Revisión a partir de un caso | 10 AGO 20

Hipertensión arterial aguda severa

Revisión centrada en la aparición de hipertensión severa aguda fuera del entorno operatorio
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Autor/a: Aldo J. Peixoto N Engl J Med 2019;381:1843-52
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Presentación de un caso clínico

Una mujer de 58 años con hipertensión conocida consulta en el servicio de urgencias por cefaleas y visión borrosa durante los últimos 3 días. Sus medicamentos recetados incluyen amlodipina, hidroclorotiazida y lisinopril, pero reconoce que su adherencia es irregular y no ha tomado ninguno de esos fármacos durante casi 3 semanas.

Se la nota ansiosa pero cómoda. El promedio de la presión arterial sentada, calculado en base a múltiples mediciones, es 242/134 mm Hg, y la frecuencia cardíaca es de 68 latidos/min.

En el examen del fondo de ojo se halla estrechamiento arteriolar, hemorragias en llama bilaterales, infiltrados algodonosas y edema de papila. La auscultación revela un cuarto sonido cardíaco. El resto del examen es normal.

El electrocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda.

Otras pruebas de laboratorio y radiografías de tórax son normales.

La tomografía computarizada (TC) cerebral de emergencia muestra atenuación heterogénea de la materia blanca subcortical en ambas regiones parietooccipitales posteriores, pero sin hemorragia o infarto.

 ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?

 

Problema clínico

Las elevaciones de la presión arterial por encima de 180/110-120 mm Hg pueden provocar lesiones agudas del corazón, el cerebro y la microvasculatura. Si hay daño del órgano diana producido por la hipertensión aguda, la condición es etiquetada como "emergencia hipertensiva" y exige un tratamiento inmediato y agresivo para limitar la progresión de las lesiones.

En ausencia de daño agudo de órganos diana no hay una terminología y un manejo muy definidos, y el autor la denomina "urgencia hipertensiva"; esta condición es 2-3 veces más común que la emergencia hipertensiva. La hipertensión severa aguda, a veces con daño agudo de órganos diana, también puede manifestarse en el perioperatorio.

Tanto el nivel absoluto alcanzado por la presión arterial como el ritmo de su ascenso determinan el riesgo de daño de los órganos diana provocado por la hipertensión aguda.

Muchos pacientes con hipertensión crónica  tienen elevaciones severas de la presión arterial durante meses o años sin efectos aparentes, mientras que los aumentos repentinos más moderados (por ej., 160/100 mm Hg en un paciente previamente normotenso) puede causar lesiones graves, particularmente en los vasos cerebrales (como sucede en la eclampsia, el feocromocitoma, la hipertensión aguda inducida por fármacos o la glomerulonefritis aguda).

En EE. UU., la hipertensión aguda severa representa un estimado de 4,6% de todas las consultas a los departamentos de urgencias y es un motivo frecuente de hospitalizaciones. Es más común en personas >60 años, raza negra o  que no poseen seguro, o su seguro es insuficiente o,  viven en áreas de bajos ingresos.

Los datos basados en reclamos de EE. UU. indican que las hospitalizaciones por emergencias hipertensivas han aumentado constantemente durante los últimos 20 años, pero con el tiempo, la mortalidad hospitalaria ha mejorado y actualmente oscila entre 0,2% y 11%. Incluso en ausencia de daño agudo de órgano diana, los episodios de hipertensión severa tienen consecuencias a largo plazo.

En un estudio de 2.435 pacientes con ataque isquémico transitorio previo y una presión arterial sistólica aislada >180 mm Hg (sin síntomas) mostraron un aumento del riesgo de accidente cerebrovascular durante los 3 años que duró el seguimiento, por un factor de 5, comparados con aquellos que no tuvieron episodios de presión arterial sistólica >140 mm Hg, independientemente de las presiones arteriales habituales.

Del mismo modo, un estudio de cohorte prospectivo mostró que los pacientes que habían sido internados por una urgencia hipertensiva tenían 50% más riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales que los controles, a pesar de tener niveles similares de presión arterial durante el seguimiento.

