Lo que es necesario saber | 12 JUN 20

Coronavirus, visión de un emergentólogo

Es esencial para los Emergentólogos aprender todo lo posible acerca de esta peligrosa patología, ya que son el frente de batalla en esta pandemia.
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Autor/a: Guillermo Ernesto Bizantino Fuente: IntraMed 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Desde Diciembre 2019, la enfermedad por Covid-19 es el causante del Síndrome Respiratorio Agudo severo Coronavirus 2 (SARS-COV2), llevando su nombre por las peculiares partículas virales con forma de corona que recubren su superficie, resultando en una considerable morbi-mortalidad en más de 150 países y 5 continentes.

Es esencial para los Emergentólogos aprender lo más posible acerca de esta peligrosa patología, ya que son el frente de batalla en esta pandemia.

Epidemiología 

Los primeros síntomas de una nueva enfermedad respiratoria se detectaron en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, una de las ciudades más pobladas de la República Popular de China, con 11 millones de habitantes, aproximadamente entre el 17 de Noviembre y 08 de Diciembre según diferentes fuentes.

Para el 20 de diciembre, la “nueva neumonía” de origen desconocido afectaba a 60 personas. Muchas de ellas habían frecuentado un mercado mayorista que comercializaba pescados, pollos, murciélagos entre otros animales, por lo que surgió la sospecha de que el patógeno fuera un nuevo tipo de coronavirus de fuente animal.

El 30 de diciembre un grupo de médicos del Hospital Central de Wuhan lanzó el alerta sobre un “coronavirus igual al SARS”. Ya para el 07 de Enero, las autoridades chinas declararon que habían descubierto la causa de la enfermedad. Al abarcar más de 170 países alrededor de todos los continentes, exceptuando la Antártida, llevó a que el 11 de Marzo la OMS declarara la pandemia1.

Virología 

Los coronavirus pertenecen al orden de los Nidovirales de la familia Coronoviridae, siendo virus ARN monocatenarios positivos. El conocimiento actual resalta 4 proteínas principales: (S) spike = espiga, responsable de las adherencias a la célula huésped; (E) de envoltura; (M) de membrana lipídica; y (N) de nucleocápside, formada por el material genético.

En el caso de SARS-COV2, en sus espículas un dominio de unión para receptores definidos dirigen la adherencia del virus a su receptor celular, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2)1 .

El período de incubación oscila entre los 4 y 7 días, siendo el 50% de la población sintomática a los 5 días. El 98% de los infectados van a manifestar la infección entre los 2 y 4 días.

Los límites extremos se han establecido entre 2 y 14 días, después del contagio. Los coronavirus circulan principalmente entre los animales, pero han evolucionado e infectado a los humanos, convirtiéndolos así en un virus zoonótico, como el SARS, el MERS (por camellos dromedarios), y otros coronavirus.

Fisiopatología 

Los coronavirus infectan principalmente el tracto respiratorio superior y gastrointestinal de aves y mamíferos. La glicoproteína de superficie Spike (proteína-S) es un factor clave en la virulencia, ya que permite su adherencia a las células huésped, en este caso, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE-2), que existen tanto en las células del pulmón (neumonocitos tipo 2), corazón y riñones, siendo el principal receptor celular al cual estos virus se adhieren1 .

De esta manera, ingresa a las células y es por eso que produce este tipo de afección donde tenemos el Síndrome de Distress Respiratorio del Adultos (SDRA), afectando principalmente al pulmón, que cuando el coronavirus penetra el alvéolo pulmonar se adhiere a los inhibidores ACE-2 a nivel de los neumonocitos II, y produce una reacción inflamatoria con atracción de macrófagos y linfocitos que vana generar una serie de sustancias en una cascada inflamatoria que va a terminar produciendo el SDRA. Además afecta a nivel cardiovascular (Infarto Agudo de Miocardio, Miocarditis), y a nivel renal en gran parte. 

Caracterísiticas clínicas

El personal del Departamento de Emergencias debe mantener un alto índice de sospecha en personas que pueden presentar un cortejo de síntomas que oscilan entre fiebre, tos seca, disnea o cualquier signos de enfermedad respiratoria aunque también puede haber pacientes infectados asintomáticos.

