Recomendaciones prácticas | 26 JUL 20

Consideraciones cardiovasculares durante la pandemia COVID-19

El impacto CV de COVID-19, sus posibles consecuencias en pacientes con ECV establecida
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Autor/a: E. Driggin, M. Madhavan, B. Bikdeli y colaboradores  J Am Coll Cardiol. 2020 May, 75 (18) 2352-2371
Introducción

Según los patrones de enfermedad observados actualmente, los cardiólogos participarán activamente en la atención de pacientes con COVID-19. La infección puede tener un impacto directo en las enfermedades cardiovasculares (ECV).

La enfermedad cardiovascular preexistente puede predisponer a la infección por COVID-19. Las personas con ECV que están infectadas por el virus tienen un riesgo elevado de resultados adversos; y la infección, en sí misma, se asocia con complicaciones cardiovasculares.

La terapéutica para COVID-19 tiene el potencial de efectos adversos cardiovasculares y ??los médicos que brindan atención cardiovascular (CV) tienen el riesgo de desarrollar la enfermedad o convertirse en vectores de la infección.

El objetivo de esta revisión es caracterizar el impacto CV de COVID-19, sus posibles consecuencias en pacientes con ECV establecida, así como consideraciones para pacientes individuales (con y sin COVID-19), trabajadores de la salud y sistemas de salud. Comprender y abordar estos problemas será crucial para optimizar los resultados durante el período crítico actual y más allá.

Consideraciones metodológicas

Los autores revisaron la literatura publicada (incluidas múltiples estrategias de búsqueda en MEDLINE con la interfaz PubMed) y evaluaron críticamente los primeros informes sobre medRxiv, un servidor de preimpresión.

Dado que el epicentro inicial de este brote fue de China, la mayoría de los datos sobre pacientes con COVID-19 provienen de esta región. Aunque se hizo un intento sistemático de incluir informes y puntos de vista de otros países muy afectados, los datos relacionados con los factores de riesgo o la presentación de CV fueron limitados.

Este sesgo de selección en las pruebas, la atención y la presentación de informes puede conducir a diferencias en las estimaciones de prevalencia de factores de riesgo preexistentes y la presentación del paciente en los informes de varios países. Además, la mayoría de los análisis existentes, incluidos los relacionados con las complicaciones CV de COVID-19, se basan en series retrospectivas y a menudo de un solo centro.

No se encontraron estudios de cohortes prospectivos publicados o completados ni ensayos controlados aleatorios en esta búsqueda bibliográfica. Existe una necesidad urgente de investigación de alta calidad en esta área, pero en este punto es útil revisar los datos disponibles.

Fisiopatología, epidemiología y características clínicas de COVID-19

El SARS-CoV2 es un virus envuelto con genoma de ARN de sentido positivo, no segmentado, monocatenario. Los estudios han demostrado que el SARS-CoV2 y otros coronavirus pueden usar la proteína de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) para la entrada celular. ACE2 es una proteína de membrana que está altamente expresada en las células alveolares pulmonares, proporcionando el sitio de entrada principal para el virus en los huéspedes humanos. ACE2 también cumple una función en la protección pulmonar y, por lo tanto, la unión viral a este receptor desregula una vía de protección pulmonar, lo que contribuye a la patogenicidad viral.

Desde la identificación inicial, la enfermedad se ha extendido a más de 100 países en todo el mundo, con una tasa bruta de letalidad del 3,8%. La infectividad de COVID-19 es mayor que la de la influenza, con un valor R0 estimado (el número de reproducción básico, que representa la infectividad viral) de 2,28.

En particular, la tasa de mortalidad asociada con COVID-19 también es considerablemente más alta en comparación con la estimación más reciente de la OMS de la tasa de mortalidad por influenza estacional y puede alcanzar tasas mucho más altas en pacientes de edad avanzada, aquellos con comorbilidades y sin un apoyo eficiente de cuidados intensivos.

La determinación incierta e inconsistente de la enfermedad ha dado como resultado una variabilidad en las tasas de mortalidad de casos informados por varias razones, que incluyen:

1) La enfermedad puede ser asintomática o levemente sintomática en una gran proporción de pacientes.

2) Capacidad de testeo inadecuada en la mayoría de las geografías, lo que lleva a un diagnóstico insuficiente frecuente, especialmente en pacientes con enfermedades menos graves.

