Hallazgos de imágenes | 04 JUL 20

Enfermedad inflamatoria emergente post-COVID-19 en niños

Una condición hiperinflamatoria multisistémica en niños en asociación con exposición previa o infección al SARS-CoV-2
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Autor/a: Shema Hameed , Heba Elbaaly, Catriona E. L. Reid, e al. Fuente: Radiology https://doi.org/10.1148/radiol.2020202543 Spectrum of Imaging Findings on Chest Radiographs, US, CT, and MRI Images in Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with COVID-19

Sociedad Radiológica de EE.UU.

En las últimas semanas, ha surgido una condición hiperinflamatoria multisistémica en niños en asociación con exposición previa o infección al SARS-CoV-2. Una nueva serie de casos publicada en la revista Radiology examina el espectro de hallazgos de imágenes en niños con la afección inflamatoria post-COVID-19 conocida en los EE. UU. como Síndrome  Inflamatorio Multisistémico en niños (MIS-C).

El conjunto de hallazgos incluye inflamación de las vías respiratorias y rápido desarrollo de edema pulmonar, aneurismas de las arterias coronarias y extensos cambios inflamatorios intraabdominales.

En abril de 2020, el Evelina London Children's Hospital en Londres, Reino Unido, experimentó un aumento repentino de niños con un síndrome hiperinflamatorio multisistémico. Los niños tenían una variedad de síntomas, como fiebre, dolores de cabeza, dolor abdominal, erupción cutánea y conjuntivitis.

Las características clínicas y los hallazgos de laboratorio compartieron algunas similitudes con las de la enfermedad de Kawasaki, que causa inflamación en las paredes de los vasos sanguíneos, síndrome de shock de la enfermedad de Kawasaki o síndrome de shock tóxico, aunque atípico y más grave.

"Nuestro hospital vio un grupo de niños sin precedentes que presentaba MIS-C, un nuevo síndrome hiperinflamatorio en niños relacionado con la actual pandemia de COVID-19, cuyo reconocimiento condujo a una alerta nacional", dijo el autor principal del estudio, Shema Hameed. , MBBS, consultor radiólogo pediátrico del Evelina London Children's Hospital.

Para el estudio, los investigadores realizaron una revisión retrospectiva de los hallazgos clínicos, de laboratorio y de imágenes de los primeros 35 niños menores de 17 años que ingresaron en el hospital pediátrico que cumplió con la definición de caso para MIS-C. Los niños ingresaron del 14 de abril al 9 de mayo de 2020, e incluyeron 27 niños y ocho niñas, con una edad promedio de 11 años.

La presentación clínica más común fue fiebre, que se encuentra en 33 (94%) de los niños, síntomas gastrointestinales que incluyen dolor abdominal, vómitos y diarrea en 30 (86%) de los niños, erupción cutánea (13 o 37%) y conjuntivitis (9 o 26%). Veintiún niños (60%) estaban en estado de shock.

El estado clínico fue lo suficientemente grave como para justificar el tratamiento en la unidad de cuidados intensivos pediátricos en 24 de 35 niños (69%), de los cuales 7 (20%) requirieron ventilación mecánica y 20 (57%) apoyo inotrópico.

Dos niños requirieron oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) debido a una disfunción miocárdica severa. Las pruebas de laboratorio revelaron que todos los niños tenían recuentos anormales de glóbulos blancos.

El estudio identificó un patrón de hallazgos de imágenes en MIS-C posterior a COVID-19, que incluye inflamación de las vías respiratorias, edema pulmonar rápidamente progresivo, aneurismas de las arterias coronarias y cambios inflamatorios abdominales extensos dentro de la fosa ilíaca derecha.

Los 35 niños se sometieron a una radiografía de tórax debido a fiebre, sepsis o características de inflamación multisistémica. Diecinueve rayos X fueron anormales, el hallazgo más común fue el del engrosamiento de la pared bronquial.

Los hallazgos predominantes en la TC de tórax fueron la consolidación basal o parte del pulmón que se llenaba con líquido; y colapso pulmonar con derrames pleurales, o acumulación de líquido en las membranas externas de los pulmones.