Inicialmente la CDC (Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos) enfocó las advertencias de riesgo epidemiológicas a aquellas personas que viajaron a países infectados o tener contacto con algún viajero; sin embargo, alcanzado la condición de pandemia y la demostración de transmisión local, ya no era relevante como criterio para descartar la infección. Es indiscutible que el diagnóstico temprano y preciso de la infección es improtante para proporcionar un tratamiento adecuado a los paciente y limitar la propagación del virus en la sociedad4

Sabemos que se concentra en secreciones sobre todo respiratorias (al hablar, estornudar, toser o espirar), y se disemina por microgotas de Flugge has un metro y medio de distancia o contaminación de las superficies u objetos, y nosotros a traves de las manos las recogemos del ambiente contaminado, y así toman contacto con las membranas mucosas (orales, nasales u oculares). Esta última es la principal vía de propagación que se propuso desde el inicio de la enfermedad, ya que el virus puede permanecer viable por días, y más adelante, se fueron descubriendo otras posibles vías de propagación.

Los síntomas son bastante difìciles de discriminar de otras enfermedades respiratorias como la Influenza, la mayoría de los casos son leves (89% aproximadamente) presentando un cuadro subagudo; siendo la fiebre en la mayoría de los casos, seguido de la odinofagia o congestión nasal; y la tos no productiva4.

Otros síntomas que se describen son la diarrea aislada, que puede preceder a los síntomas5. También no tan frecuente, se puede presentar la anosmia o la ageusia de instalación repentina3. La mayoría de las personas se recupen espontáneamente, si bien pueden sufrir complicaciones, aproximadamente un 20% de los casos.

El COVID-19 está asociado con muchas complicaciones cardiovasculares, que incluyen lesiones miocárdicas y miocarditis, IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia y TEV.

Ciertos medicamentos utilizados para tratar COVID-19 también pueden causar complicaciones cardíacas. Es importante que los médicos de urgencias estén al tanto de estas complicaciones al tratar a pacientes con COVID-192.

Diagnóstico

Durante el primer mes de los reportes inciiales del brote de SARS-COV-2, el CDC desarolló una PCR en tiempo real (TR-PCR), siendo una prueba GoldStandard para el diagnóstico de infeccioens virales y bacterianas con alta sensibilidad y especificidad.

Según un artículo publicado en “The Lancet”13, en un análisis univariado de las características del paciente y marcadores de laboratorio, se asociaron a mayor mortalidad: la edad avanzada, linfopenia o leucocitosis, aumento de GOT/GPT y LDH, alteraciones de la troponina I alta sensibilidad/BNP, CPK, Dímero D, ferritina, y procalcitonina.

Algunos de los hallazgos a tener en cuenta serían la presencia de linfopenia o trombocitopenia en los hemogramas; y la prolongación del tiempo de protrombina. El aumento del Dímero D es un índice de severidad y mortalidad, donde valores > 1000ug/l se asocian con un riesgo 18 veces mayor de mortalidad. Tanto el proBNP o la Troponina, frecuentemente se encuentran elevadas, con mecanismos no aclarados, impactando de manera directa sobre el sistema cardiovascular.

Con respecto a la ferritina, se ha observado que un subgrupo de pacientes con Covid-19 grave podrían desarrollar el Síndrome de Tormenta de Citoquinas, siendo la ferritina un reactante de fase aguda habitualmente, teniendo una valor >1000ng/ml habla de un peor pronóstico para el paciente.

Finalmente, la procalcitonina, al estar elevada sugiere una coinfección bacteriana, ya que nunca se eleva en enfermedades virales. En cuanto a las resultados que uno puede ver en las imágenes en esta patología, los hallazgos en las imágenes de tórax de COVID-19 han sido similares a los hallazgos vistos en años previos en epidemias de SARS-CoV-1 y MERSCoV1 .

En China se realizaron más Tomografías de Tórax que Radiografías, ya que esta última tiene una sensibilidad baja del 68%, mientas que la tomografía a llegado a una sensibilidad del 85-90%, sin embargo también hay imáganes ecográficas características que podrían ayudar a denifir ante la falta de disponibilidad o contraindicación del Tomografía en determinadas situaciones, como puede ser el paciente inestable hemodinámicamente7 .