3) Las complicaciones y la muerte a menudo se producen mucho más tarde que el contagio (generalmente entre 2 y 3 semanas después de la infección).

En particular, la infección asintomática en una porción considerable de individuos (hasta un 20%), puede contribuir significativamente a una mayor propagación de la infección.

La presentación clínica de COVID-19 es bastante variable. Un gran estudio informó enfermedad leve en 81,4% de los casos, severa en 13,9% y crítico en 4,7%. Las características clínicas de COVID-19 leve parecen incluir síntomas comunes a otras infecciones virales (fiebre, tos, disnea, mialgias, fatiga y diarrea), así como anormalidades de laboratorio como linfopenia.

En casos severos, COVID-19 puede presentarse como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), con o sin shock distributivo y cardiogénico, donde las poblaciones de ancianos con comorbilidades preexistentes son las más vulnerables. Los pacientes con las presentaciones clínicas más graves probablemente estén en riesgo de coinfecciones, y se han observado peores resultados en tales casos.

Los niños representan la minoría de los casos confirmados y parecen ser menos susceptibles a enfermedades graves, posiblemente debido a una inmunidad innata más fuerte, menos comorbilidades, diferencias en la maduración de los receptores virales y / o exposición previa a otras especies de coronavirus. Sin embargo, la enfermedad de moderada a grave también se ha descrito en niños.

Prevalencia de ECV en pacientes con COVID-19

La falta de testeos generalizados, vigilancia nacional y recopilación de datos estandarizados, así como el posible sesgo de muestreo en pacientes enfermos y hospitalizados con más comorbilidades, como ECV, ha complicado los esfuerzos para estimar con precisión la prevalencia de ECV en pacientes con COVID-19.

Varios estudios en la literatura disponible sugieren una asociación entre ECV preexistente y COVID-19 grave. Un metaanálisis de seis estudios que incluyeron 1.527 pacientes examinó la prevalencia de ECV e informó que la prevalencia de hipertensión, enfermedades cardíacas y cerebrovasculares y diabetes fue del 17,1%, 16,4% y 9,7%, respectivamente.

Los pacientes que requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) tenían más probabilidades de tener estas comorbilidades en comparación con los pacientes no UCI.

Se notaron mayores tasas de letalidad en el análisis de 44.672 casos confirmados de COVID-19 de Wuhan, China, en pacientes con ECV (10,5%), diabetes (7,3%), hipertensión (6%), todos notablemente más altos que la tasa total de letalidad de 2,3%.

Aunque los informes fuera de China son limitados, los datos de Italia sugieren tasas de mortalidad similares y un riesgo elevado de muerte en pacientes con comorbilidades.

Resultados de COVID-19 y ECV: Posibles mecanismos del aumento del riesgo

Se reconoce cada vez más que los mecanismos que conducen a las enfermedades cardiovasculares se superponen a las vías que regulan la función inmunológica. Por ejemplo, la edad es el factor de riesgo más fuerte para ECV y el efecto del envejecimiento sobre la función inmune puede ser igualmente importante para la susceptibilidad y severidad de COVID-19.

Como ejemplo de esto, el efecto de la edad sobre el sistema inmune se ejemplifica con títulos bajos de protección entre el 50% de los adultos mayores de 65 años que reciben la vacuna contra la influenza.

Otros factores de riesgo de ECV tradicionales, como la diabetes y la hiperlipidemia, afectan la función inmune y, por el contrario, el estado inmunológico desregulado se corresponde con un riesgo elevado de ECV.

Por lo tanto, la ECV prevalente puede ser un marcador de envejecimiento / desregulación inmunológica acelerada y estar relacionada indirectamente con el pronóstico de COVID-19. Se ha postulado que una mayor expresión del ACE2 en los pacientes con hipertensión y enfermedades cardiovasculares aumenta la susceptibilidad al SARS-CoV2, aunque los datos son contradictorios y sin una sugerencia clara de tratamiento.

Trasplante cardíaco

Es importante considerar COVID-19 en el contexto de un grupo especialmente vulnerable de pacientes, como individuos en espera de / tras un trasplante de corazón.

