Diversos fenotipos clínicos | 29 JUN 20

Complicaciones neurológicas y psiquiátricas en pacientes con COVID-19 grave

The Lancet Psychiatry: primer estudio en todo el Reino Unido orientado a estas presentaciones clínicas.
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Autor/a: Aravinthan Varatharaj, Naomi Thomas, Mark A Ellul, Nicholas W S Davies, PhD, et al. Fuente: The Lancet Psychiatry Neurological and neuropsychiatric complications of COVID-19 in 153 patients: a UK-wide surveillance study

The Lancet Psychiatry: primer estudio en todo el Reino Unido describe complicaciones cerebrales neuro-psiquiátricas en algunos pacientes con COVID-19 grave

El estudio en etapa inicial de 153 pacientes hospitalizados proporciona una instantánea de las complicaciones cerebrales en pacientes con COVID-19

Un estudio de 153 pacientes tratados en hospitales del Reino Unido durante la fase aguda de la pandemia de COVID-19 describe una variedad de complicaciones neurológicas y psiquiátricas que pueden estar relacionadas con la enfermedad y se publica hoy en la revista The Lancet Psychiatry.

Todos los pacientes incluidos en el estudio fueron seleccionados para su inclusión por médicos expertos y, por lo tanto, probablemente representan los casos más graves. Según los autores, no es posible sacar conclusiones sobre la proporción total de pacientes con COVID-19 que probablemente se verán afectados y, a la luz de estos hallazgos, ahora se necesita más investigación.

Los investigadores dicen que su informe ofrece la primera instantánea detallada de la amplitud de las complicaciones neurológicas en pacientes con COVID-19 y debería ayudar a dirigir investigaciones futuras para establecer los mecanismos de tales complicaciones para que se puedan desarrollar posibles tratamientos.

El Dr. Benedict Michael, autor principal del estudio, de la Universidad de Liverpool, dijo: "Ha habido informes crecientes de una asociación entre la infección por COVID-19 y las posibles complicaciones neurológicas o psiquiátricas, pero hasta ahora, por lo general, se han limitado a estudios de diez pacientes o menos. El nuestro es el primer estudio a nivel nacional de complicaciones neurológicas asociadas con COVID-19, pero es importante tener en cuenta que se centra en casos que son lo suficientemente graves como para requerir hospitalización".

Para investigar la amplitud de las complicaciones de COVID-19 que afectan el cerebro, los investigadores establecieron una red en línea segura en todo el Reino Unido para que médicos especialistas informen detalles de casos específicos. Estos portales fueron alojados por organismos profesionales que representan a especialistas en neurología, accidente cerebrovascular, psiquiatría y cuidados intensivos. Los datos se recopilaron entre el 2 de abril y el 26 de abril de 2020, durante la fase exponencial de la pandemia.

La profesora Sarah Pett, coautora del estudio, del University College de Londres, Reino Unido, dijo: "Estos datos representan una instantánea importante de las complicaciones relacionadas con el cerebro de COVID-19 en pacientes hospitalizados. Es críticamente importante que continuemos recopilando esta información para comprender realmente completamente este virus.

También debemos comprender las complicaciones cerebrales en personas de la comunidad que tienen COVID-19 pero que no estaban lo suficientemente enfermos como para ser hospitalizadas. Nuestro estudio proporciona las bases para estudios más amplios, hospitalarios y comunitarios. Estos estudios ayudarán a informar sobre la frecuencia de estas complicaciones cerebrales, quién tiene mayor riesgo de contraerlas y, en última instancia, cuál es la mejor forma de tratarlas".

Se informaron unos 153 casos durante el período de estudio, de los cuales los detalles clínicos completos estaban disponibles para 125 pacientes.

El estudio incluyó a pacientes con infección confirmada por COVID-19 por prueba de PCR (114 personas), infección probable diagnosticada por radiografías de tórax o tomografías computarizadas (6 personas) y posible infección, donde los pacientes tenían síntomas consistentes con la enfermedad pero las pruebas de diagnóstico fueron ya sea negativo o no hecho (5 personas).

La complicación cerebral más común observada fue el accidente cerebrovascular, que se informó en 77 de 125 pacientes.

De estos, 57 pacientes tuvieron un accidente cerebrovascular causado por un coágulo de sangre en el cerebro, accidente cerebrovascular isquémico, nueve pacientes tuvieron un accidente cerebrovascular causado por una hemorragia cerebral y un paciente tuvo un accidente cerebrovascular causado por la inflamación en los vasos sanguíneos del cerebro (vasculitis) .

Los datos de edad estaban disponibles para 74 de los pacientes que experimentaron un accidente cerebrovascular y la mayoría tenían más de 60 años (82%, 61/77).

