Factores de malignidad | 23 OCT 20

Adolescentes con nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos son poco frecuentes en pediatría pero su alta tasa de malignidad obliga a realizar estudios exhaustivos ante su diagnóstico
Autor/a: Nghwan Suh, Han Saem Choi, Ahreum Kwon, Hyun Wook Chae,Ho-Seong Kim Ju Eur J Pediatr. 2020 Feb; 179(2):317-325
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

El nódulo tiroideo es una afección poco frecuente en los niños, con una prevalencia del 0,2% al 5%.1, 2 Sin embargo, algunos estudios recientes han informado que la incidencia de nódulo tiroideo y cáncer de tiroides está aumentando en los niños. 3, 4

Aunque la mayoría de los nódulos tiroideos son benignos, los nódulos tiroideos pediátricos tienen una tasa de malignidad del 22% al 26%, que es relativamente mayor en comparación con la de los adultos, que van del 7% al 15%. 5–7

Además, los nódulos tiroideos en niños tienen un mayor riesgo de ganglios linfáticos y metástasis a distancia, así como una mayor tasa de recurrencia. 8-10 Por lo tanto, el diagnóstico temprano y el manejo son muy importantes en el tratamiento de los nódulos tiroideos pediátricos.

Investigar los factores de riesgo del cáncer de tiroides es crucial para tomar una decisión sobre cuándo realizar una biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF). En 2015 y 2016, la American Thyroid Association publicó directrices actualizadas sobre el rendimiento de la BAAF para los nódulos tiroideos.11, 12 Los nódulos se clasifican en cinco grupos según el patrón ecográfico, y se considera el tamaño del nódulo al proceder a la biopsia. LA BAAF se recomienda con base en la ecografía (US) con una sospecha de malignidad.

Estudios previos han informado sobre las diferencias clínicas y ecográficas entre los nódulos tiroideos benignos y los cánceres de tiroides en niños, y estos estudios han tratado de establecer factores predictivos de malignidad.

Papinetal y colaboradores informaron que los márgenes irregulares, las manchas vasculares intranodulares y las microcalcificaciones eran factores de riesgo independientes de malignidad en adolescentes y adultos, 13 mientras que Mussa y colaboradores sugirieron que las microcalcificaciones, el patrón hipoecoico, la vascularización intranodular, las alteraciones de los ganglios linfáticos y la hormona estimulante de la tiroides (TSH) elevada podrían predecir el cáncer de tiroides en la población pediátrica. 14

Goldfarb y colaboradores demostraron que las microcalcificaciones, los ganglios linfáticos anormales y las dimensiones que son más altas que anchas son predictivas de malignidad.15 Un análisis reciente de un meta estudio que resume las calcificaciones uterinas y los ganglios linfáticos cervicales agrandados son factores predictivos de cáncer de tiroides, mientras que los nódulos quísticos son característicos de la etiología benigna. 16

Según estudios previos, se sugirieron varios métodos de estratificación por ecografía. Como el método de estratificación de riesgo de la Asociación Americana de Tiroides (ATA), 12 para diagnosticar distintivamente el cáncer de tiroides a partir de nódulos tiroideos benignos.

Sin embargo, todavía hay controversias con respecto a algunos factores de riesgo, como el tamaño de los nódulos 17-19 y la función tiroidea. 19, 20 Además, la investigación sobre métodos para detener el cáncer de tiroides se ha realizado principalmente en pacientes adultos, 13, 18, 21 mientras se investiga la población pediátrica a este respecto sigue siendo relativamente insuficiente, especialmente en niños coreanos.

Además, la aplicación del sistema de estratificación de riesgos, como el método de estratificación de riesgo de ATA y el sistema de información y presentación de imágenes de tiroides (TI-RADS), 22, 23 en la población pediátrica no ha sido completamente satisfactoria. 24, 25

Se requieren más estudios sobre la evaluación y el manejo adecuado de los nódulos tiroideos pediátricos. En el presente estudio, se analizaron las características clínicas y los hallazgos de laboratorio y de las ecografías de niños con nódulos tiroideos para establecer los factores predictivos del cáncer de tiroides en la población pediátrica coreana.

Materiales y métodos

> Pacientes

Un total de 275 pacientes menores de 18 años con nódulos tiroideos, que visitaron el Hospital de Niños de Severance entre enero de 2005 y mayo de 2017, fueron revisados  retrospectivamente. Todos los 270 pacientes fueron diagnosticados con nódulo tiroideo, en base a la ecografía tiroidea. Se excluyeron los pacientes que solo tenían quistes coloides.

