Una guía práctica | 26 JUL 20

Candidiasis vulvovaginal recurrente

Enfoque para una evaluación segura y efectiva de la mujer que se presenta en atención primaria
Autor/a: A. Lines, I. Vardi-Flynn y C. Searle Fuente: BMJ 2020;369:m1995 Recurrent vulvovaginal candidiasis

   Lo que necesita saber

  • Si se presentan síntomas de candidiasis vulvovaginal recurrente, ofrezca un examen completo y pruebas de laboratorio, ya que otros diagnósticos como vaginosis bacteriana, infecciones de transmisión sexual y dermatitis son comunes.
     
  • Considere realizar pruebas para especies no albicans, que pueden tratarse de manera más efectiva con nistatina.
     
  • Los factores predisponentes y desencadenantes comunes incluyen el uso reciente de antibióticos, niveles altos de estrógenos, diabetes, duchas vaginales y actividad sexual.

Una mujer de 22 años le consulta por candidiasis recurrente. Ella se ha automedicado con tratamientos de venta libre ocho veces en los últimos seis meses. Está frustrada y quiere saber por qué sigue volviendo.

La candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR) es un problema común, con una prevalencia estimada del 9% en mujeres de 25 a 34 años.

En este artículo, se ofrece un enfoque para una evaluación segura y efectiva de una mujer que se presenta en atención primaria con síntomas de CVVR. Se destacan los puntos clave de la guía de la BASHH (British Association of Sexual Health and HIV) combinada con consejos de los autores en base a su experiencia clínica como médicos generales.


Evaluación inicial

¿Cuáles son los síntomas de la candidiasis vulvovaginal recurrente?

Los síntomas típicos de CVVR son picazón vulvar y flujo vaginal. Otros síntomas comunes incluyen dolor, dispareunia y un patrón cíclico de síntomas. Aunque es típica una secreción tipo cuajada, la secreción puede ser delgada o estar ausente por completo. Un flujo verde o amarillo o con olor desagradable puede indicar otras causas de infección.

¿Qué más debe cubrir en la historia?

Pregunte si el paciente tiene antecedentes de enfermedades cutáneas, como psoriasis o eccema. ¿Tiene diabetes mal controlada o síntomas de diabetes no diagnosticada? ¿Tiene alguna condición médica o toma algún medicamento que pueda causar inmunosupresión? Los pacientes a menudo desean explorar cualquier causa subyacente o factores contribuyentes, para ayudar a evitar nuevas recurrencias (ver cuadro a continuación).

 Cuadro: Causas y desencadenantes de la candidiasis vulvovaginal recurrente (CVVR)

 • Antibióticos: la candidiasis vulvovaginal ocurre en alrededor del 30% de las mujeres que toman un tratamiento con antibióticos sistémicos o intravaginales.

Niveles de estrógeno: la exposición a estrógenos es un factor reconocido, por lo tanto, la candidiasis vulvovaginal recurrente es más común en edad reproductiva y durante el embarazo

 • Terapia de reemplazo hormonal (TRH): las mujeres menopáusicas y posmenopáusicas que usan TRH parecen ser más propensas a desarrollar candidiasis vulvovaginal que las que no la utilizan, y las que desarrollan candidiasis vulvovaginal probablemente hayan sido susceptibles antes de la menopausia.

 • Comorbilidades: las pacientes con afecciones predisponentes, como diabetes tipo 2 o fibrosis quística, podrían ser más propensas a desarrollar la afección.

 • Ropa no transpirable: la ropa sintética ajustada puede predisponer (o exacerbar) la candidiasis.

 • Comportamiento o estilo de vida: las duchas vaginales aumentan el riesgo de infección.

 • Toallas sanitarias: evite el uso de protectores diarios.

 • Actividad sexual: existe evidencia limitada en esta área. La candidiasis vulvovaginal puede ser provocada por el sexo, especialmente si hay sequedad vaginal durante el coito. Por lo tanto, recomendamos utilizar lubricantes a base de agua.

 • Deficiencia de hierro: existe evidencia contradictoria e inconclusa de un vínculo entre los bajos niveles de ferritina y el CVVR. BASHH recomienda considerar la prueba.

 • Anticonceptivos: las mujeres que toman anticonceptivos orales, particularmente los anticonceptivos hormonales combinados, pueden tener una tasa más alta de candidiasis vulvovaginal, sin embargo, la evidencia es contradictoria.

¿Qué impacto tiene la candidiasis vulvovaginal recurrente?

La CVVR a menudo tiene un impacto profundamente negativo en la calidad de vida y la productividad de las mujeres afectadas, comparable a afecciones como el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o la migraña. Se recomienda explorar y validar esto durante la consulta.

¿Se requiere un examen?

Una parte clave de la evaluación es el examen y las pruebas de laboratorio. Según un estudio de 95 mujeres que se autodiagnosticaron con CVVR, más de la mitad tenían otra afección, que incluían dermatitis, liquen escleroso, otras infecciones (como Herpes simplex y Trichomonas vaginalis) y vulvodinia.


¿Qué pruebas se recomiendan?

Realice un hisopado vaginal para microscopía y cultivo. Solicite el subtipo de candida y las sensibilidades. Aproximadamente el 80% de la candidiasis vulvovaginal es causada por Candida albicans. El 20% restante es una mezcla de otras especies de candida como C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei y C. parapsilosis. Considere tomar hisopados para infecciones de transmisión sexual según la evaluación de riesgo individual y características clínicas.