39 pacientes mostraron signos de confusión o cambios en el comportamiento que reflejan un estado mental alterado. De estos, nueve pacientes tenían disfunción cerebral no especificada, conocida como encefalopatía, y siete pacientes tenían inflamación del cerebro, encefalitis. Se necesitan estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar la duración y la gravedad de estas complicaciones.

Los 23 pacientes restantes con un estado mental alterado fueron diagnosticados con condiciones psiquiátricas, de las cuales la gran mayoría fueron determinadas como diagnósticos nuevos por el psiquiatra notificador (92%, 21/23).

Aunque la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos fueron determinados como nuevos por el psiquiatra o neuropsiquiatra notificador, los investigadores dicen que no pueden excluir la posibilidad de que estos no hayan sido diagnosticados antes de que el paciente desarrolle COVID-19.

Los 23 pacientes con diagnósticos psiquiátricos incluyeron diez pacientes con una psicosis de nueva aparición y seis pacientes con un síndrome similar a la demencia. Siete pacientes tenían signos de un trastorno del estado de ánimo, incluyendo depresión y ansiedad (7/23).

La información sobre la edad estaba disponible para 37 de los 39 pacientes con un estado mental alterado y de ellos, alrededor de la mitad tenían menos de 60 años (49%, 18/37).

Los investigadores dicen que la alta proporción de pacientes más jóvenes diagnosticados con afecciones psiquiátricas después de mostrar signos de un estado mental alterado podría deberse a que es más probable que estos pacientes sean derivados a un psiquiatra u otro médico especialista, mientras que la confusión o los cambios de comportamiento en pacientes mayores pueden es más probable que se atribuya al delirio y no se investigue más a fondo.

Se necesitan estudios detallados a largo plazo para confirmar si existe algún vínculo entre la infección por COVID-19 y la aparición de complicaciones psiquiátricas o neuropsiquiátricas en pacientes más jóvenes. Tales estudios deberían incluir la comparación de la respuesta inmune en pacientes afectados y aquellos no afectados, así como la investigación de factores genéticos que podrían apuntalar el desarrollo de la enfermedad, dicen los investigadores.

El Dr. Benedict Michael, uno de los autores principales del estudio, de la Universidad de Liverpool, dijo: "Nuestro estudio es un paso inicial importante hacia la definición de complicaciones neurológicas en pacientes con COVID-19, que ayudará con la planificación de políticas de salud, así como informará los próximos pasos inmediatos en la investigación de neurociencia COVID-19. Ahora necesitamos estudios detallados para comprender los posibles mecanismos biológicos subyacentes a estas complicaciones para poder explorar posibles tratamientos".


Valor agregado de este estudio

Al trabajar en las comunidades de neurociencia clínica de neurología, psiquiatría, accidente cerebrovascular y atención neurointensiva, identificamos presentaciones agudas de complicaciones de COVID-19 de nueva aparición, que reflejan el espectro de la carga de la enfermedad.

El accidente cerebrovascular isquémico fue común en nuestra cohorte de 153 pacientes (la mayoría de los cuales se confirmó que tenían COVID-19).

Identificamos un gran grupo de pacientes con estado mental alterado, lo que refleja diagnósticos tanto neurológicos como psiquiátricos, como encefalitis y psicosis. Se identificó un estado mental alterado en todos los grupos de edad, y muchos pacientes más jóvenes tuvieron esta presentación.
Implicaciones de toda la evidencia disponible.

Nuestro trabajo destaca la importancia del trabajo interdisciplinario en el campo de las neurociencias clínicas en la era COVID-19. Los médicos deben estar atentos a la posibilidad de que pacientes con COVID-19 desarrollen estas complicaciones y, por el contrario, a la posibilidad de COVID-19 en pacientes que presentan síndromes neurológicos y psiquiátricos agudos.

Estos hallazgos deberían dirigir la investigación futura para establecer el papel del neurotropismo viral, las respuestas inmunes del huésped y los factores genéticos en el desarrollo de tales complicaciones para que se puedan desarrollar estrategias de manejo clínico.


Distribución de edad de los pacientes identificados a través del estudio de vigilancia CoroNerve que cumple con las definiciones de casos clínicos para eventos cerebrovasculares y neuropsiquiátricos


Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio sistemático de vigilancia en todo el país del Reino Unido sobre la amplitud de las complicaciones agudas de COVID-19 en el sistema nervioso, realizado a través de la rápida movilización de organismos profesionales del Reino Unido que representan neurología, accidente cerebrovascular o medicina aguda, psiquiatría y cuidados intensivos.

Los casos notificados por los miembros profesionales de estos organismos se obtuvieron de todo el Reino Unido, y se produjo un aumento exponencial en los casos de complicaciones neurológicas y psiquiátricas de COVID-19 durante el aumento exponencial en los casos generales de COVID-19 informados por los organismos de salud pública del Gobierno del Reino Unido.