Doscientos ocho pacientes fueron diagnosticados recientemente con nódulo tiroideo en el Severance Children's Hospital, mientras que 67 pacientes fueron remitidos de otros hospitales después de la. Los 67 pacientes remitidos trajeron sus muestras de tejido BAAF, que fueron revisadas por patólogos en el Hospital Severance.

Entre el total de 275 pacientes, 146 se sometieron a BAAF y se clasificaron en seis subgrupos basados en el sistema Bethesda.26 Mientras que 15 pacientes se sometieron a BAAF antes de que se introdujera formalmente el sistema Beet, sus informes de patología se revisaron retrospectivamente y se categorizaron de acuerdo con el sistema Beet.

Los otros 129 pacientes fueron seguidos sin BAAF, mientras que cuatro pacientes fueron sometidos a tiroidectomía sin BAAF por razones como antecedentes familiares de neoplasia endocrina múltiple (MEN) (n = 3) y enfermedad de Graves no controlada (n = 1). Entre los 125 pacientes sin BAAF, 84 pacientes fueron seguidos regularmente a través de la observación cercana y con ecografía regular, mientras que 41 pacientes se perdieron durante el seguimiento en menos de 1 año de seguimiento.

Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Severance, Universidad Universitaria de Yonsei de Medicina en Seúl, Corea. No se exigió el requisito de obtener el consentimiento informado.

Diseño del estudio

Se revisaron los datos del paciente, incluidos el sexo, la edad en el momento del diagnóstico, el índice de masa corporal (IMC) y los síntomas en la primera visita. El puntaje de desviación estándar de IMC (SDS) se calculó utilizando el crecimiento estándar de niños y adolescentes coreanos.27

El bocio y la masa tiroidea palpable fueron examinados por un endocrinólogo pediátrico certificado por la junta en el momento de la primera visita del paciente antes de someterse a la ecografía. El bocio se confirmó cuando el paciente tenía una masa de grado 2 o superior, según el sistema de clasificación de bocio de la OMS.28

Los resultados de las pruebas de función tiroidea, incluidos los niveles de T4 y TSH libres de suero, se evaluaron en el momento del diagnóstico del nódulo tiroideo. Los niveles de T4 y TSH libres de suero se midieron mediante inmunoensayo de quimioluminiscencia usando el Sistema de inmunoensayo ADVIA Centaur XP. Los anticuerpos séricos anti-tiroglobulina (Tg) anticuerpos antiperoxidasa (TPO) se determinaron utilizando el kit de radioinmunoensayo Brahms.

La ecografía tiroidea se realizó en el Hospital de Niños de Severance, Departamento de Radiología, durante la primera visita. Todas las ecografías tiroideas fueron realizadas por radiólogos certificados. El informe de ecografía tiroidea incluye información sobre el nódulo tiroideo (tamaño, ecogenicidad y características de la ecografía) y los ganglios linfáticos cervicales. El tamaño del nódulo fue determinado por la mayor dimensión. Las imágenes de ecografía se obtuvieron mediante el uso de un transductor de matriz lineal de 5 a 12 MHz.

Los informes BAAF se clasificaron según el sistema Bethesda, 26 y los informes de las BAAF tomados antes de 2009 se clasificaron después de la revisión de las imágenes de las ecografías.

Un total de 115 pacientes fueron sometidos a tiroidectomía, y se realizaron tomografías computarizadas (TC) de cuello y tórax en todos ellos como parte de la evaluación preoperatoria.

El análisis mutacional de BRAFV600E se realizó con ADN extraído de células cancerígenas después de la tiroidectomía. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real se llevó a cabo utilizando el sistema de PCR en tiempo real Applied Biosystems 7500. Se usó el kit de detección Real-Q BRAFV600E para realizar reacciones de PCR.

Análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con IBM SPSS ver. 23.0. La prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher se utilizaron para comparar el sexo, los síntomas en la primera visita y las características de la ecografía.

Entre el grupo de nódulos benignos y el grupo de cáncer de tiroides. Se aplicó una prueba t independiente de dos muestras para comparar el diagnóstico de la edad del paciente, el tamaño del nódulo y la prueba de función tiroidea entre los dos grupos.