Los hallazgos más comunes reportados de radiografías de Tórax y Tomografías computadas de COVID-19 incluyen consolidación pulmonar y opacidades en vidrio esmerilado, parcheadas, y a veces, bilaterales. También en las tomografías hay diferentes fases: en una fase temprana, se ven opacidades en vidrio esmerilado perifericos, zonas subpleurales y en los lóbulos inferiores. En casos más severos, consolidación más amplia, con densidad en todo el pulmón y mayor opacidad (pulmón blanco).

Literatura reciente10, apoya el uso de la ecografía como forma de examinar a los paciente con sospecha de neumonía o Síndrome de Distress por Covid-1911. La ecografía pulmonar muestra resultados similares a la tomografía de tórax y superiores a la radiografía, con la ventaja adicional de su disponibilidad bedside, ausencia de radiación y su bajo costo. Se pueden observar las líneas B en varias formas, tanto separadas como coalescentes, línea pleural aspecto irregular o fragmentada, y pequeñas consolidaciones periféricas8.

Tratamiento

Con respecto a los tratamientos, la carga viral es elevada durante la primer semana, por lo que realizar un tratamiento precoz, se debe identificar factores de mal pronóstico, y ser tratamientos combinados. No existe una tratamiento aprobado para el tratamiento específico.

El tratamiento de soporte es lo más importante al margen del tratamiento farmacológico. El tratamiento de soporte con oxigenoterapia con eventual asistencia mecánica ventilatoria e internación en Unidades de Cuidados Críticos es fundamental para estos pacientes9.

El soporte temprano se remarcan en el manejo conservador de líquidos, ya que sobrecargar a los pacientes va a favorecer al distress respiratorio por lo que hay que evitarlo, por eso se sugiere utilizar una estrategia conservadora, utilizando principalmente cristaloides balanceados.

Con respecto al apoyo hemodinámico en caso de shock, se sugiere la utilización de Noradrenalina como primer agente vasoactivo sobre los otros, titulando la dosis para alcanzar una PAM de 60-65mmHg9

Con relación a los corticoides, no se recomiendan al menos al inicio de los cuadros, pudiendo evaluarlo en la fase fibrótica del distress.

Al momento del abordaje de la insuficiencia respiratoria, se recomienda el uso de máscaras reservorio o cánula nasal, iniciando a 5 l/min y ajustar el flujo para alcanzar un objetivo de saturación mayor a 90% en adultos no embarazados y 92-95% en embarazadas, siempre tomando las precauciones por potencial aerosolización.

No se recomienda la Ventilación No Invasiva (V.N.I.) por riesgo del personal de salud por aerosoles, pero hay una mayor discusión con las cánulas de alto flujo9.

Considerar la intubación orotraqueal precoz ante pacientes con hipoxemia que no resuelven con máscara reservorio o cánula nasal a bajo flujo. La misma, tiene que ser por personal experimentado, y con el máximo equipo de protección, preoxigenando con Fio2 al 100% con máscara reservorio, utilizando la secuencia de intubación rápida, utilizando de estar disponible con videolaringoscopio. Cuando ventilemos, con ventilación protectora, con bajo volúmenes, siempre que podamos para evitar altas presiones, manejando las secreciones con sistema cerrado.

Al hablar de el uso de antivirales, primero hay que remarcar que todo es dentro del uso compasivo, ya que no hay ninguna droga aprobada para tratar el Covid-19, pero las drogas que han demostrado cierta eficacia en estudios de baja calidad y baja evidencia para recomendarlas.

  • Entre estos tenemos el Lopinavir/Ritonavir, que actuan a nivel de las proteasas, impidiendo que el virus se grafmenten y con esto sea leído y replicado.
     
  • La cloroquina/hidroxicloroquina que actuan en la endo y exocitosis de las partículas virales evitando así la replicación del virus.

La elección de Hidroxicloroquina o LPV/r debe guiarse en función de la disponibilidad y evaluación individual del caso (incluyendo comorbilidades e interacciones). Desde lo Toxicológico, el lopinavir / ritonavir puede conducir a un QTc prolongado y es necesario reducir la dosis o evitar los medicamentos metabólicos CYP3A4, como los anticoagulantes directos (apixaban o rivaroxaban).