Los estudios futuros sobre las complicaciones neurológicas de COVID-19, particularmente aquellos que evalúan los factores de riesgo genéticos y asociados, se beneficiarían de la notificación de todos los casos de infección ingresados ??en cada hospital como denominador, o una cohorte de pacientes con COVID-19 sin complicaciones neurológicas o psiquiátricas. como grupo de control.

Sin embargo, dada la presión de tiempo sobre los equipos clínicos ocupados durante la pandemia, centramos nuestra estructura de notificación en pacientes con complicaciones neurológicas o psiquiátricas de infección. Se informaron casos de médicos que abarcaban diversas especialidades, y casi todos los casos cumplían con la definición de caso de infección confirmada por SARS-CoV-2.

Los eventos cerebrovasculares en pacientes con COVID-19, que se han descrito bien en otra parte, también se identificaron como un grupo principal dentro de nuestra cohorte.

  • Identificamos una gran proporción de casos de alteración aguda en el estado mental, que comprenden diagnósticos sindrómicos neurológicos como encefalopatía y encefalitis y diagnósticos sindrómicos psiquiátricos primarios, como la psicosis.
     
  • Aunque los eventos cerebrovasculares y el estado mental alterado se identificaron en todos los grupos de edad, nuestra cohorte confirma que los eventos cerebrovasculares predominan en los pacientes mayores; sin embargo, estos datos iniciales identifican que las alteraciones agudas en el estado mental se representaron de manera desproporcionada en los pacientes más jóvenes de nuestra cohorte.

Nuestras tasas de complicaciones neurológicas y psiquiátricas de COVID-19 no pueden extrapolarse a pacientes levemente afectados o pacientes con infección asintomática, especialmente en la comunidad, pero ofrecen una amplia perspectiva nacional sobre las complicaciones lo suficientemente graves como para requerir hospitalización.

Nuestro enfoque para la determinación de casos tiene el potencial de informar sesgo y requiere validación a través de la recopilación de datos clinicoepidemiológicos prospectivos detallados. Los planes para tales estudios deben desarrollarse antes de futuras pandemias, de modo que puedan movilizarse temprano durante la propagación de la enfermedad. Una membresía profesional más comprometida o aquellas más acostumbradas a enviar datos a los estudios de vigilancia a través de este enfoque podrían estar sobrerrepresentadas en nuestros resultados.

Sin embargo, este estudio fue la primera investigación nacional importante en utilizar un enfoque de vigilancia de datos para los médicos, quienes notificaron una gran proporción de nuestra cohorte. Además, el presente estudio incluyó consideraciones a priori para determinar la fuerza de la evidencia de infección por SARS-CoV-2, y la recolección de datos fue informada por definiciones claras de casos clínicos.

Además, en esta cohorte, concluimos que es poco probable que este estudio haya tenido un sesgo sistemático sobre la verificación para presentaciones psiquiátricas o neuropsiquiátricas. El 41% de los casos fueron reportados por médicos especialistas en derrames cerebrales, y el portal web RCPsych se lanzó 18 días después que la otra unidad neurológica, de derrames cerebrales y de cuidados intensivos o portales más generales, sin embargo, observamos una gran cantidad de notificaciones psiquiátricas o neuropsiquiátricas.

De hecho, como muchos pacientes con COVID-19 se manejan en unidades de cuidados intensivos con medicamentos sedantes y paralízantes, que pueden enmascarar y contribuir a complicaciones iatrogénicas, nuestra cohorte podría representar la tasa de síntomas neurológicos o psiquiátricos. complicaciones graves de COVID-19 como fueron reportadas en casos de pacientes hospitalizados por neurólogos y psiquiatras, nuestra cohorte podría subrepresentar a pacientes con síntomas ambulatorios más leves, como disminución del gusto o del olfato.

Los futuros estudios de pruebas de hipótesis basados ??en nuestros hallazgos para inferir las relaciones causales entre la infección y las presentaciones neurológicas o neuropsiquiátricas deben cumplir con los principios básicos, como los criterios de causalidad descritos por Bradford Hill en lo que respecta a la infección respiratoria pandémica y los efectos en el cerebro.

Se identificaron muchos eventos cerebrovasculares en nuestro estudio, como se informó en cohortes previas e informes de casos de complicaciones agudas de COVID-19. Los mecanismos fisiopatológicos que subyacen a los eventos cerebrovasculares en COVID-19 requieren un estudio adicional, pero existe un potencial biológico justificación de una vasculopatía, con un informe de endotelitis por SARS-CoV-2 en órganos fuera de la vasculatura cerebral y eventos cerebrovasculares, además de la coagulopatía, junto con el riesgo de accidente cerebrovascular convencional durante la sepsis.

