Enfoque clínico basado en evidencias | 29 JUN 20

Anorexia nerviosa

Estrategias de manejo de pacientes con diagnóstico de anorexia nerviosa
Autor/a: James E. Mitchell, and Carol B. Peterson  https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1803175
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Viñeta clínica

Una joven de 16 años fue llevada por sus padres al consultorio de un pediatra para su evaluación. Ella fue a la consulta de mala gana y dijo que no tenía problemas de salud. Sin embargo, sus padres informaron que durante 5 meses había estado comiendo una dieta altamente restrictiva que consistía principalmente en vegetales y pequeñas cantidades de pollo o pavo, que no quería aumentar su ingesta de alimentos y que estaba perdiendo peso progresivamente.

En el examen, su índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado del altura en metros) era 17,5 (peso 49 kg, y altura 170 cm). Su presión arterial mientras estaba sentada fue de 100/78 mm Hg, que disminuyó a 78/60mm Hg después de estar parada por 3 minutos. Su pulso en reposo era de 46 latidos por minuto. Su piel estaba seca y su cabello estaba adelgazado en el cuero cabelludo. Un examen de su cavidad oral reveló una extensa erosión del esmalte dental. ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?

 

El problema clínico

La anorexia nerviosa es un trastorno psiquiátrico severo que se caracteriza por el hambre y la desnutrición, una alta incidencia de condiciones psiquiátricas coexistentes, resistencia al tratamiento y un riesgo sustancial de muerte por complicaciones médicas y suicidio. Los criterios diagnósticos en el Manual de Diagnóstico y Estadístico de Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, quinta edición, 1  se muestran en la Tabla 1.

No se estipula un límite absoluto en términos de bajo IMC, ya que varios otros factores merecen consideración, incluida la edad del paciente, el sexo, el IMC antes de la aparición de síntomas y la rapidez de la pérdida de peso; sin embargo, generalmente se observa un bajo peso corporal (p. ej., IMC ≤17,5) en adultos con anorexia nerviosa.

Las tablas de crecimiento de IMC para la edad se utilizan para evaluar el IMC en los jóvenes. El miedo intenso al aumento de peso es una característica central; sin embargo, los pacientes a menudo niegan esto, y debe inferirse de su comportamiento. Un enfoque extremo en el peso corporal y la forma es integral para el trastorno, combinado con un control completo sobre todo lo que se come, incluida la preparación de alimentos.2

Los dos subtipos designados de anorexia nerviosa son el subtipo restrictivo, que se caracteriza por la restricción dietética y el subtipo de los atracones y purgas, en el que la restricción se acompaña de atracones, purgas o ambos1; la condición puede progresar de un subtipo a otro. El subtipo restrictivo se asocia con una edad de inicio más temprana, un mejor pronóstico y una mayor probabilidad de cruce al otro subtipo.3,4

El inicio de la anorexia nerviosa generalmente ocurre en la adolescencia o en la edad adulta. En los Estados Unidos, la prevalencia de la afección durante la vida es aproximadamente del 0,80%.5 Aproximadamente el 92% de las personas afectadas son mujeres.5 Ocurre con menos frecuencia entre las poblaciones negras no hispanas e hispanas que entre las poblaciones blancas, 5  y la incidencia global está aumentando, particularmente en Asia y en el Medio Oriente.6,7

Las condiciones psiquiátricas coexistentes incluyen depresión mayor, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo, trastornos relacionados con trauma, y abuso de sustancias (que es menos común en pacientes con el subtipo restrictivo).8

El riesgo de suicidio entre pacientes con anorexia es alto, con una incidencia estimada que es 18 veces tan alta como en los controles.9  

El curso a largo plazo es heterogéneo, con estudios longitudinales de 20 años sugiriendo remisión completa en aproximadamente el 30 al 60% de los pacientes, enfermedad crónica en 20%, y síntomas residuales en el resto.10,11

La incidencia de recaída después del tratamiento varía del 9 al 52%, con la mayoría de los estudios que muestran una incidencia de al menos 25%.12,13 La anorexia nerviosa está asociada con una alta mortalidad, con una mortalidad agregada cercana al 5,6% por década.14