En contraste con estas consecuencias a largo plazo, las urgencias hipertensivas no parecen estar asociadas con resultados adversos a corto plazo.

Aunque las tasas de hospitalizaciones  son relativamente elevadas (hasta 11% durante los 30 días posteriores a la presentación inicial), los estudios no mostraron mayores riesgos de resultados adversos, desde días a varios meses después del alta, tanto del consultorio como del departamento de emergencias.

Un análisis reciente de 58.535 visitas al consultorio médico de pacientes que tuvieron presión arterial sistólica ≥180 mm Hg, presión arterial diastólica ≥110 mm Hg, o ambas (promedio, 182,5/96,4 mm Hg) mostraron una incidencia similar de eventos cardiovasculares en 6 meses (0,9%) tanto los pacientes hospitalizados como los propensos que fueron dados de alta después de la visita.

Estrategias y evidencia

Un enfoque estructurado para el manejo de la hipertensión aguda severa implica contar con elementos clave incluyen una medición precisa de la presión arterial; la evaluación cuidadosa de los precipitantes potenciales, los síntomas y la evidencia de daño de órganos diana, y también las  decisiones terapéuticas basadas en la presencia de síntomas o daño agudo de órganos diana.

> Medición de la presión arterial

La presión arterial debe medirse en ambos brazos y el muslo, usando la técnica apropiada y dispositivos validados. La mayoría de los hospitales usan dispositivos automáticos que dependen de mediciones oscilométricas.

Dos grandes estudios de registro que compararon las mediciones oscilométricas con las intraarteriales en pacientes de cuidados críticos o quirúrgicos mostraron que los dispositivos oscilométricos constantemente subestiman los niveles de presión arterial hasta en 50-30 mm Hg, cuando los niveles intraarteriales registrados son >180/100 mm Hg.

Las mediciones auscultatorias que usan dispositivos aneroides o de mercurio también tienen una discordancia sustancial con las mediciones intraarteriales, en los rangos de presión arterial elevada, incluso cuando se aplica una técnica meticulosa.

Debido a la posible subestimación de la gravedad de la hipertensión, si hay evidencia de daño a órganos diana y se requieren agentes intravenosos no se recomienda el uso de dispositivos oscilométricos (y auscultatorios) debiéndose indicar la colocación de un catéter arterial.

Normalmente, en ausencia de daño de órganos diana, para guiar el tratamiento se usan dispositivos oscilométricos o auscultatorios no invasivos, a pesar de sus limitaciones.

> Determinación de los factores precipitantes

La mayoría de los pacientes que presentan hipertensión aguda severa ya son hipertensos conocidos y han recibido tratamiento.

El factor precipitante más común es el incumplimiento de los medicamentos antihipertensivos prescritos. En una base de datos grande, tres cuartos de los pacientes ambulatorios que fueron evaluados por presión sistólica ≥180 mm Hg o una presión diastólica ≥110 mm Hg ya tenían diagnóstico de hipertensión, y a más de la mitad ya les habían recetado ≥2 agentes antihipertensivos.

En un estudio prospectivo de pacientes con hipertensión, el predictor más importante de una crisis hipertensiva fue la falta de adherencia a la medicación. Estos datos subrayan la importancia de las intervenciones que mejoran la adherencia al tratamiento (por ej., el uso del automonitoreo de la presión arterial, oportunidades de apoyo social y asociaciones con entrenadores de salud, enfermeras o farmacéuticos), aunque todavía faltan estudios que demuestren que estas intervenciones reducen el riesgo de hipertensión aguda severa.

Otros factores precipitantes comunes son el exceso de sodio la dieta; el uso de medicamentos de venta libre o drogas ilícitas (por ej., cocaína, anfetaminas, agentes simpaticomiméticos, antiinflamatorios no esteroideos y glucocorticoides en dosis elevadas).

La ansiedad o el pánico y el accidente cerebrovascular agudo o la insuficiencia cardíaca pueden ser tanto causa como consecuencia de la hipertensión severa.

Los pacientes con glomerulonefritis aguda, preeclampsia, feocromocitoma o esclerodermia pueden presentar crisis renal con hipertensión aguda severa.