Hallazgos torácicos en una niña de 15 años con síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C).
(a) La radiografía de tórax al ingreso muestra un leve manguito perihilar de la pared bronquial. (b) La radiografía de tórax en el tercer día de ingreso demuestra una opacificación extensa del espacio aéreo con un predominio de la zona media e inferior. (c, d) TC de tórax axial con contraste de tórax en el día 3 muestra áreas de opacificación de vidrio esmerilado (GGO) y densa consolidación del espacio aéreo con broncogramas aéreos. (c) Esto se ajustó a un patrón de mosaico con una distribución broncocéntrica al GGO (flecha blanca, d) que involucra parénquima pulmonar central y periférico con derrames pleurales (flecha pequeña negra, d).

Los hallazgos de la ecografía abdominal incluyeron cambios inflamatorios dentro de la fosa ilíaca derecha, con hebras de grasa mesentérica, linfadenopatía y engrosamiento de la pared intestinal, así como líquido libre en la pelvis.

"Como radiólogos pediátricos, estábamos interesados en el patrón emergente de hallazgos de imágenes que observamos en estos niños", dijo el Dr. Hameed. "Nuestra intención es llevar estos hallazgos a la atención de la comunidad radiológica en general".

Los autores aconsejan que los estudios futuros deben incluir un grupo más grande de pacientes, idealmente utilizando bases de datos multicéntricas para evaluar los hallazgos radiológicos junto con el complejo curso clínico de estos pacientes jóvenes.


Discusión

En las últimas semanas, ha surgido una condición hiperinflamatoria multisistémica en niños en asociación con exposición previa o infección al SARS-CoV-2 . Estos niños se presentan con un amplio espectro de hallazgos clínicos que incluyen fiebre, síntomas gastrointestinales y erupción cutánea, con severidad variable de la enfermedad, incluyendo shock y lesión miocárdica.

En esta serie de casos, identificamos un patrón de hallazgos de imágenes en el síndrome inflamatorio multisistémico post-COVID 19 en niños (MIS-C), que incluye inflamación de las vías respiratorias, edema pulmonar rápidamente progresivo, aneurismas de las arterias coronarias y un extenso cambio inflamatorio abdominal dentro de la fosa ilíaca derecha , con linfadenopatía y engrosamiento de la pared intestinal.

Hay muy poco en la literatura sobre los hallazgos radiológicos en MIS-C. Un estudio observacional prospectivo reciente resumió los hallazgos radiográficos y tomografía computarizada del tórax colectivamente, observando opacidades en vidrio esmerilado, sombreado irregular local y anormalidades intersticiales en 8 de 18 (44%), aunque la distribución no es detallada.

Hemos observado que el engrosamiento de la pared bronquial central se ve comúnmente en estos niños (12 de 35; 34%) y sin que ninguno presente síntomas del tracto respiratorio inferior, los hallazgos son más probablemente atribuibles a la inflamación de las vías respiratorias. Apariencias similares también se reconocen en la enfermedad de Kawasaki.

Una serie de casos de 129 niños con enfermedad de Kawasaki mostró que el 15% tenía radiografías de tórax anormales; las características dominantes observadas fueron sombreado intersticial (90%), manguito peribronquial (21%), derrames pleurales (16%) y atelectasia en (11%); hallazgos similares a los nuestros. Los autores plantearon la hipótesis de que esto es secundario a la inflamación del tracto respiratorio inferior y / o a la arteritis pulmonar.

También hemos identificado un patrón emergente de edema pulmonar tanto en radiografías como en TC; esto probablemente fue consecuencia de disfunción cardíaca, hipoalbuminemia, sobrecarga de líquidos o una combinación de las mismas.

La afectación cardíaca, aunque rara, se reconoce en la infección aguda grave con SARS-CoV-2 tanto en adultos como en niños donde la lesión miocárdica o la insuficiencia cardíaca fueron características de la enfermedad. Hemos informado de aneurismas de las arterias coronarias, también conocidos en la enfermedad de Kawasaki. Sin embargo, aunque MIS-C comparte algunos hallazgos cardiovasculares asociados con la enfermedad de Kawasaki, los estudios emergentes indican que es una forma más agresiva.