Dos pacientes de trasplante de corazón en China, uno con enfermedad leve y otro con enfermedad grave, presentaron síntomas típicos de la enfermedad COVID-19. Ambos se manejaron manteniendo regímenes inmunosupresores basales y tratándose agresivamente con dosis altas de esteroides, inmunoglobulina intravenosa y antibióticos, y ambos sobrevivieron sin evidencia de rechazo.

En anteriores brotes virales se ha observado una infección particularmente grave en los receptores de trasplantes de órganos sólidos inmunodeprimidos.

Los equipos de asignación de órganos deben considerar las estrategias óptimas de detección para prevenir infecciones graves en los receptores, incluido si todos los corazones de los donantes tienen que ser examinados, dada la existencia de COVID-19 asintomático, en lugar de limitar la detección a pacientes con antecedentes de síntomas o exposición a COVID -19. Se deben tomar las máximas precauciones en el control de las infecciones cuando se interactúa con estos vulnerables pacientes inmunodeprimidos.

Secuelas cardiovasculares asociadas con COVID-19

Varios informes sugieren que la infección por el SARS-CoV2 da lugar a complicaciones CV o a la exacerbación de las ECV preexistentes.

> Lesión miocárdica, miocarditis y síndromes coronarios agudos

La lesión miocárdica, definida por un aumento del nivel de troponina, puede ocurrir debido a una isquemia miocárdica o a procesos miocárdicos no isquémicos, incluida la miocarditis. Con la infección respiratoria grave y la hipoxia, especialmente en el contexto de infección grave y SDRA debido a COVID-19, es probable que varios pacientes desarrollen dicha lesión.

Se han descrito niveles elevados de troponina sérica en muchos pacientes infectados con COVID-19, con diferencias significativas entre los pacientes que murieron y los que sobrevivieron hasta el alta. En un metanálisis, la diferencia promedio de los niveles de troponina I cardíaca fue significativamente mayor en aquellos con enfermedad grave relacionada con COVID-19 en comparación con aquellos con enfermedad no grave.

Los informes también han sugerido que la lesión cardíaca aguda, que incluye también anormalidades electrocardiográficas y ecocardiográficas, es altamente prevalente en pacientes con COVID-19 y se asocia con una enfermedad más grave y un peor pronóstico.

Los estudios de cohortes de pacientes hospitalizados en China estiman que dicha lesión ocurre en 7-17% de los pacientes hospitalizados con la enfermedad y es significativamente más común en pacientes ingresados n la UCI (22,2% vs. 2%) y entre aquellos que fallecieron (59% frente a 1%).

Estudios previos en otras especies de coronavirus han demostrado evidencia de miocarditis aguda y se ha informado inflamación y daño miocárdico con la infección por COVID-19. El compromiso pericárdico aún no se ha informado, se necesitan más estudios.

El análisis realizado por Kwong y cols. demostró que los pacientes con infecciones respiratorias agudas tienen un riesgo elevado de desarrollar infarto de miocardio agudo después de la influenza (índice de incidencia 6.1) y después de enfermedades virales no relacionadas con la influenza. incluidas otras especies de coronavirus (2.8).

El desarrollo de vías de atención y protocolos para pacientes con COVID-19 con STEMI sugiere que tanto dentro como fuera de China, este escenario clínico es muy probable. Además, es importante tener en cuenta la posible sintomatología superpuesta entre SCA y COVID-19.

A medida que el virus continúe infectando a pacientes con factores de riesgo CV significativos o CVD establecida, es probable que se desarrollen casos de SCA en el contexto de COVID-19.

> Arritmia cardíaca y paro cardíaco

Las arritmias cardíacas son otra manifestación CV común descrita en pacientes con infección por COVID-19. Aunque inespecíficas, las palpitaciones cardíacas fueron parte de la sintomatología de presentación en el 7,3% de los pacientes en una cohorte de 137 pacientes ingresados por COVID-19.

En los pacientes hospitalizados con COVID-19, se observó arritmia cardíaca en el 16,7% en una cohorte china y fue más común en pacientes de la UCI en comparación con los pacientes que no son de la UCI (44,4% frente a 6,9%).

La alta prevalencia de arritmia podría atribuirse, en parte, al desorden metabólico, la hipoxia, el estrés neurohormonal o inflamatorio en el contexto de una infección viral en pacientes con o sin ECV previa.