Entre los pacientes hospitalizados, la movilización de los líquidos de infusión intravenosa, la suspensión de los medicamentos antihipertensivos, el dolor y la retención urinaria son considerados precipitantes comunes.

En los pacientes que se presentan sin un factor precipitante claro o que cumplen con los criterios de hipertensión resistente al tratamiento durante el seguimiento, se deben hacer pruebas adicionales para investigar las causas secundarias de hipertensión, tales como la enfermedad renovascular, el aldosteronismo primario, el exceso de glucocorticoides, el feocromocitoma y, en pacientes más jóvenes, la coartación de la aorta.

Evaluación del daño agudo de órganos diana

Ante la sospecha diagnóstica de daño agudo de órganos diana, incluyendo lesiones cerebrales, cardíacas y de grandes vasos (aorta en particular), riñones y microvasculatura (incluida la retina) una parte importante de la evaluación inicial es la evaluación de los síntomas y signos y las pruebas.

La lesión microvascular difusa  (también conocida como "hipertensión maligna") se manifiesta como una retinopatía grave, lesión renal aguda o anemia hemolítico microangiopática y trombocitopenia. Estas características pueden ocurrir juntas o en forma aislada. En ausencia de síntomas que guíen la evaluación, hay pocos datos sobre el rendimiento de las pruebas de diagnóstico.

En un estudio prospectivo de 167 pacientes atendidos en el departamento de emergencias por presión arterial diastólica de triaje ≥100 mm Hg, los paneles metabólicos de rutina revelaron lesión renal aguda que requirió la internación del 7% de los pacientes.

En estudios retrospectivos, los resultados de la mayoría de las pruebas de diagnósticas obtenidos de pacientes sin evidencia de daño agudo de los órganos diana han sido normales o simplemente reflejaron la exposición prolongada a la hipertensión.

Aún así, es una práctica común obtener un panel metabólico básico para evaluar la función renal y los niveles de electrolitos, el hemograma completo para detectar microangiopatía, un análisis de orina para identificar proteinuria o hematuria, y un electrocardiograma y niveles de  troponina para descartar lesión miocárdica asintomática.

Los pacientes sin daño de órganos diana suelen ser asintomáticos. Los síntomas, cuando están presentes, pueden incluir cefalea, dolor torácico atípico, disnea, mareos, aturdimiento y epistaxis.

Tratamiento

> Autorregulación del flujo sanguíneo cerebral

La autorregulación del flujo sanguíneo de los órganos se refiere a las adaptaciones fisiológicas que permiten que la perfusión de los órganos permanezca relativamente constante a través de un amplio rango de presión arterial. En el contexto de la hipertensión aguda severa, lo más importante es la autorregulación del flujo; esta autorregulación es mejor estudiada en el cerebro, aunque los principios son aplicables a la mayoría de los órganos terminales.

En la hipertensión severa crónica, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene en niveles similares a los normales pero su curva autorreguladora se desplaza a la derecha. Este cambio permite a los pacientes tolerar niveles de presión arterial más elevados sin sufrir edema cerebral, pero confiere una predisposición a la hipoperfusión del cerebro a niveles de presión sanguínea sustancialmente más elevados que en las personas normotensas, aunque estas curvas no son consistentes ni predecibles a nivel individual.

Los datos limitados sugieren que el tratamiento de la hipertensión severa durante varios meses puede mejorar la autorregulación en forma moderada, mientras que los pacientes con hipertensión leve a moderada (<180/110 mm Hg) recuperan las respuestas autorreguladoras algunas semanas después del inicio de una terapia efectiva.

Tratamiento de elección

Hay relativamente pocos ensayos que comparan diferentes agentes para las emergencias y urgencias hipertensivas. El tratamiento es, en gran medida, determinado por la comprensión de las características fisiopatológicas, la presencia y el tipo de lesión de órganos diana, la disponibilidad y costos de los medicamentos y la experiencia del médico con estos agentes. Existe una considerable variabilidad en la práctica con respecto a la elección de medicamentos.

> Emergencias hipertensivas

Todos los pacientes deben ser internados en unidades de terapia intensiva y tratados con antihipertensivos intravenosos, en función del escenario clínico.

