Una herramienta de gran utilidad | 01 NOV 20

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial

Sus indicaciones y su utilidad para el manejo del paciente hipertenso
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Autor/a: Gianfranco Paratia, George Stergiouc, Eoin O’Briend, Roland Asmare, Lawrence Beilin Journal of Hypertension 2014, 32:1359–1366
Introducción

Dado el uso cada vez mayor de la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) tanto en la práctica clínica como en la investigación de la hipertensión, un grupo de científicos que participan en el Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Hipertensión en la monitorización de la presión arterial y la variabilidad cardiovascular, en el año 2013 publicó un documento de posición integral que trata todos los aspectos de la técnica, basado en la evidencia científica disponible para MAPA. 

El presente trabajo representa un resumen esquemático actualizado de los aspectos más importantes relacionados con el uso de MAPA en la práctica diaria, y tiene como objetivo proporcionar recomendaciones para el uso adecuado de esta técnica en un entorno clínico por parte de especialistas y médicos en ejercicio. El artículo detalla los requisitos y los problemas metodológicos que deben abordarse para usar MAPA en la práctica clínica.

Las indicaciones clínicas para MAPA sugeridas por los estudios disponibles, entre los cuales se detallan los fenómenos de guardapolvo (bata) blanca, hipertensión enmascarada e hipertensión nocturna y se discute el lugar de la medición en el hogar de la presión arterial en relación con el MAPA.

También se menciona brevemente el papel de MAPA en la investigación farmacológica, epidemiológica y clínica. Finalmente, la implementación de MAPA en la práctica se considera en relación con la situación de diferentes países con respecto al reembolso y la disponibilidad de MAPA en las prácticas de atención primaria, clínicas hospitalarias y farmacias.

Indicaciones para la monitorización ambulatoria de la presión arterial

En la práctica clínica, la indicación más establecida para usar MAPA es identificar pacientes no tratados que tienen lecturas altas de PA en el consultorio pero lecturas normales durante las actividades diarias habituales fuera de este entorno, es decir, hipertensión de bata blanca (o de consultorio aislado), y para identificar diferentes perfiles de PA de 24 hs.

La definición tradicional de hipertensión de bata blanca se basa en una presión arterial elevada en el consultorio (140 mm Hg SBP y / o 90 mm Hg DBP) en visitas repetidas con una PA durante el período de vigilia por debajo de los umbrales actualmente aceptados para la hipertensión ambulatoria diurna (media de la PAS ambulatoria despierta media / DBP <135 y <85 mm Hg en individuos no tratados). 

Sin embargo, en los últimos años, ha habido un interés creciente en los valores de PA durante el sueño, y ahora se reconoce que la PA nocturna es superior a la PA durante el día para predecir el riesgo cardiovascular.

Parece ilógico, por lo tanto, excluir este período en una definición de hipertensión de bata blanca y el Documento de Posición ESH 2013 propone diagnosticar esta afección también en pacientes con lecturas de consultorio de al menos 140/90 mm Hg y una presión media de 24 h por debajo 130 / 80mmHg, incorporando así la PA nocturna en la definición.

Dado que la prevalencia de la hipertensión de bata blanca en la comunidad es significativamente alta (20-25%), es importante hacer un diagnóstico preciso, que se puede lograr mejor si se monitorean las MAPA por 24 horas y / o la PA en casa (HBPM) antes de prescribir terapia con medicamentos antihipertensivos.

El documento de posición de ESH recomienda que las personas con hipertensión de bata blanca tengan el diagnóstico confirmado en 3–6 meses y se debe seguir a intervalos anuales con MAPA o monitoreo domiciliario de la PA, para detectar si se produce hipertensión sostenida y cuándo se produce. Se enfatiza que el término hipertensión de bata blanca debe restringirse a las personas que no toman medicamentos antihipertensivos.

Al igual que con la definición de hipertensión de bata blanca, no es apropiado excluir la PA nocturna también cuando se define la hipertensión enmascarada, y la definición debe extenderse para incluir también los valores de PA de 24 h de al menos 130/80 mm Hg junto con la PA baja en el consultorio.

Con respecto a la pregunta de si la definición de hipertensión enmascarada debe aplicarse también a las personas que toman medicamentos y no solo a las personas no tratadas, se acuerda que el término no debe aplicarse a las personas en tratamiento, porque por definición en las personas tratadas la hipertensión ya ha sido diagnosticada y no se puede "enmascarar".