También pueden afectar la actividad de los inhibidores de P2Y12 a través de CYP3A4, lo que resulta en una reducción en los niveles séricos de metabolitos activos de clopidogrel y prasugrel, y puede aumentar la concentración de tegasagrel (evite aumentar la tasa de hemorragia con lopinavir / Ritonavir combinado).

La cloroquina es la causa de miocardiopatía dilatada o restrictiva o trastornos de la conducción. Además, provoca la inhibición del CYP2D6, por lo que los bloqueadores β (carvedilol, propranolol, metoprolol o labetalol) que se metabolizan por esta vía pueden aumentar la concentración y la necesidad de controlar la frecuencia cardíaca y presión sanguínea. Para pacientes con alteraciones electrolíticas o uso concurrente de medicamentos que prolongan el QTc, aumenta el riesgo de torsión de la punta12.

Puede usar anticoagulantes para tratar pacientes hospitalizados con COVID-19. Varias investigciones informan que han mejorado sus posibilidades de supervivencia5. El tratamiento anticoagulante se asoció con una mejor supervivencia hospitalaria en pacientes con COVID-19 tanto dentro como fuera de la unidad de cuidados intensivos10.

Equipo de protección personal

Dada la amenaza de la enfermedad por coronavirus o Covid-19 , es importante enfatizar el uso de medidas preventivas adecuadas en las instituciones médicas para controlar las infecciones. La ruta de transmisión del SARS-CoV-2 incluye el contacto directo, es decir, el contacto con las gotas respiratorias, y el contacto indirecto, como el de superficies o suministros contaminados.

La mejor manera para que los trabajadores de la salud prevengan la infección por SARS-CoV-2 es mediante la capacitación y competencia demostrada para ponerse y quitarse el equipo de protección personal (EPP). Se aceptan varios métodos para ponerse y quitarse el EPP. Debe seguir las pautas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y de su institución.

El EPP utilizado para prevenir la exposición incluye guantes, camilosín, máscaras N95 o máscaras faciales y gafas. Estas recomendaciones pueden actualizarse durante la pandemia de Covid-19 a medida que cambian las decisiones sobre mejores prácticas14.

Se recomienda camisolín hidrorrepelente en el caso de maniobras que puedan generar salpicaduras.

En el resto de las situaciones, sólo indica precaución de transmisión por gotas y aislamiento de contacto.

La OMS recomienda el uso de barbijos N95 para los procedimientos invasivos que pueden provocar aerosolización15: -

  • Ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable
  • Aspiración orofaríngea
  • Toma de muestras respiratorias
  • Intubación/extubación endotraqueal
  • Traqueostomía
  • Broncoscopia
  • Endoscopía alta
  • Endoscopía gastrointestinal alta con aspiración abierta del tracto respiratorio superior
  • Cirugía y procedimientos postmórtem con dispositivos de alta velocidad
  • Procedimientos dentales 
  • Tratamiento con nebulizado
  • Presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP)
  • Presión positiva bifásica de la vía aérea (BIPAP)
  • Reanimación cardiopulmonar (RCP)

Conclusiones

El CoVid-19 es un coronavirus emergente que puede infectar al ser humano y generar desde formas leves a neumonías severas, e incluso hasta la muerte.

  • Tasa letalidad del 3% aproximadamente, y mortalidad observada a los ingresados en UCI>40%.
     
  • El cuadro clínico predominante ante la internación de los pacientes es la infección Respiratoria Aguda Grave que lleva al Síndrome de Distress Respiratorio y asociarse con fallas multiorgánicas.
     
  • Tratamiento: ventilación con estrategia protectora / no sobrehidratar / vasoactivos precoces antes descompensación hemodinámica.
     
  • La clave correcta es la organización, instrucción y entrenamiento del personal de salud para implementar las medidas de prevención de forma correcta.

Autor. Dr. Guillermo Ernesto Bizantino. Médico especialista en Emergentología y Toxicología del Hospital Universitario Austral. Miembro de la Sociedad Argentina de Emergencias y Sociedad Argentina de Terapia Intensiva.

 

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