En EE. UU, los fármacos más comunes utilizados son el labetalol, la nitroglicerina, la icardipina, la hidralazina y el nitroprusiato. De estos medicamentos, la hidralazina tiene efectos impredecibles, a menudo conduce a la disminución excesiva de la presión arterial, y en general, debe ser evitada como primera opción.

Estudios comparativos demostraron que la nicardipina logró más rápido el control de la presión arterial con  menor variabilidad en la presión sanguínea (permitiendo que la misma permanezca más cerca del objetivo) que el labetalol, pero no hay diferencias significativas en los eventos adversos o la mortalidad.

Un ensayo que comparó la clevidipina con la nicardipina mostró que la clevidipina se asoció con menor variabilidad que la nicardipina. En ausencia de estudios que comparen diferentes tasas de reducción de la presión arterial, el manejo se basa en los principios de autorregulación y el recomendaciones de las guías, que buscan lograr que la presión arterial se reduzca en no más del 20 al 25% durante la primera hora, y luego a 160/100-110 mm Hg durante las 2 a 6 horas siguientes.

La reducción excesiva de la presión arterial (presión arterial sistólica <100-120 mm Hg) puede ocurrir hasta en el 10% de los pacientes, y se asocia con mayor riesgo de muerte. Si se produce una reducción excesiva de la presión arterial, se deben suspender inmediatamente los fármacos intravenosos y, en algunos casos, está indicado el uso temporal de vasopresores, líquidos intravenosos o ambos.

La reanudación o inicio de los medicamentos antihipertensivos de acción prolongada debe hacerse simultáneamente con la terapia intravenosa para proporcionar una transición más suave, acortar la necesidad de los medicamentos intravenosos y de cuidados intensivos y, minimizar el riesgo de hipertensión de rebote, que también se asocia con mayor mortalidad.

El momento apropiado para comenzar o reiniciar los medicamentos orales es incierto. Debido a que el riesgo de hipotensión es mayor en las primeras 6 horas de la terapia intravenosa, un enfoque razonable es comenzar los agentes orales, 6 a 12 horas después de comenzar la terapia intravenosa.

Se eligen fármacos de acción prolongada según las pautas estándar para el manejo de la hipertensión crónica. Las recomendaciones por consenso se basan en datos muy limitados, mientras que en algunos casos, al comparar las guías se comprueba que no son uniformes.

Urgencias hipertensivas

La mayoría de los pacientes sin daño agudo de órganos diana pueden ser atendidos en forma ambulatoria.

Se debe iniciar, restablecer o ajustar el tratamiento con medicamentos de acción prolongada concordantes con las guías, y programar el seguimiento estabilización inicial, la experiencia indica que la mayoría de los pacientes pueden tolerar la normalización de la presión arterial dentro de las 48 a 72 horas, aunque algunos requieren períodos más largos debido a mareos, fatiga o lentitud mental.

El ritmo y la intensidad de la reducción de la presión sanguínea recomendados varían según la presencia de ciertas condiciones, particularmente la disección aórtica, la eclampsia, las crisis de feocromocitoma y la hemorragia intracerebral, lo cual demanda enfoques más agresivos para limitar la ocurrencia de lesiones.

El accidente cerebrovascular isquémico requiere un manejo conservador para evitar la hipoperfusión periinfarto y peores resultados. entre 1 y 7 días.

En un estudio con más de 500 pacientes que consultaron en el departamento de emergencias con hipertensión severa, la presión arterial de casi un tercio de los pacientes cayó a menos de 180/110 mm Hg (antes de la administración del medicamento) después de 30 minutos de permanecer en silencio y descansar. Si bajo estas condiciones no se logra el descanso o el control de la ansiedad u otro factores precipitantes, puede indicarse un agente antihipertensivo oral. En este contexto no están indicados los medicamentos intravenosos.

Para los pacientes con síntomas que parecen estar relacionados con la hipertensión pero que no son indicativos de daño de órganos diana (por ej., cefalea, precordialgia atípica o epistaxis), es razonable elegir un agente oral con un inicio de acción más rápido, como la clonidina (0.1 a 0.3 mg), el labetalol (200 a 400 mg), el captopril (25 a 50 mg), la prazosina (5 a 10 mg), o un ungüento tópico de nitroglicerina al 2% (2,5 a 5 cm).