Por lo tanto, el término "hipertensión no controlada enmascarada" se propone como más apropiado para las personas tratadas. A los pacientes con hipertensión enmascarada o hipertensión no controlada enmascarada se les debe ofrecer un control terapéutico eficaz de la PA durante todo el período de 24 hs para prevenir las consecuencias cardiovasculares de la hipertensión no controlada.

  Ventajas del MAPA sobre las mediciones de consultorio

•    Proporciona un número mucho mayor de lecturas.
•    Proporciona valores promedio altamente reproducibles de 24 h, durante el día y la noche.
•    Identifica fenómenos de hipertensión de bata blanca y enmascarados en pacientes no tratados y tratados.
•    Proporciona un perfil del comportamiento de la PA en el entorno diario habitual del individuo.
•    Demuestra hipertensión nocturna y patrones de inmersión (deeper).
•    Evalúa la variabilidad de la PA durante el período de 24 h.
•    Evalúa la eficacia de 24 h de la medicación antihipertensiva.
•    Detecta un descenso excesivo de la PA durante 24 hs.
•    Es un predictor mucho más fuerte de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

 

  Limitaciones del MAPA

•    Disponibilidad limitada en la práctica general.
•    Puede causar molestias, especialmente de noche.
•    La renuencia a ser utilizada por algunos pacientes, especialmente para mediciones repetidas.
•    Implicaciones de costos (aunque el costo de los dispositivos se está reduciendo, lo que pronto puede hacer que la MAPA sea posiblemente más rentable que las mediciones clínicas).
•    Reproducibilidad imperfecta de valores horarios.
•    Provisión de mediciones intermitentes en reposo en lugar de condiciones completamente ambulatorias.
•    Posibilidad de lecturas inexactas durante la actividad.
•    Incapacidad ocasional para detectar mediciones reales de artefactos.

 

 Indicaciones clínicas del MAPA
Indicaciones absolutas

•    Identificación de fenómenos de hipertensión de bata blanca.
•    Hipertensión de bata blanca en individuos no tratados.
•    Efecto de bata blanca en individuos tratados o no tratados.
•    Hipertensión resistente falsa debido al efecto de bata blanca en individuos tratados.
•    Identificación de fenómenos de hipertensión enmascarados.
•    Hipertensión enmascarada en individuos no tratados.
•    Hipertensión no controlada enmascarada en individuos tratados.
•    Identificar patrones anormales de PA de 24 hs.
•    Hipertensión diurna.
•    Deeper siesta / hipotensión postprandial.
•    Hipertensión nocturna.
•    Estado deeper / hipertensión nocturna aislada.
•    Valoración del tratamiento.
•    Evaluación del control de la PA las 24 hs.
•    Identificando la hipertensión resistente verdadera.

Indicaciones adicionales

•    Evaluación de la hipertensión matutina y el aumento repentino de la PA.
•    Detección y seguimiento de la apnea obstructiva del sueño.
•    Evaluar la variabilidad de la PA aumentada.
•    Evaluación de la hipertensión en niños y adolescentes.
•    Evaluar la hipertensión en el embarazo.
•    Evaluación de la hipertensión en los ancianos.
•    Evaluación de la hipertensión en pacientes de alto riesgo.
•    Identificando la hipotensión ambulatoria.
•    Identificar patrones de PA en la enfermedad de Parkinson.
•    Evaluar la hipertensión endócrina.

 

Definición de HTA de bata blanca e Hipertensión enmascarada

•    Hipertensión de bata blanca (de consultorio aislada).

•    Individuos no tratados con presión arterial elevada 140/90 mm Hg y PA de 24 horas < 130/80 mm Hg y PA al despertar < 135/85 mm Hg y durante el sueño < 120/70 mm Hg o PA domiciliaria < 135/85 mm Hg.


> Hipertensión enmascarada
Individuos no tratados con PA de consultorio <140/90 mm Hg y PA de 24 hs. > 130/80 mm Hg y / o PA al despertar > 135/85 mm Hg y / o PA durante el sueño > 120/70 mm Hg o PA domiciliaria > 135/85 mm Hg.

> Hipertensión no controlada enmascarada
•    Individuos tratados con PA de consultorio < 140/90 mm Hg y PA de 24 h 130/80 mm Hg y / o PA al despertar 135/85 mm Hg y / o PA durante el sueño 120/70 mm Hg o PA domiciliaria 135/85 mm Hg.

•    Los diagnósticos requieren confirmación repitiendo la monitorización ambulatoria o en el hogar dentro de 3 a 6 meses, dependiendo del riesgo cardiovascular total del individuo.

•    Los valores de PA ambulatorios obtenidos en el consultorio durante la primera o última hora de una grabación de 24 h también pueden reflejar en parte el efecto de bata blanca (ventana de "bata blanca").