Estudios de resultados muestran persistencia de psicopatología coexistente, 15 que se correlaciona con la presencia y gravedad de los síntomas de un trastorno alimentario.16 La recuperación a menudo es gradual; un estudio de seguimiento a largo plazo mostró recuperación en aproximadamente el 31% de los pacientes a los 9 años pero en casi dos tercios de los pacientes a los 22 años.12

Se informó una alta incidencia de agregación familiar, con estimaciones de heredabilidad basadas en gemelos del 50 al 60%.17 Recientemente, un estudio de genoma completo de asociación identificó ocho loci de riesgo para anorexia nerviosa que también fueron predictivas de otros trastornos psiquiátricos, así como un IMC bajo y trastornos metabólicos.17

Otros factores de riesgo incluyen antecedentes de trauma y vivir en una sociedad en la que se otorga un alto valor a la delgadez, 18,19 aunque la anorexia nerviosa se desarrolla en solo un pequeño porcentaje de tales poblaciones, lo que sugiere que los comportamientos de dieta pueden desencadenar la anorexia nerviosa entre las personas vulnerables.20

Factores perinatales que han sido asociados con un mayor riesgo incluyen exposición uterina a la rubéola, así como a partos múltiples y parto prematuro.20,21 Los factores de riesgo psicológico incluyen perfeccionismo, rigidez cognitiva (por ejemplo, dependencia de las reglas) y trastornos de ansiedad infantil.22

Las complicaciones médicas están relacionadas con la pérdida de peso, la desnutrición y condiciones atribuibles a las purgas.23 Los pacientes que presentan vómitos autoinducidos pueden tener hipertrofia de las glándulas salivales y, a veces, niveles elevados de amilasa sérica. Pueden tener retraso del vaciado gástrico, plenitud posprandial e hinchazón.

Raramente, los atracones de comida pueden estar asociados con dilatación gástrica lo que puede resultar en ruptura; raramente, el vómito puede dar lugar a la ruptura esofágica. Puede ocurrir constipación intermitente y, más raramente, puede ocurrir diarrea.

Las anomalías cardiovasculares incluyen bradicardia (que puede ser grave cuando la frecuencia cardíaca disminuye durante el sueño), hipotensión (particularmente hipotensión ortostática), arritmias y prolongación del intervalo QT.

La tasa de filtración glomerular puede disminuir con el tiempo, particularmente entre pacientes con el subtipo de atracones y purgas; la depleción crónica de volumen y la hipocalemia están implicadas comúnmente. En un estudio, se desarrolló enfermedad renal de fase terminal en el 5,2% de los pacientes con anorexia en un seguimiento de 21 años.24

La médula ósea se vuelve atrófica.

El nivel de hemoglobina y el recuento de glóbulos blancos pueden reducirse (con un ahorro relativo de linfocitos); raramente, el recuento de plaquetas puede ser bajo.

La pérdida de masa muscular ocurre y puede llevar a dificultad para pararse después de estar sentado. La osteoporosis y predisposición a fracturas, se desarrolla en aproximadamente uno de cada tres pacientes.25,26

Los estudios de imágenes cerebrales muestran anormalidades (p. ej., ensanchamiento del surco, dilatación ventricular y atrofia cerebral) que a menudo se resuelven con la restauración del peso, pero a veces persisten. Del mismo modo, los patrones neurocognitivos, incluida la rigidez cognitiva, pueden mejorar o persistir con la restauración del peso.28,29

Estrategias y evidencia 

El manejo requiere una evaluación médica, psiquiátrica y nutricional detallada, examen físico (incluida la medición de altura y peso), y pruebas de laboratorio (Tabla 2). La información debe obtenerse de los cuidadores del paciente, así como de otros médicos proveedores para corroborar el autoinforme del paciente. La información errónea del paciente puede ser por miedo al tratamiento forzado, falta de autoconciencia y los efectos cognitivos de la desnutrición.

Un enfoque colaborativo parece mejorar la confianza del paciente.