Se debe evitar el uso de nifedipina oral o sublingual por lo impredecible de la reducción de la presión arterial, posiblemente como resultado de eventos cardiovasculares.

Los medicamentos pueden ser administrados cada 30 minutos hasta alcanzar la presión arterial objetivo. Una revisión sistemática de ensayos comparativos y estudios de cohortes mostró reducciones similares de la presión arterial aguda con diferentes agentes.

La experiencia clínica y las descripciones de los efectos agudos de la clonidina y el labetalol sugieren que pueden asociarse con cambios menos bruscos en la presión arterial que otros agentes. Los pacientes suelen ser dados de alta una vez que los síntomas han mejorado, lo que a menudo coincide con una disminución de la presión arterial ≤160-180/100-110 mm Hg.

Áreas de incertidumbre

Faltan ensayos aleatorizados grandes para identificar el tratamiento más efectivo para las urgencias y emergencias hipertensivas en general, y para los casos específicos de condiciones subyacentes. Para los pacientes sin tratamiento previo que se presentan en el departamento de emergencias, todavía no ha quedado establecido si al alta debe o no prescribirse medicación antihipertensiva.

Actualmente, el American College of Emergency Physicians recomienda iniciar la terapia en el departamento de urgencias solo de aquellos pacientes seleccionados que probablemente tienen un seguimiento deficiente y recomienda su derivación, mientras que el resto es dato de alta sin iniciar tratamiento. A pesar de que hay una preocupación razonable por el tratamiento inapropiado de los pacientes normotensos, el no del tratamiento puede representar perder la oportunidad de minimizar los riesgos.

Guías

Las recomendaciones para el manejo de la hipertensión aguda severa se basan en las principales guías europeas y de EE. UU. Hay variaciones en la terminología y los umbrales específicos de hipertensión arterial, pero para definir las urgencias y emergencias hipertensivas, todas reconocen que el umbral crítico es 180/110-120 mm Hg.

En cuanto al manejo de las emergencias  hipertensivas, en general hay acuerdo sobre el ritmo de reducción de la presión arterial y en la necesidad del utilizar fármacos intravenosos, con el paciente internado en una sala de terapia intensiva.

Conclusiones y recomendaciones
  • La paciente descrita en la viñeta tiene hipertensión aguda severa complicada por un síndrome de encefalopatía posterior. Esta emergencia hipertensiva fue precipitada por la falta de adherencia al tratamiento antihipertensivo.
     
  • La paciente debería ser internada en la unidad de terapia intensiva y comenzar de inmediato el tratamiento con un medicamento antihipertensivo intravenoso continuo, con el monitoreo invasivo de la presión arterial intraarterial. En este contexto, los agentes de elección son la nicardipina (o la clevidipina) y el labetalol.
     
  • Dada su bradicardia relativa, la elección sería la nicardipina. Aunque faltan datos para guiar el ritmo apropiado de la reducción de la presión arterial, sería conveniente bajar un 20-25% la presión arterial en la primera hora, con el plan de llegar a una presión arterial de aproximadamente 160/100 mm Hg a las 6 horas.
     
  • En este punto, si la paciente tiene buena respuesta y no desarrolla hipotensión relativa, se puede reiniciar la amlodipina y el lisinopril, porque las adiciones escalonadas pueden reducir el riesgo de una reducción excesiva de la presión arterial.
     
  • También se puede reiniciar el diurético al día siguiente. si fuera necesario. Al cabo de 18 a 36 horas se suspendería la nicardipina, aunque bajo vigilancia de una estrecha monitorización de la presión arterial.
     
  • La paciente puede ser dada de alta una vez que sus síntomas mejoren y la hipertensión siga controlada al menos durante 24 horas sin tratamiento intravenoso.
     
  • Se la citará en el consultorio para 1 semana después.
     
  • El autor no haría estudios para evaluar la presencia de hipertensión secundaria a menos que la presión arterial continúe incontrolada durante el seguimiento.

Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti

 

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