•    Los pacientes con PA en el consultorio <140/90 mm Hg, PA de 24 h <130/80 mm Hg, al despertar PA <135/85 mm Hg pero durante el sueño PA > 120/70 mm Hg deben definirse como 'hipertensión nocturna aislada', a ser considerado como una forma de hipertensión enmascarada.

> Variabilidad de la presión arterial

La PA es un parámetro altamente dinámico caracterizado por fluctuaciones continuas que incluyen variabilidad tanto a corto como a largo plazo. Si bien la variabilidad de la PA a corto plazo dentro de las 24 h puede evaluarse fácilmente con el MAPA, la variabilidad a largo plazo requiere mediciones repetidas de la PA durante días, semanas o meses con mediciones repetidas de consultorio, domiciliarias o MAPA.

Sobre la base de la evidencia disponible, a corto plazo la variabilidad de la PA dentro de las 24 h podría considerarse para la estratificación del riesgo en estudios de población y cohortes. Sin embargo, en la actualidad no representa un parámetro para el uso rutinario en la práctica clínica.
 

Patrones de variación de diaria de la PA alterados identificados por MAPA

•    Inversión (deeper): La presión arterial sistólica y diastólica nocturna disminuyen > 10% de los valores diurnos o la relación noche / día de presión arterial sistólica y diastólica < 0,9 y> 0,8 es el patrón de presión arterial sistólica y diastólica diurna normal.

•    Inversión reducida: La presión arterial sistólica y / o diastólica nocturna disminuye del 1 al 10% de los valores diurnos o la relación presión arterial sistólica y / o diastólica noche / día <1 y > 0,9. Disminución del patrón diurno sistólico y / o diastólico de la PA asociado con un mayor riesgo cardiovascular.

•    No deeper y ascendente: Sin reducción o aumento de la presión arterial sistólica y / o diastólica nocturna o la relación presión arterial sistólica y / o diastólica nocturna / diurna. Asociado con mayor riesgo cardiovascular.

•    Inversión extrema: la caída sistólica y / o diastólica nocturna marcada cae > 20% de los valores sistólicos y / o diastólicos diurnos o la relación sistólica y / o diastólica nocturna / diurna < 0.8. Asociación discutible con riesgo cardiovascular.

•    Hipertensión nocturna: Aumento del nivel absoluto de presión arterial sistólica y / o diastólica nocturna (120 / 70mm Hg). Asociado con un mayor riesgo cardiovascular - puede indicar apnea obstructiva del sueño.

•    Aumento matinal: Aumento excesivo de la presión sistólica y / o diastólica en la mañana. 

•    Definiciones, umbrales e impacto pronóstico discutibles: La definición clásica de no inmersión (caída sistólica sistólica y / o diastólica nocturna <10% o relación noche / día> 0.9) puede ser criticada porque incluye "inmersión reducida" como una forma de "no inmersión". Aunque imprecisa, esta definición puede estar clínicamente justificada, ya que ambas condiciones están asociadas con un mayor riesgo cardiovascular.

 

Cuándo repetir el MAPA en la práctica clínica

Las recomendaciones sobre cuándo repetir MAPA se basan en muchos factores, incluido el juicio clínico y la disponibilidad de MAPA.

•    Indicaciones para la repetición de MAPA para evaluar el control de la PA de 24 h:
•    Hipertensión severa o aparentemente resistente.
•    Presencia de daño a órganos blanco.
•    Existencia de comorbilidades (p. Ej., Diabetes).
•    Antecedentes familiares positivos de enfermedad cardiovascular prematura.
Indicaciones para la repetición de MAPA a intervalos cortos de tiempo (3–6 meses o menos):
•    Para confirmar el diagnóstico de HTA de guardapolvo blanco o hipertensión enmascarada.
•    Confirmación de hipertensión nocturna.
•    Seguimiento de pacientes de alto riesgo cuando se busca un tratamiento óptimo.

En casos de hipertensión leve y bajo riesgo cardiovascular, los MAPA pueden repetirse a intervalos de 1 o 2 años, mientras que la implementación regular de MAPA puede adaptarse mejor a las necesidades de seguimiento a largo plazo.

 

Umbrales para el diagnóstico de hipertensión basado en MAPA

•    Promedio de 24 h PAS / PAD 130/80 mm Hg.
•    Promedio diurno (despierto) PAS / PAD 135/85 mm Hg.
•    Promedio nocturno (dormido) PAS / PAD 120/70 mm Hg.

 

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