuestros hallazgos sean generalizables a todos los pacientes que tienen un infarto agudo de miocardio, no solo en Reino Unido pero también en otras partes del mundo.

Si la reducción en los ingresos hospitalarios se debe en gran parte o en su totalidad al temor a la exposición al SARS-CoV-2, parece probable que se vea la misma reducción en los ingresos donde haya un aumento rápido en los casos de COVID-19 y se presenten mensajes de salud pública. no adecuadamente matizado.

Las actualizaciones mensuales de estos análisis continuarán monitoreando la recuperación en las admisiones de síndrome coronario agudo y proporcionarán una advertencia temprana de otra disminución en las tendencias de admisión durante cualquier recurrencia posterior de COVID-19 en el Reino Unido.

En términos más generales, sería valioso establecer análisis continuos similares para otras enfermedades graves en el Reino Unido y en otros lugares donde estén disponibles datos de registros de salud electrónicos centralizados (por ejemplo, China o Suecia, o en organizaciones de mantenimiento de la salud de EE. UU.), para monitorear tales tendencias para asegurarse de que reviertan y no se repitan durante esta pandemia o, de hecho, ninguna posterior.

 

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