> Miocardiopatía e insuficiencia cardíaca

Zhou y cols. informaron que se observó insuficiencia cardíaca en el 23% de los pacientes con presentaciones de COVID-19. En particular, la insuficiencia cardíaca se observó con mayor frecuencia que la lesión renal aguda en esta cohorte y fue más común en pacientes que no sobrevivieron a la hospitalización en comparación con los que sí sobrevivieron (51,9% frente a 11,7%).

Aún no está claro si se debe más a la exacerbación de la disfunción ventricular izquierda preexistente o a una nueva miocardiopatía. También se debe considerar la insuficiencia cardíaca derecha y la hipertensión pulmonar asociada, en particular en el contexto de enfermedad pulmonar parenquimatosa severa y SDRA.

> Shock cardiogénico y mixto

La presentación clínica predominante de COVID-19 es la enfermedad respiratoria aguda, que puede conducir a SDRA que se manifiesta como opacidades de vidrio esmerilado en la imagen torácica e hipoxemia. Sin embargo, características similares pueden verse en el caso de edema pulmonar cardiogénico de novo o coexistente.

Como tal, es importante considerar las causas cardíacas mixtas cardiogénicas o pulmonares primarias de manifestaciones respiratorias en COVID-19. Los criterios de Berlín utilizan el momento del inicio de los síntomas, imágenes con opacidades pulmonares bilaterales y falta de sobrecarga de volumen para identificar a los pacientes con SDRA.

En muchos casos, el péptido natriurético cerebral (BNP) en suero y la ecocardiografía pueden ayudar a aclarar el diagnóstico. Si estas pruebas no son claras y sigue habiendo preocupación por la presentación mixta, se debe considerar el cateterismo de la arteria pulmonar en casos seleccionados para evaluar las presiones de llenado, el gasto cardíaco y para guiar la toma de decisiones clínicas, dados los diferentes enfoques de tratamiento para el SDRA y el shock cardiogénico.

Finalmente, es crucial determinar si un componente cardiogénico concomitante está presente o no cuando se considera el soporte mecánico respiratorio y circulatorio con oxigenación membranosa extracorpórea (ECMO) u otras técnicas, ya que esto puede dar lugar a cambios en la selección del dispositivo (por ejemplo, ECMO veno-venosa versus veno-arterial).

En las infecciones más graves con SDRA y neumonías necrotizantes, el pronóstico del paciente puede ser malo incluso con el apoyo de ECMO. En una serie de casos de 52 pacientes críticos con COVID-19, el 83.3% de los pacientes que fueron tratados con ECMO no sobrevivieron, lo que justifica estudios adicionales sobre la utilidad del ECMO en COVID-19 avanzado.

> Enfermedad tromboembólica venosa

Los pacientes infectados con COVID-19 tienen mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). Hay informes de parámetros de coagulación anormales en pacientes hospitalizados con enfermedad grave por COVID-19.

En un estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico de China, los niveles elevados de dímero D (> 1g / L) se asociaron fuertemente con la muerte hospitalaria.

En otro estudio que comparó sobrevivientes de COVID-19 con no sobrevivientes, los no sobrevivientes tuvieron niveles significativamente más altos de dímero D y productos de degradación de fibrina (FDP) y el 71.4% de los no sobrevivientes cumplieron con los criterios clínicos para la coagulación intravascular diseminada (CID).

Además de la DIC, los pacientes críticos con inmovilización prolongada tienen un riesgo inherentemente alto de ETEV. Se desconoce el régimen tromboprofiláctico óptimo para pacientes hospitalizados con COVID-19. Es probable que las heparinas de bajo peso molecular o la heparina no fraccionada con o sin profilaxis mecánica sean de elección en estos pacientes.

Terapia farmacológica y COVID-19: interacciones e implicancias cardiovasculares

Aunque actualmente no existen terapias efectivas específicas para COVID-19, varios agentes farmacológicos están bajo investigación activa.

> Terapia antiviral

La ribavirina y el lopinavir / ritonavir están bajo investigación en ensayos clínicos para COVID-19 y se han utilizado durante años como componentes del tratamiento para la hepatitis C y el VIH, respectivamente.