Clínicamente, se ha informado que las técnicas de entrevistas motivadoras son útiles en pacientes ambivalentes, temerosos, o antagonistas.30,31 Las preguntas se pueden enmarcar en evitar el juicio (por ejemplo, "Tengo curiosidad acerca de que limitas tu alimentación a una comida al día. ¿Qué significa esto para ti? ”). Del mismo modo, parece ser útil el trato empático y validando la aceptación de la renuencia del paciente a participar en el tratamiento (por ejemplo, "Basado en lo que me has descrito sobre tus experiencias anteriores, tu escepticismo es comprensible").

Tratamiento

Hospitalización, residencial y tratamiento diurno

La hospitalización inmediata está indicada en algunos pacientes23,24 debido a hipotensión profunda y deshidratación, anormalidades electrolíticas severas, arritmias o bradicardia severa y riesgo de suicidio.

Generalmente, un IMC de 15 o menos indica que la hospitalización está justificada.24 En raras ocasiones, se debe considerar la búsqueda de tratamiento involuntario cuando el paciente presenta signos y síntomas que se consideran potencialmente mortales.32

Los protocolos de realimentación se iniciaron tradicionalmente con 1200 kcal por día para minimizar el riesgo del síndrome de realimentación. Sin embargo, datos recientes sugieren que los protocolos de realimentación más agresivos (con monitoreo para el síndrome de realimentación) son seguros para la mayoría de los pacientes.33

Para pacientes para quienes la hospitalización inmediata no está justificada (o para aquellos que ya habían sido hospitalizados), las alternativas al tratamiento ambulatorio incluyen tratamiento residencial y tratamiento diurno.

Las decisiones sobre el entorno del tratamiento se guían por la gravedad y cronicidad de la enfermedad, cobertura de seguro y recursos disponibles en la comunidad. El tratamiento residencial se ha vuelto más común, con el objetivo de prevenir recaídas y cronicidades; sin embargo, los estudios disponibles no demostraron mejores resultados con tratamiento residencial que con tratamiento diurno o ambulatorio.34

Psicoterapia

La psicoterapia es el pilar de la terapia.

Sin embargo, los datos para guiar las opciones entre los tipos de psicoterapia siguen siendo limitados y controvertidos.

Las intervenciones familiares, particularmente basadas en el tratamiento de la familia, se recomiendan comúnmente en el tratamiento de niños y adolescentes.35 Tales intervenciones se realizan típicamente en tres fases durante un período de 6 a 12 meses.

La primera fase enfatiza el papel de los padres del paciente en la promoción de conductas alimentarias saludables y restauración del peso y ayuda a las familias a "unirse" contra el trastorno alimentario en lugar de asignar culpa.

Los cuidadores suelen tener altos niveles de ansiedad, estrés y depresión, y a menudo se sienten impotentes para confrontar la alimentación restrictiva de su hijo o adolescente y otros comportamientos problemáticos36; proporcionando estructura y apoyo, este enfoque puede ayudar a reducir la angustia de los padres.

Los padres monitorean cuidadosamente todas las comidas y actividades del paciente para evitar el ejercicio excesivo y las purgas. A medida que el tratamiento avanza hacia la segunda fase, la autonomía en la alimentación se vuelve gradualmente al niño o adolescente. La tercer fase se centra en facilitar una mejor comunicación e independencia familiar.

La experiencia clínica y los ensayos aleatorios han sugerido que esta forma de terapia es más beneficiosa que otros tratamientos, con tasas de remisión (definidas como restauración de peso y mejora en la función cognitiva) al final del tratamiento y seguimiento de hasta 12 meses que van desde 30 a 60%, con tamaños de efecto pequeños a medianos; se ha demostrado que el aumento de peso temprano en el tratamiento predice mejores resultados.37,38

Sin embargo, una revisión reciente de la base de datos Cochrane que incluyó 25 ensayos mostró un riesgo sustancial de sesgo en muchos de los estudios y concluyeron que existe evidencia limitada de baja calidad para apoyar los enfoques de terapia familiar sobre el "tratamiento habitual" 39, aunque esta conclusión ha sido criticada.40

Los datos emergentes apoyan el tratamiento multifamiliar, una variante en la que los padres de niños con trastornos alimentarios se apoyan mutuamente. Un ensayo multicéntrico mostró mejores resultados al año con terapia multifamiliar que con la terapia familiar habitual.41

Los enfoques de terapia cognitiva conductual (TCC), que se dirigen a los comportamientos de alimentación y ejercicio así como pensamientos negativos sobre comer, el peso, y la forma del cuerpo, tienen un soporte inconsistente como terapia ambulatoria en adolescentes y adultos. Una versión mejorada de la TCC generalmente implica 40 sesiones, en comparación con aproximadamente 20 sesiones de la TCC habitual.