Los síntomas gastrointestinales fueron una característica dominante en nuestra serie de casos. Casi la mitad de las imágenes mostraron características de inflamación mesentérica de la fosa ilíaca derecha y linfadenopatía (9 de 19 EE. UU.; 47% y 3 de 5 TC; 60%). Se cree que la fisiopatología de la linfadenitis mesentérica es la infiltración microbiana directa de los ganglios a través de la pared intestinal o una hiperplasia linfoide reactiva secundaria.

La fosa ilíaca derecha es la más afectada debido a su abundante tejido linfático y a los parches de Peyer en el íleon distal. La linfadenitis mesentérica es un diagnóstico diferencial reconocido de apendicitis aguda. Tullie et al informaron recientemente una serie de 8 niños con síndrome hiperinflamatorio post COVID-19 con síntomas que imitan la apendicitis aguda. Cuando se observó inflamación no específica se realizó una TC abdominal para buscar más el apéndice, que era normal en todos los casos.

Los autores concluyeron que el apéndice siempre debe ser visto. Pero ninguno de los niños en nuestra serie de casos requirió cirugía y sus síntomas mejoraron, lo que excluye la necesidad de una TC innecesaria.

El engrosamiento de la pared intestinal dentro de la fosa ilíaca derecha que involucra el íleon terminal y / o el ciego se observó en 4 de 19 (29%) EE. UU. y 1 de 5 (20%) TC en nuestra serie, nuevamente probablemente debido al tejido rico en linfoides aquí. Este es un hallazgo poco común pero reconocido en la enfermedad de Kawasaki.

Una etiología propuesta para los síntomas gastrointestinales es la isquemia de la pared intestinal secundaria a la vasculitis; también postulamos que la disfunción cardíaca y / o el shock podrían contribuir a la anormalidad de la pared ileal y cecal que se observa en las imágenes; la arteria ileocólica es la rama más baja y más distante de la arteria mesentérica superior.

En nuestra serie de casos, dos niños tenían infartos esplénicos, un hallazgo reconocido en vasculitis inflamatoria y enfermedad de Kawasaki, hipotéticamente como secundaria a inflamación de la arteria esplénica. También vimos líquido libre, engrosamiento de la pared de la vesícula biliar, pericolecisto.

La neuroimagen anormal no era una característica dominante en nuestra serie de casos. Un niño tenía un infarto hemisférico grande, probablemente secundario a la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), una complicación reconocida.

Sin embargo, dadas las similitudes clínicas de MIS-C con la enfermedad de Kawasaki, el accidente cerebrovascular isquémico como complicación de la vasculitis sigue siendo una posibilidad; también es una complicación reconocida de los pacientes con SARS que reciben inmunoglobulina intravenosa, que este niño había recibido.

Nuestra serie de casos tiene algunas limitaciones. El número de niños presentados es limitado y, por lo tanto, se debe tener precaución en la generalización de nuestros hallazgos a una población más amplia. Además, se reconoce una superposición diagnóstica dentro de la definición de caso de MIS-C con enfermedad de Kawasaki atípica.

También hay una amplia variabilidad en el curso clínico dentro de esta cohorte, con algunos niños con imágenes mínimas debido a una forma más leve de enfermedad, mientras que otros se someten a múltiples estudios de imágenes debido a la gravedad de la enfermedad; esto puede conducir a una sobrerrepresentación de hallazgos anormales.

Los estudios futuros deberían incluir un grupo más grande de pacientes, idealmente utilizando bases de datos multicéntricas para evaluar los hallazgos radiológicos junto con el curso clínico complejo de estos niños. Esto puede ayudar a dilucidar hallazgos radiológicos más específicos y la patogénesis subyacente para estos.

Para concluir, esta serie de casos examina el espectro de hallazgos de imágenes en 35 niños con síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) asociado con COVID-19. Con estos hallazgos detallados y nuestros mecanismos postulados para ellos, esperamos aumentar la conciencia de esta condición emergente entre los lectores de radiología.

 

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