¿Se pueden ofrecer hisopos?

Cuando un examen no es posible o se rechaza, es posible ofrecer hisopos para que las mujeres se lleven a casa. Estos también son útiles si la historia sugiere CVVR pero el examen y los hisopados iniciales no son diagnósticos.

¿Se necesitan análisis de sangre?

Ofreceremos pruebas de diabetes a todos los pacientes para excluir esta afección a largo plazo. BASHH recomienda considerar la prueba de anemia por deficiencia de hierro, aunque la evidencia no es concluyente.


Manejo de la candidiasis vulvovaginal recurrente

¿Cómo se diagnostica?

BASHH define la CVVR como al menos cuatro episodios en 12 meses, con dos episodios confirmados por microscopía o cultivo cuando son sintomáticos (al menos uno debe ser cultivo). En la clínica se toma una decisión sobre el tratamiento con la mujer en función de la gravedad de sus síntomas, su preferencia por el tratamiento empírico y la probabilidad de un diagnóstico alternativo. Esto determinará si se comienza el tratamiento ese día o si se espera la confirmación del laboratorio.

¿Son confiables los resultados del cultivo?

La colonización asintomática con especies de candida es común (hasta el 20% de las mujeres en edad reproductiva).

Es probable que un resultado de cultivo positivo de candida en ausencia de hallazgo de neutrófilos represente una colonización asintomática. Tenga cuidado con los resultados que cuantifican el crecimiento de candida, ya que la cuantificación de candida no es confiable en muestras mantenidas en medio de transporte por más de 12 horas.

¿Cuál es el tratamiento para la candidiasis vulvovaginal recurrente confirmada?

Comience con consejos generales para el cuidado de la piel: evite los jabones perfumados y, en cambio, aliente el uso externo de emolientes como sustitutos del jabón. Discuta cómo la paciente podría abordar cualquier causa o desencadenante identificado.

Infección por C. albicans

Si se confirma la especie de C. albicans, o se acuerda un tratamiento empírico, ofrezca tratamiento con fluconazol en dos fases: inducción y mantenimiento.

  1. Inducción: fluconazol oral 150 mg, uno cada tres días por tres dosis
     
  2. Mantenimiento: fluconazol oral 150 mg una vez a la semana durante seis meses.

La remisión clínica se logra en hasta el 90% de las mujeres con este enfoque. Si el fluconazol está contraindicado o no se tolera, ofrezca un imidazol tópico durante 7 a 14 días según la respuesta, luego mantenimiento con 500 mg de pesario de clotrimazol por vía intravaginal una vez a la semana o itraconazol oral de 50 a 100 mg al día. Evite la terapia oral en el embarazo, riesgo de embarazo y lactancia.

Candidiasis no albicans

Si se identifica candida no albicans, trate con pesarios de nistatina 100.000 unidades por vía intravaginal por la noche durante 14 noches consecutivas por mes durante seis meses.

Aunque la mayoría de las infecciones no albicans son C. glabrata, que todavía es susceptible a los azoles, la evidencia reciente sugiere que C. glabrata se trata más eficazmente con nistatina tópica. El ácido bórico es una alternativa, pero rara vez se usa en atención primaria debido a la falta de disponibilidad en farmacias comunitarias.

¿Qué pasa si hay una mala respuesta al tratamiento?

La respuesta parcial o nula al tratamiento puede deberse a varios factores, a menudo combinados. Estos incluyen una posible especie no albicans, resistencia a azoles o un diagnóstico alternativo (o adicional); considere una derivación a ginecología.

Algunas veces es sugerible un curso de antihistamínicos en pacientes con CVVR resistente al tratamiento, particularmente si hay antecedentes de atopia. BASHH recomienda considerar cetirizina 10 mg diarios por seis meses.

¿Ayudan los probióticos o los cambios en la dieta?

No existe evidencia de alta calidad para el uso de probióticos en CVVR, y los estudios disponibles son pequeños con posibles fallas metodológicas. Sin embargo, actualmente no hay preocupaciones sobre los efectos no deseados, y esta opción es discutida con muchos pacientes.

El aceite de árbol de té no se recomienda actualmente porque no hay evidencia que sugiera que funcione en CVVR. Además, hay estudios que destacan las reacciones adversas potencialmente graves de su uso. Aunque los medios de comunicación a menudo han abogado por cambios en la dieta (como una dieta libre de levadura o una dieta rica en ajo), los estudios no han documentado ninguna eficacia de este enfoque.

En la práctica, a menudo se ven pacientes con CVVR que buscan consejos de exclusión dietética y, en respuesta a esto, el objetivo es discutir el estilo de vida y las estrategias para reducir la diabetes.

¿Las parejas también deben buscar pruebas o tratamiento?

BASHH afirma que la candidiasis vulvovaginal no complicada no requiere tratamiento de parejas masculinas asintomáticas de mujeres afectadas. El tratamiento de parejas sexuales masculinas no previene la recurrencia de la candidiasis en las mujeres.


 La educación en práctica

    • Con el aumento de las teleconsultas durante la pandemia de Covid-19, ¿cómo puede proporcionar una evaluación adecuada para alguien con síntomas de candidiasis vulvovaginal recurrente que prefiere consultar de forma remota?

    • ¿Sería útil en la práctica general auditar a los pacientes que recibieron tres o más recetas de clotrimazol emitidas en los últimos 12 meses?

 

 

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