Si bien la ribavirina no tiene una toxicidad CV directa caracterizada, lopinavir / ritonavir pueden provocar una prolongación del intervalo QT y PR, especialmente en pacientes que tienen una anormalidad basal (QT largo) o aquellos que están en riesgo de anormalidades en la conducción, incluidos aquellos que toman otros medicamentos que prolongan el QT.

Tanto la ribavirina como el lopinavir / ritonavir tienen el potencial de afectar la dosificación de anticoagulantes.

El lopinavir / ritonavir también puede influir en la actividad de los inhibidores de P2Y12 a través de la inhibición del CYP3A4, lo que da como resultado una disminución de las concentraciones séricas de los metabolitos activos de clopidogrel y prasugrel y un aumento de las concentraciones séricas de ticagrelor (en ese caso se desaconseja el uso de ticagrelor debido al exceso de riesgo de hemorragia).

Por el contrario, el clopidogrel puede no siempre proporcionar suficiente inhibición plaquetaria en el contexto de la administración concomitante de lopinavir / ritonavir. Si se necesita la inhibición de P2Y12 durante el tratamiento con lopinavir / ritonavir, se puede usar prasugrel; sin embargo, si está contraindicado (antecedentes de accidente cerebrovascular o AIT, bajo IMC o hemorragia patológica activa), se pueden considerar agentes antiplaquetarios alternativos.

La lovastatina y la simvastatina, están contraindicadas para la administración conjunta con lopinavir / ritonavir debido al riesgo de rabdomiólisis. Otras estatinas, como atorvastatina y rosuvastatina, deben administrarse a la dosis más baja posible mientras toma lopinavir / ritonavir.

Remdesivir se está estudiando en pacientes con COVID-19. Si bien aún no se han reportado toxicidades CV extensas e interacciones con medicamentos, la evaluación previa de este medicamento durante el brote de Ébola notó el desarrollo de hipotensión y posterior paro cardíaco después de la dosis de carga en un paciente (entre 175 en total).

> Otros tratamientos

La cloroquina, bloquea la infección del virus al aumentar el pH endosómico requerido para la fusión virus / célula, y se ha demostrado in vitro que tiene actividad inhibitoria en el SARS-CoV2.

La cloroquina y la hidroxicloroquina estrechamente relacionada tienen el potencial de toxicidad miocárdica de intermedia a tardía.

Los factores de riesgo incluyen exposición > 3 meses, dosis más alta basada en el peso, enfermedad cardíaca preexistente e insuficiencia renal. La toxicidad cardíaca por cloroquina se presenta como miocardiopatía restrictiva o dilatada o anomalías en la conducción.

Además, debido a la inhibición de CYP2D6, los betabloqueantes metabolizados a través de ésta (como metoprolol, carvedilol, propranolol o labetalol) pueden tener una mayor concentración de fármaco que requiere un control cuidadoso de la frecuencia cardíaca y los cambios en la presión arterial. Por último, ambos agentes están asociados con un riesgo condicional de torsade des pointes en pacientes con anomalías electrolíticas o con el uso concomitante de agentes prolongadores de QT.

La metilprednisolona es otro medicamento bajo investigación que actualmente se usa para tratar casos severos de COVID-19 que son complicados por el SDRA. Se sabe que este esteroide causa retención de líquidos, alteración electrolítica e hipertensión como efectos CV directos, y también puede interactuar con la warfarina a través de un mecanismo no descrito.

> ACE2 y posibles implicaciones terapéuticas

Dado que el receptor ACE2 es el mecanismo de entrada para el SARS-CoV2, algunos datos sugieren que los inhibidores de la ECA (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA) pueden aumentar la regulación de la ACE2, aumentando así la susceptibilidad al virus.

Otros estudios muestran que IECA / ARA puede potenciar la función protectora pulmonar de ACE2, que es un inhibidor de la angiotensina II. En general, no hay datos suficientes para sugerir ninguna conexión mecanicista entre la terapia con estos agentes y el contagio de COVID-19 o con la gravedad de la enfermedad una vez adquirida.

Consideraciones para los trabajadores de la salud

> Equipo de protección para trabajadores de salud CV

Los primeros informes del brote han sugerido que la transmisión ocurre más comúnmente a través de gotitas respiratorias que se producen cuando una persona infectada tose o estornuda. Estas gotas pueden aterrizar en las membranas mucosas expuestas o ingresar a los pulmones de las personas cercanas y el virus puede permanecer activo en las superficies durante varios días.