El análisis de regresión logística se utilizó para evaluar los factores predictivos del cáncer de tiroides. El valor <0,05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

> Comparación de las características clínicas en pacientes con nódulos benignos o malignidad

De los 275 pacientes, 145 pacientes fueron clasificados en dos grupos. Ciento un pacientes fueron diagnosticados con cáncer de tiroides según el informe histopatológico después de la cirugía (grupo de cáncer de tiroides), y 44 pacientes fueron incluidos en el grupo de nódulos benignos. Se analizaron las características clínicas, los resultados de laboratorio y los datos de la ecografía de tiroides.

Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos en términos de sexo, IMC y edad al diagnóstico. Los portadores de grado 2 o más fueron mucho más frecuentes en el grupo de grupos benignos (35.9% vs. 16.7%, p = 0.034), pero no hubo diferencias notables en pacientes con masa palpable o bocio y masa palpable.

Diecinueve pacientes no tuvieron síntomas detectables en la primera visita, y no presentaron ninguna preferencia por ninguno de los grupos. No hubo diferencias notables con respecto a los niveles de T4 y TSH en suero. Además, los anticuerpos anti-Tg y los anticuerpos anti-TPO no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos.

> Características ecográficas en pacientes con nódulos benignos o malignos

Las características de las ecografías tiroideas se compararon entre los dos grupos. No se observaron diferencias significativas en el tamaño de los nódulos tiroideos entre los dos grupos (24.0 ± 13.9 mm vs. 23.5 ± 12.3 mm, p = 0.832). Sin embargo, los nódulos tiroideos hipoecoicos se observaron con mayor frecuencia en el grupo de cáncer de tiroides (23.5% vs. 45.3%, p = 0.048).

La ecogenicidad mixta (55.9% vs. 10.9%, p <0.001) y el nódulo quístico (17.6% vs. 3.1%, p = 0.020) se asociaron significativamente con los nódulos benignos, mientras que los cinco nódulos sólidos eran malignos (0% vs. 7.8%, p = 0,160).

Microcalcificaciones de nódulos (2.6% vs. 50.0%, p <0.001), ganglios linfáticos anormales (2.5% vs. 62.1%, p <0.001) y márgenes irregulares (0% vs. 26.2%, p <0.001) en ecografía se asociaron significativamente con malignidad.

> Resultados de BAAF según el sistema Bethesda y resultados histopatológicos

Un total de 146 pacientes fueron sometidos a BAAF. Entre ellos, cinco pacientes fueron excluidos debido a la pérdida de seguimiento, y los 141 pacientes restantes se clasificaron en seis subgrupos. Nueve pacientes fueron designados como categoría I Bethesda, que indica resultados no diagnósticos, y dos de estos nueve pacientes fueron sometidos a tiroidectomía.

Un paciente fue sospechoso de malignidad en los resultados de seguimiento de BAAF, mientras que un paciente tenía un ganglio linfático metastásico sospechoso, y ambos pacientes fueron diagnosticados con cáncer papilar.

Treinta y un pacientes tuvieron resultados benignos en la BAAF, mientras que ocho pacientes se sometieron a cirugía según la decisión del cirujano (n = 4), el propósito cosmético (n = 2), la preferencia familiar (n = 1) y los antecedentes familiares de NEM (n = 1).

Los 101 pacientes con categorías de Bet III a VI fueron operados. Los pacientes con Bethesda categoría III (75.0%), así como uno de los dos pacientes con Bethesda categoría IV (50.0%) mostraron resultados de histopatología maligna. Todos los pacientes con categorías de Bethesda V y VI fueron diagnosticados con cáncer de tiroides.

> Factores predictivos para la detección del cáncer de tiroides.

Se utilizaron variables con significación estadística y clínica para analizar los factores predictivos del cáncer de tiroides.

Los hallazgos ecográficos como los nódulos hipoecoicos (odds ratio 4.61, p = 0.045), nódulos con microcalcificaciones (odds ratio 17.82, p = 0.013), y nódulos anormales (odds 33.42, p = 0.015) mostraron significación estadística en la predicción del cáncer de tiroides.

> Intervenciones quirúrgicas en pacientes con cáncer de tiroides.

La tiroidectomía se realizó en 115 pacientes, lo que resultó en 101 cánceres de tiroides y 14 resultados histopatológicos benignos.

Los 101 pacientes con cáncer de tiroides fueron seguidos después de la cirugía. Ochenta y tres pacientes (82,2%) se sometieron a tiroidectomía total, mientras que los 18 pacientes restantes tuvieron tiroidectomía parcial.

 

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