Revisión a partir de un caso | 10 AGO 20

Hipertensión arterial aguda severa

Revisión centrada en la aparición de hipertensión severa aguda fuera del entorno operatorio
Autor/a: Aldo J. Peixoto N Engl J Med 2019;381:1843-52
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Presentación de un caso clínico

Una mujer de 58 años con hipertensión conocida consulta en el servicio de urgencias por cefaleas y visión borrosa durante los últimos 3 días. Sus medicamentos recetados incluyen amlodipina, hidroclorotiazida y lisinopril, pero reconoce que su adherencia es irregular y no ha tomado ninguno de esos fármacos durante casi 3 semanas.

Se la nota ansiosa pero cómoda. El promedio de la presión arterial sentada, calculado en base a múltiples mediciones, es 242/134 mm Hg, y la frecuencia cardíaca es de 68 latidos/min.

En el examen del fondo de ojo se halla estrechamiento arteriolar, hemorragias en llama bilaterales, infiltrados algodonosas y edema de papila. La auscultación revela un cuarto sonido cardíaco. El resto del examen es normal.

El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda.

Otras pruebas de laboratorio y radiografías de tórax son normales.

La tomografía computarizada (TC) cerebral de emergencia muestra atenuación heterogénea de la materia blanca subcortical en ambas regiones parietooccipitales posteriores, pero sin hemorragia o infarto.

 ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?

 

Problema clínico

Las elevaciones de la presión arterial por encima de 180/110-120 mm Hg pueden provocar lesiones agudas del corazón, el cerebro y la microvasculatura. Si hay daño del órgano diana producido por la hipertensión aguda, la condición es etiquetada como "emergencia hipertensiva" y exige un tratamiento inmediato y agresivo para limitar la progresión de las lesiones.

En ausencia de daño agudo de órganos diana no hay una terminología y un manejo muy definidos, y el autor la denomina "urgencia hipertensiva"; esta condición es 2-3 veces más común que la emergencia hipertensiva. La hipertensión severa aguda, a veces con daño agudo de órganos diana, también puede manifestarse en el perioperatorio.

Tanto el nivel absoluto alcanzado por la presión arterial como el ritmo de su ascenso determinan el riesgo de daño de los órganos diana provocado por la hipertensión aguda.

Muchos pacientes con hipertensión crónica  tienen elevaciones severas de la presión arterial durante meses o años sin efectos aparentes, mientras que los aumentos repentinos más moderados (por ej., 160/100 mm Hg en un paciente previamente normotenso) puede causar lesiones graves, particularmente en los vasos cerebrales (como sucede en la eclampsia, el feocromocitoma, la hipertensión aguda inducida por fármacos o la glomerulonefritis aguda).

En EE. UU., la hipertensión aguda severa representa un estimado de 4,6% de todas las consultas a los departamentos de urgencias y es un motivo frecuente de hospitalizaciones. Es más común en personas >60 años, raza negra o  que no poseen seguro, o su seguro es insuficiente o,  viven en áreas de bajos ingresos.

Los datos basados en reclamos de EE. UU. indican que las hospitalizaciones por emergencias hipertensivas han aumentado constantemente durante los últimos 20 años, pero con el tiempo, la mortalidad hospitalaria ha mejorado y actualmente oscila entre 0,2% y 11%. Incluso en ausencia de daño agudo de órgano diana, los episodios de hipertensión severa tienen consecuencias a largo plazo.

En un estudio de 2.435 pacientes con ataque isquémico transitorio previo y una presión arterial sistólica aislada >180 mm Hg (sin síntomas) mostraron un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular durante los 3 años que duró el seguimiento, por un factor de 5, comparados con aquellos que no tuvieron episodios de presión arterial sistólica >140 mm Hg, independientemente de las presiones arteriales habituales.

Del mismo modo, un estudio de cohorte prospectivo mostró que los pacientes que habían sido internados por una urgencia hipertensiva tenían 50% más riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales que los controles, a pesar de tener niveles similares de presión arterial durante el seguimiento.

En contraste con estas consecuencias a largo plazo, las urgencias hipertensivas no parecen estar asociadas con resultados adversos a corto plazo.

Aunque las tasas de hospitalizaciones  son relativamente elevadas (hasta 11% durante los 30 días posteriores a la presentación inicial), los estudios no mostraron mayores riesgos de resultados adversos, desde días a varios meses después del alta, tanto del consultorio como del departamento de emergencias.

Un análisis reciente de 58.535 visitas al consultorio médico de pacientes que tuvieron presión arterial sistólica ≥180 mm Hg, presión arterial diastólica ≥110 mm Hg, o ambas (promedio, 182,5/96,4 mm Hg) mostraron una incidencia similar de eventos cardiovasculares en 6 meses (0,9%) tanto los pacientes hospitalizados como los propensos que fueron dados de alta después de la visita.

Estrategias y evidencia

Un enfoque estructurado para el manejo de la hipertensión aguda severa implica contar con elementos clave incluyen una medición precisa de la presión arterial; la evaluación cuidadosa de los precipitantes potenciales, los síntomas y la evidencia de daño de órganos diana, y también las  decisiones terapéuticas basadas en la presencia de síntomas o daño agudo de órganos diana.