Si bien los CDC habían recomendado previamente precauciones en el aire para el cuidado de pacientes con COVID-19, esta recomendación se modificó recientemente de tal manera que solo los pacientes sometidos a procedimientos de generación de aerosoles requieren aislamiento en el aire.

Las recomendaciones hechas por la OMS y los CDC para el equipo de protección personal (EPP) están de acuerdo en que las precauciones de contacto estándar con mascarilla, protección para los ojos, bata y guantes son necesarias. Además, cuando se realizan procedimientos que generan aerosoles se puede requerir PPE adicional, incluidos respiradores purificadores de aire controlados o eléctricos (CAPR / PAPR).

En el caso de un paro cardíaco, los esfuerzos de reanimación cardiopulmonar podrían resultar en una amplia diseminación de partículas de virus a los médicos, trabajadores de la salud y otros pacientes. Una medida que puede ayudar a proteger a los trabajadores de la salud en el contexto de un paro cardíaco es el uso de dispositivos de compresión mecánica externos para minimizar el contacto directo con pacientes infectados.

Otra consideración importante para el laboratorio de cateterismo es la limpieza apropiada posterior a la intervención de todos los equipos potencialmente contaminados con SARS-CoV2. Otra consideración es el hecho de que los laboratorios de cateterismo y los quirófanos generalmente están configurados con ventilación de presión positiva, y ha habido informes de centros en China que convierten dichas instalaciones a aislamiento de presión negativa en el entorno de COVID-19.

Los trabajadores de la salud tienen un riesgo elevado de contraer este virus, como lo demostraron Wu y cols., señalando que 1.716 de las 44.672 (3,8%) de las personas infectadas eran trabajadores de la salud.

Este hecho enfatiza la necesidad de autoprotección con EPP antes de atender a pacientes con COVID-19 o potencialmente expuestos, y proporciona una justificación adicional para retrasar los procedimientos electivos. Finalmente, la transmisión entre profesionales también es una preocupación importante, especialmente en el contexto de una logística de emergencia subóptima, o cuando los EPP son escasos.

> Clasificación de pacientes CV y consultas

Un mecanismo importante para ayudar a prevenir la transmisión es el uso de telemedicina. Esta tecnología, ya utilizada por numerosos sistemas grandes de atención médica en todo el mundo, es ideal en crisis de salud pública, ya que permite que los pacientes sean evaluados minimizando la exposición de pacientes y trabajadores de la salud a posibles infecciones.

Otros principios esenciales son minimizar las interacciones entre médico y paciente en persona no esenciales / no urgentes tanto como sea posible (es decir, distanciamiento social) y limitar el cateterismo cardíaco electivo, la sala de operaciones y los procedimientos ecocardiográficos. Si tales procedimientos son necesarios, el número de personal requerido debe mantenerse al mínimo.

Consideraciones para los sistemas de salud y el manejo de pacientes cardiovasculares no infectados

Recientemente, debido a posibles problemas de salud para los investigadores y trabajadores de la salud cardiovascular, varias conferencias médicas en todo el mundo están siendo canceladas o pospuestas. Además, dadas las claras implicancias de esta pandemia en la atención CV, numerosas sociedades ya han intervenido con declaraciones de orientación.

Las declaraciones del ESC Council on Hypertension y la Sociedad Europea de Hipertensión reconocen las preguntas sobre la terapia con IECA y ARA en el contexto de pacientes con COVID-19. Estas sociedades, así como algunas otras, están de acuerdo en que sería vital contar con más datos para informar las decisiones sobre el ajuste de los regímenes de estos agentes en el contexto de este brote.

> Prepararse para las oleadas hospitalarias y priorizar la atención de los enfermos críticos

Se debe anticipar un aumento significativo en pacientes con COVID-19. Al mismo tiempo, se deben mantener las disposiciones para los servicios generales de salud para enfermedades crónicas agudas y graves.

Específicamente, con respecto a la atención CV, a medida que aumenta la pandemia, los hospitales pueden priorizar el tratamiento de pacientes graves y de alto riesgo y promulgar políticas para evitar que personas que no requieran atención médica visiten al médico (y colapsen el sistema de salud).

