Las enseñanzas de la pandemia | 23 JUN 20

Diez cosas que aprendimos sobre COVID-19

Una síntesis de la experiencia de los meses de pandemia en la asistencia de pacientes con distintas presentaciones clínicas
Autor/a: Cecconi, M., Forni, G. & Mantovani, A. Fuente: Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06140-0 Ten things we learned about COVID-19
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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1. El virus

El SARS-CoV-2 contiene más de 30.000 bases de ARN. Un mecanismo de revisión evita que este gran genoma acumule mutaciones frecuentes. La proteína espiga grande (S) forma una especie de corona en la superficie de las partículas virales. Su dominio de unión al receptor interactúa con alta afinidad con los receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la superficie de las células huésped.

Después de la unión, dos proteasas de la célula huésped (Furin y TMPRLRS) escinden las proteínas espiga y sus péptidos de fusión expuestos fusionan la membrana del virus con la membrana de las células huésped. El ARN del virus ingresa a las células del tracto respiratorio superior e inferior, y se traduce en proteínas virales. Otros puntos de entrada están bajo investigación. La célula muere liberando millones de nuevos virus que infectan otras células y otros individuos [1].

2. La infección

Hay varias formas de propagación del SARS-CoV-2. La infección comienza con la competencia entre los viriones SARS-CoV-2 que llegaron a la mucosa respiratoria que expresan altos niveles de receptores ACE2 y la barrera creada por el moco secretado por las células caliciformes y movido por cilios similares a pelos y reacciones de inmunidad innatas.

Hay evidencia de la presencia del virus en células distintas de los epitelios respiratorios, incluidas las células epiteliales gastrointestinales, las células endoteliales y las células mieloides. Todavía no sabemos cuántos SARS-CoV-2 se eliminan; sin embargo, la efectividad de las primeras respuestas de defensa determina si la infección será benigna o tendrá graves consecuencias.

La Figura 1 muestra los determinantes selectivos de la susceptibilidad a COVID-19, incluida la carga viral, el envejecimiento, el estilo de vida y posiblemente la genética. Si los viriones SARS-CoV-2 comienzan a replicarse, pueden alcanzar y destruir las células de los alvéolos pulmonares y el tracto gastrointestinal. Una reacción exagerada inmune (tormenta de citoquinas) puede aumentar el daño tisular [2, 3]


Figura 1: Una representación esquemática de la patogénesis de COVID-19. ACE2, enzima convertidora de angiotensina 2, receptores toll-TLR, macrófagos M?, células dendríticas DC, interferón IFN, interferón de flecha baja IFN bajo, síndrome de dificultad respiratoria aguda ARDS, los puntos indican que hay más receptores involucrados (por ejemplo, CD147 para entrada viral).

3. Inmunidad

La inmunidad innata celular y humoral representa una primera línea de resistencia que se encarga de la mayoría de los encuentros con agentes infecciosos. La evidencia del SARS-CoV-1 sugiere que estos virus pueden bloquear la inmunidad antiviral mediada por interferón (Fig. 1). Las células T citotóxicas CD8 juegan un papel fundamental en la resistencia antiviral.

La evidencia sugiere que durante COVID19 las células T experimentan agotamiento funcional con linfopenia, sesgándose hacia un fenotipo Th17, inapropiado para la inmunidad antiviral y supresión (Fig. 1) [4]. La producción de anticuerpos ocurre tarde después de la exposición (hasta 20 días) y después de la aparición de síntomas (hasta 15 días para el 100% de los pacientes con puntaje positivo) [5].

Curiosamente, los anticuerpos IgA están presentes en la sangre y la saliva y pueden desempeñar un papel clave en la inmunidad. Hay evidencia de que los casos de COVID-19 sintomáticos provocan memoria inmunológica y resistencia a la reinfección. Según el SARS, se puede esperar que la memoria inmunológica dure de 2 a 3 años, un aspecto clave de la inmunidad que debe definirse.

4. Inflamación

La inflamación juega un papel clave en el desarrollo de COVID-19 a partir de una infección por SARS-CoV-2. Los sensores de infección viral y daño celular (por ejemplo, inflamasomas; TLR) desencadenan la producción de citocinas inflamatorias dependientes de las células mieloides (por ejemplo, IL-1; IL-6; quimiocinas). Los macrófagos y las citocinas inflamatorias amplifican la inflamación local y sistémica y son los principales impulsores de la insuficiencia orgánica (Fig. 1).

Si bien el papel de la inflamación en COVID-19 es obvio, no está claro si la modulación de la respuesta inflamatoria con medicamentos podría traer beneficios. Actualmente se están estudiando varias drogas.

5. Trombosis

Como era de esperar para una enfermedad caracterizada por un estado inflamatorio en respuesta a una infección viral, las complicaciones tromboembólicas venosas y arteriales son comunes en pacientes hospitalizados [6]. Los microtrombos están presentes en los pulmones, y las alteraciones de la cascada de coagulación se pueden medir a nivel sistémico. La disfunción endotelial causada tanto por el efecto citopático del virus directo como por la reacción inflamatoria conduce a un entorno pro-trombótico [3, 7].

En pacientes hospitalizados, debe haber un umbral bajo para detectar complicaciones tromboembólicas. Por otro lado, se necesita más investigación para ver el papel de los regímenes de anticoagulación frente a la tromboprofilaxis estándar en el tratamiento de estos pacientes [8].

6. Pruebas de diagnóstico

La piedra angular de las pruebas de diagnóstico es en la actualidad la evaluación del ARN viral en muestras de lavado nasal o broncoalveolar mediante RT-PCR. Swab RT-PCR representa un cuello de botella y, con suerte, los ensayos basados ??en saliva abordarán la necesidad urgente de pruebas generalizadas.

Se han desarrollado más de 100 ensayos serológicos en la industria o en instituciones académicas, muchas de ellas mal caracterizadas. Dado el momento y las características de la respuesta de anticuerpos, los ensayos debidamente validados son fundamentales para los estudios epidemiológicos, la evaluación de las donaciones de plasma, la evaluación de la memoria y la respuesta a la vacuna, y como diagnóstico complementario en RT-PCR- pacientes negativos.

No hay datos disponibles que muestren que un determinado nivel de anticuerpos está asociado con la protección contra la exposición posterior al SARS-CoV-2. Por lo tanto, no hay motivos para los "pasaportes de inmunidad" o "licencias de inmunidad". Una falsa percepción de ser "inmune" puede fomentar comportamientos irresponsables [9].

7. Aspectos clínicos

La infección por SARS-CoV-2 presenta una variedad de síntomas: puede ser completamente asintomática o presentar síntomas graves. El período de incubación del SARS-CoV-2 es de 5,1 (4,5-5,8) días [10]. La prevalencia de la disfunción orgánica varía. Se ha informado de SDRA desde tan solo 3.4% a más de 10% de casos positivos [3, 11, 12].

 

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