Otros tipos de psicoterapia también se usan en adultos y adolescentes mayores. El Tratamiento de la Anorexia de Maudsley para Adultos utiliza enfoques conductuales, educativos y motivacionales dirigidos individualmente para abordar las características perpetuantes de la anorexia nerviosa, incluido el pensamiento inflexible y el miedo a cometer errores, problemas interpersonales y emocionales, creencias sobre aspectos positivos de tener anorexia nerviosa y la respuesta de los miembros de la familia y otras personas importantes.

El manejo clínico de apoyo especializado implica la provisión de apoyo, educación y aliento para ayudar al paciente a aumentar la ingesta de nutrientes y recuperar peso, al tiempo que permite al paciente guiar gran parte del contenido de la terapia.

La terapia psicodinámica focal implica la identificación de focos para la terapia, seguida de tres fases de tratamiento orientadas a comprender cómo los comportamientos sobre comer se relacionan con las creencias, autoestima y relaciones del paciente.

Un ensayo aleatorizado que incluyó adultos con anorexia nerviosa comparó los resultados de mejoría de la TCC, 43 el Modelo Maudsley de Tratamiento de Anorexia para Adultos, y el manejo clínico de apoyo especializado. En el seguimiento de 1 año, los porcentajes de pacientes que habían logrado un peso corporal saludable y remisión (media, 50% y 28%, respectivamente) no difirieron significativamente entre los grupos; sin embargo, el 40% de los participantes no completaron el tratamiento.

Otro ensayo aleatorio con adultos que compararon TCC mejorada con terapia psicodinámica focal y una forma de tratamiento habitual del mismo modo no mostró diferencias significativas en el aumento del IMC al final del tratamiento o al año entre los grupos de tratamiento.44

De manera similar, un metaanálisis de red reciente que incluye 18 ensayos controlados aleatorios y 17 estudios naturalistas de psicoterapias para adolescentes y adultos mostraron que los datos disponibles, aunque limitados, no respaldaban la superioridad de ningún tratamiento sobre otro.45

Farmacoterapia

La mayoría de los agentes psicofarmacológicos no son efectivos en el tratamiento de la anorexia nerviosa.46 Los ensayos aleatorios generalmente han demostrado que varios medicamentos antidepresivos, cuando se usan en combinación con psicoterapia, no son más efectivos que la psicoterapia sola para aumentar el peso, mejorar los síntomas depresivos o reducir la incidencia de recaída entre pacientes con anorexia nerviosa.47

De manera similar, aunque algunos estudios han sugerido un beneficio modesto de los fármacos antipsicóticos de segunda generación como un medio de estimular el apetito y promover el aumento de peso, en general, los resultados han sido desalentadores.46 A pesar de la falta de eficacia de los fármacos psicotrópicos, se siguen prescribiendo para pacientes con anorexia nerviosa.48

Manejo de la pérdida ósea

La osteoporosis es una preocupación importante en pacientes con anorexia nerviosa.25,26

La restauración del peso (con el objetivo de la reanudación de la menstruación) para mejorar la densidad ósea es la estrategia principal para el manejo. Además, se recomienda una ingesta adecuada de calcio (generalmente 1200 a 1500 mg por día) rutinariamente para todos los pacientes con anorexia nerviosa, junto con suplementos de vitamina D cuando el nivel de esta vitamina en la sangre es bajo.

Considerando que los anticonceptivos orales no parecen ser efectivos para reducir la pérdida ósea en pacientes con anorexia nerviosa (un hallazgo atribuido al menos en parte a la supresión del factor de crecimiento similar a la insulina 1 [IGF-1]), 25,26 alguna evidencia apoya el uso de estrógeno transdérmico (que no suprime la IGF-1).

 

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