Hay informes de centros individuales que desarrollan vías alternativas en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) en el contexto de la crisis COVID-19, como la utilización de terapia fibrinolítica si se anticipan retrasos en la ICP primaria cuando la dotación de personal para el laboratorio de cateterismo es inadecuada.

Además, es probable que sea necesario reutilizar las UCO como UCI para el cuidado de pacientes con COVID-19, lo que puede limitar la calidad de la atención especializada para pacientes CV. Dada la necesidad de camas en la UCI después de la cirugía cardíaca, el manejo médico o los enfoques de intervención percutánea quizás deban ser considerados para escenarios urgentes que no pueden esperar, para minimizar la utilización de las camas de la UCI.

> Necesidad de educación

La información sobre la evidencia más actualizada sobre el manejo y el tratamiento de pacientes con COVID-19 debe difundirse ampliamente y estar disponible gratuitamente, y debe proporcionarse en formatos ilustrativos (por ejemplo, infografías) que mejoren el conocimiento y la comprensión del público. El flujo libre de comunicación entre los trabajadores de la salud y los hospitales es fundamental para combatir eficazmente la pandemia.

La atención de pacientes con COVID-19 requerirá la experiencia de muchos servicios, incluyendo neumología / cuidados críticos, infectología, cardiología, cirugía, farmacia y administración hospitalaria, entre otros. El control óptimo de la infección y las estrategias de tratamiento para COVID-19 deben compartirse con toda la comunidad médica.

En consecuencia, se debe hacer todo lo posible para proporcionar información clara y sin ambigüedades a los pacientes y a quienes toman las decisiones, contrarrestando los mitos y las noticias falsas que pueden generar pánico o falso optimismo. La difusión de información precisa debe ocurrir en tiempo real.

> Retos éticos

COVID-19 ha traído dilemas éticos novedosos y dramáticos, desde cuestiones de política (por ejemplo, centrarse en la contención y la mitigación frente a la inmunidad de rebaño), así como dilemas clínicos (por ejemplo, considerar a todos los pacientes por igual o según la edad, comorbilidades y pronóstico, similar a otras circunstancias catastróficas).

La estrecha interacción entre los representantes de los pacientes, los funcionarios gubernamentales, las asociaciones de médicos, los administradores de los hospitales y otros líderes sociales serán esenciales para superar estos desafíos éticos.

Conclusiones y direcciones futuras

La pandemia de COVID-19 ha afectado a cientos de miles de pacientes y representa una gran amenaza para la salud a escala internacional. La comunidad cardiológica desempeñará un papel clave en el manejo y tratamiento de los pacientes afectados por esta enfermedad y, además, proporcionará atención continua a los pacientes no infectados con ECV subyacente.

Los esfuerzos para evaluar nuevas terapias serán cruciales para el tratamiento de este virus y, a medida que este proceso se desarrolle, se apreciará aún más la intrincada interacción entre COVID-19, ECV y las diversas partes interesadas involucradas, incluidos pacientes y trabajadores de la salud. Los ensayos clínicos aleatorios prospectivos y los estudios de cohortes están en curso y serán importantes para ayudar a tratar a los pacientes afectados por este virus.

Existen varias teorías sobre el riesgo elevado de eventos adversos para pacientes con ECV que desarrollan COVID-19. En particular, una mejor comprensión de la relación entre la proteína ACE2, el uso de agentes antihipertensivos y el pronóstico de COVID-19 tendrá implicancias importantes para los pacientes con COVID-19 y ECV.

Un ensayo aleatorio en curso que evalúa ACE2 recombinante en el contexto de COVID-19 puede ayudar a proporcionar información mecanicista en pacientes infectados con este virus. Fuera del alcance de los ensayos individuales, se requieren esfuerzos concertados de todos los trabajadores y proveedores de atención médica y un liderazgo incisivo para ayudar a mitigar el riesgo de salud para la población en general, así como para los trabajadores de atención médica CV.

El uso eficiente de los recursos, incluido el aprovechamiento de las capacidades de telemedicina, y la adherencia óptima a las medidas preventivas a nivel de la población y de los profesionales permitirán la transición desde este período crítico hasta que se contenga el brote de la enfermedad.

 

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