> Medición de la presión arterial

La presión arterial debe medirse en ambos brazos y el muslo, usando la técnica apropiada y dispositivos validados. La mayoría de los hospitales usan dispositivos automáticos que dependen de mediciones oscilométricas.

Dos grandes estudios de registro que compararon las mediciones oscilométricas con las intraarteriales en pacientes de cuidados críticos o quirúrgicos mostraron que los dispositivos oscilométricos constantemente subestiman los niveles de presión arterial hasta en 50-30 mm Hg, cuando los niveles intraarteriales registrados son >180/100 mm Hg.

Las mediciones auscultatorias que usan dispositivos aneroides o de mercurio también tienen una discordancia sustancial con las mediciones intraarteriales, en los rangos de presión arterial elevada, incluso cuando se aplica una técnica meticulosa.

Debido a la posible subestimación de la gravedad de la hipertensión, si hay evidencia de daño a órganos diana y se requieren agentes intravenosos no se recomienda el uso de dispositivos oscilométricos (y auscultatorios) debiéndose indicar la colocación de un catéter arterial.

Normalmente, en ausencia de daño de órganos diana, para guiar el tratamiento se usan dispositivos oscilométricos o auscultatorios no invasivos, a pesar de sus limitaciones.

> Determinación de los factores precipitantes

La mayoría de los pacientes que presentan hipertensión aguda severa ya son hipertensos conocidos y han recibido tratamiento.

El factor precipitante más común es el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos prescritos. En una base de datos grande, tres cuartos de los pacientes ambulatorios que fueron evaluados por presión sistólica ≥180 mm Hg o una presión diastólica ≥110 mm Hg ya tenían diagnóstico de hipertensión, y a más de la mitad ya les habían recetado ≥2 agentes antihipertensivos.

En un estudio prospectivo de pacientes con hipertensión, el predictor más importante de una crisis hipertensiva fue la falta de adherencia a la medicación. Estos datos subrayan la importancia de las intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento (por ej., el uso del automonitoreo de la presión arterial, oportunidades de apoyo social y asociaciones con entrenadores de salud, enfermeras o farmacéuticos), aunque todavía faltan estudios que demuestren que estas intervenciones reducen el riesgo de hipertensión aguda severa.

Otros factores precipitantes comunes son el exceso de sodio la dieta; el uso de medicamentos de venta libre o drogas ilícitas (por ej., cocaína, anfetaminas, agentes simpaticomiméticos, antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides en dosis elevadas).

La ansiedad o el pánico y el accidente cerebrovascular agudo o la insuficiencia cardíaca pueden ser tanto causa como consecuencia de la hipertensión severa.

Los pacientes con glomerulonefritis aguda, preeclampsia, feocromocitoma o esclerodermia pueden presentar crisis renal con hipertensión aguda severa.

Entre los pacientes hospitalizados, la movilización de los líquidos de infusión intravenosa, la suspensión de los medicamentos antihipertensivos, el dolor y la retención urinaria son considerados precipitantes comunes.

En los pacientes que se presentan sin un factor precipitante claro o que cumplen con los criterios de hipertensión resistente al tratamiento durante el seguimiento, se deben hacer pruebas adicionales para investigar las causas secundarias de hipertensión, tales como la enfermedad renovascular, el aldosteronismo primario, el exceso de glucocorticoides, el feocromocitoma y, en pacientes más jóvenes, la coartación de la aorta.

Evaluación del daño agudo de órganos diana

Ante la sospecha diagnóstica de daño agudo de órganos diana, incluyendo lesiones cerebrales, cardíacas y de grandes vasos (aorta en particular), riñones y microvasculatura (incluida la retina) una parte importante de la evaluación inicial es la evaluación de los síntomas y signos y las pruebas.

La lesión microvascular difusa  (también conocida como "hipertensión maligna") se manifiesta como una retinopatía grave, lesión renal aguda o anemia hemolítico microangiopática y trombocitopenia. Estas características pueden ocurrir juntas o en forma aislada. En ausencia de síntomas que guíen la evaluación, hay pocos datos sobre el rendimiento de las pruebas de diagnóstico.

En un estudio prospectivo de 167 pacientes atendidos en el departamento de emergencias por presión arterial diastólica de triaje ≥100 mm Hg, los paneles metabólicos de rutina revelaron lesión renal aguda que requirió la internación del 7% de los pacientes.

En estudios retrospectivos, los resultados de la mayoría de las pruebas de diagnósticas obtenidos de pacientes sin evidencia de daño agudo de los órganos diana han sido normales o simplemente reflejaron la exposición prolongada a la hipertensión.

Aún así, es una práctica común obtener un panel metabólico básico para evaluar la función renal y los niveles de electrolitos, el hemograma completo para detectar microangiopatía, un análisis de orina para identificar proteinuria o hematuria, y un electrocardiograma y niveles de  troponina para descartar lesión miocárdica asintomática.

Los pacientes sin daño de órganos diana suelen ser asintomáticos. Los síntomas, cuando están presentes, pueden incluir cefalea, dolor torácico atípico, disnea, mareos, aturdimiento y epistaxis.

Tratamiento
 

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