Estudios completos con grupos de control claros , incluidos los pacientes hospitalizados con COVID-19 pero sin eventos cerebrovasculares y los pacientes con eventos cerebrovasculares pero que no tienen COVID-19, deben abordar este problema. La confirmación del vínculo entre COVID-19 y las nuevas complicaciones psiquiátricas o neuropsiquiátricas agudas en pacientes más jóvenes requerirá estudios longitudinales prospectivos detallados.

La comprensión de esta asociación requerirá una evaluación sistemática de los participantes, la caracterización de las respuestas del huésped inmune, la exploración de las asociaciones genéticas y la comparación con los controles apropiados (incluidos los pacientes hospitalizados con COVID-19 que no tienen características neuropsiquiátricas agudas).

El estado mental alterado es común en pacientes ingresados ??en el hospital con infección severa, especialmente en aquellos que requieren manejo de cuidados intensivos. Sin embargo, este síntoma generalmente predomina en los grupos de mayor edad y podría reflejar un desenmascaramiento de la enfermedad degenerativa neurocognitiva latente o múltiples comorbilidades médicas, a menudo en asociación con sepsis, hipoxia y el requisito de polifarmacia y medicamentos sedantes.

En este estudio, observamos un número desproporcionado de presentaciones neuropsiquiátricas en pacientes más jóvenes y un predominio de complicaciones cerebrovasculares en pacientes mayores, lo que podría reflejar el estado de salud de la vasculatura cerebral y los factores de riesgo asociados, exacerbados por una enfermedad crítica en pacientes mayores.

El gran número de pacientes con estado mental alterado podría reflejar un mayor acceso a neuropsiquiatría o revisión de psiquiatría para pacientes más jóvenes, y una mayor atribución de estado mental alterado al delirio en pacientes mayores.  Sin embargo, el mayor reconocimiento del estado mental alterado agudo en pacientes hospitalizados con COVID-19 justifica el estudio.

La exclusión de factores iatrogénicos, como sedantes y antipsicóticos, debe cuantificarse en futuros estudios de modelado. En nuestro estudio, aunque la mayoría de los diagnósticos psiquiátricos fueron determinados como nuevos por el psiquiatra o neuropsiquiatra notificador, no podemos excluir la posibilidad de que no se diagnosticaran antes de que el paciente desarrollara COVID-19.

Nuestra población de estudio representa una instantánea de pacientes hospitalizados con complicaciones neurológicas o psiquiátricas agudas asociadas con COVID-19. Los estudios más amplios, idealmente prospectivos, deberían identificar la cohorte más amplia de pacientes con COVID-19 dentro y fuera de los hospitales, con análisis de captura-recaptura y vinculación de registros de salud para determinar estimaciones más claras de la prevalencia de estas complicaciones y las personas en riesgo.

Además, se requieren estudios comunitarios para identificar a aquellos en riesgo de sufrir COVID-19 y complicaciones neurológicas o psiquiátricas, aunque esta estrategia requerirá pruebas serológicas generalizadas.

La importancia de compartir datos es cada vez más reconocida como fundamental para facilitar una investigación clínica de respuesta rápida y es particularmente crucial durante una emergencia internacional, como la pandemia del SARS-CoV-2. El Grupo de Estudio CoroNerve ha sido posible gracias a la colaboración abierta entre varias instituciones del Reino Unido. Anticipamos el valor agregado de compartir datos más ampliamente, a través de socios europeos y globales, particularmente en países de bajos y medianos ingresos.

La Red Global de Infecciones Cerebrales COVID-Neuro está apoyando la recopilación de datos en dichos países a través de formularios de registros de casos disponibles libremente. Es probable que una amplia colaboración sea aún más importante para caracterizar síndromes neurológicos más raros o nuevos asociados con COVID-19.

Estas poblaciones enriquecidas que reflejan enfermedades menos comunes, pero graves, deben estudiarse en estrecha colaboración con esfuerzos de vigilancia más amplios, como el Protocolo de Caracterización Clínica ISARIC, para identificar grupos en riesgo, determinar la fuerza de los factores de riesgo relativos y tener controles para estudios mecanicistas.

Nuestro enfoque de cohorte en todo el país, informado por médicos, proporciona información valiosa y oportuna que los médicos, investigadores y financiadores necesitan con urgencia para informar los próximos pasos inmediatos en la investigación de COVID-19 relacionada con la neurociencia y la planificación de políticas de salud.

Estos datos nacionales comienzan a caracterizar el espectro de complicaciones neurológicas y neuropsiquiátricas que deben abordarse. Este enfoque coordinado y multidisciplinario debe emularse en estudios mecanicistas nacionales detallados de COVID-19 y el cerebro, para distinguir el papel del virus y la respuesta inflamatoria del huésped frente a los efectos socioeconómicos más amplios de la pandemia.

 

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