Una guía para la práctica | 30 JUN 20

Recomendaciones sobre evaluación inicial con imágenes en pacientes con sospecha de COVID-19

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Autor/a: Dr. Seoane Leandro 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Introducción

Las imágenes de tórax están en el estudio diagnóstico inicial para los pacientes con síntomas respiratorios durante la pandemia de coronavirus-19 (COVID-19). El nuevo virus tiene un trofismo específico para las vías respiratorias bajas y la principal complicación de la enfermedad es la neumonía. A medida que avanza la pandemia mundial de la enfermedad por COVID-19, muchos médicos en una amplia variedad de especialidades continúan desempeñando funciones fundamentales en el diagnóstico y el tratamiento.

En radiología, gran parte de la literatura a la fecha se ha centrado en las manifestaciones de tomografía computarizada (TC) de tórax de COVID-19. Sin embargo, debido a problemas de control de infecciones relacionados con el transporte de pacientes a salas de TC, las ineficiencias introducidas en la descontaminación de la sala y la falta de disponibilidad de TC en partes del mundo, la radiografía de tórax portátil (RX) probablemente será la modalidad más utilizada para la identificación y seguimiento de anomalías pulmonares.

El COVID-19 típicamente induce una neumonía bilateral difusa intersticial con lesiones en distribución asimétrica y parcheada que afecta principalmente a la periferia pulmonar, lo que la hace particularmente adecuada para una investigación por ultrasonido.

La ecografía pulmonar proporciona resultados similares a la TC de tórax y superiores a la RX de tórax estándar para la evaluación de neumonía y/o síndrome de dificultad respiratoria del adulto con la ventaja adicional de facilidad de uso en el punto de atención, capacidad de repetición, ausencia de exposición a la radiación y bajo costo

Desarrollo

> Radiografía

La RX es una modalidad menos sensible en la detección de lesiones pulmonares de COVID-19 en comparación con la TC, con una sensibilidad inicial de la RX del 69%1. Los hallazgos más comunes reportados de RX y TC de COVID-19 incluyen consolidación pulmonar y opacidades en vidrio esmerilado.

Las densidades de vidrio esmerilado observadas en la TC a menudo pueden tener una correlación extremadamente difícil de detectar en RX (figura 1). A menudo, las opacidades reticulares que acompañan a las regiones de atenuación de vidrio esmerilado son más fácilmente de apreciar en RX estándar (figura 2).

Figura 1. Opacidades en vidrio esmerilado
Figura 2. Opacidades reticulares

A diferencia de la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad que tiende a ser unilateral y un solo lóbulo, COVID-19 y otras neumonías virales típicamente producen opacidades pulmonares en más de un lóbulo. Una de las características más singulares y específicas de la neumonía por COVID-19 es la alta frecuencia de afectación pulmonar periférica.

Como las anormalidades pulmonares puede desarrollarse antes de las manifestaciones clínicas y detección de ácido nucleico, algunos expertos han recomendado de forma temprana la TC de tórax para detección pacientes con sospechosa de COVID-19.

El alto contagio de SARSCoV-2 y el riesgo de transportar pacientes inestables con hipoxemia e inestabilidad hemodinámica, la TC de tórax es una opción limitada para el paciente con sospecha de COVID-19.

Ecografía pulmonar

El COVID-19 típicamente induce una neumonía bilateral difusa intersticial con lesiones en distribución asimétrica y parcheada que afecta principalmente a la periferia pulmonar, lo que la hace particularmente adecuada para una investigación por ultrasonido

La ecografía pulmonar proporciona resultados similares a la TC de tórax y superiores a la RX de tórax estándar para la evaluación de neumonía y/o síndrome de dificultad respiratoria del adulto con la ventaja adicional de facilidad de uso en el punto de atención, capacidad de repetición, ausencia de exposición a la radiación y bajo costo.

Se requiere una examinación de los 6 sectores pulmonares derechos y los 6 sectores pulmonares izquierdo 2. Figura 3

Figura 3. Seis sectores pulmonares derechos

Los signos ecográficos de interés en COVID-19 incluyen todos aquellos que son bien conocidos en el SDRA. Estas son las líneas B en varias formas, tanto separadas como coalescentes, línea pleural aspecto irregular o fragmentada, y pequeñas consolidaciones periféricas 3. Las explicaciones y demostraciones de todos estos signos se pueden encontrar fácilmente en la vasta literatura existente sobre el tema. Sin embargo, en el diagnóstico de COVID-19 deben considerarse algunas especificidades 3.

Las Líneas B en COVID-19 se visualizan en todas sus formas posibles. Podemos describir la neumonía por COVID-19 como una tormenta de grupos de líneas B, tanto en formas separadas como coalescentes, que a veces dan la apariencia de un pulmón blanco brillante.

Pueden surgir de un punto de la línea pleural y de pequeñas consolidaciones periféricas y extenderse como rayos manteniendo su brillo hasta el borde inferior de la pantalla. Estos artefactos representan los signos típicos de la enfermedad, pero también se pueden observar en otras enfermedades intersticiales de diversas etiologías 4.

Sin embargo, estamos observando que un aspecto peculiar de estos artefactos se visualiza invariablemente en las primeras fases de la neumonía por COVID-19. En nuestra opinión, este signo es demostrativo de una fase muy aguda de las lesiones de vidrio esmerilado durante la propagación temprana de la enfermedad activa, cuando áreas limitadas de lesiones se alternan con parénquima pulmonar preservado. 

Otros autores chinos llamaron a este signo "cascada" sin caracterizarlo. No diferenciaron este artefacto vertical de otros signos menos específicos, como las líneas B coalescentes que surgen de consolidaciones periféricas o de una línea pleural muy irregular.

Creemos que el nombre "haz de luz" puede describir bien este artefacto, como un gran haz de luz que a veces aparece y desaparece durante la respiración. Identificar este signo de forma en banda como el que surge de una gran parte de una línea pleural regular ayuda a caracterizar el patrón ecográfico de alta probabilidad 5.

Todos los signos de ultgrasonograficos de la neumonía por COVID-19, incluido el haz de luz, se pueden observar en una variedad de afecciones pulmonares diferentes. Sin embargo, lo que da especificidad es la distribución del patrón y el entorno epidemiológico actual. 

La distribución parcheada bilateral de grupos multiformes donde todos estos signos están representados y alternados bruscamente a "áreas libres", es típica de la enfermedad. La evidencia del haz de luz es crucial para asignar un diagnóstico de alta probabilidad. Cualquier otra combinación de signos debe considerarse con probabilidad intermedia. 

Resumiendo

Principales signos no específicos en la ecografía pulmonar en COVID-19

  • Las líneas B en neumonía se visualizan en todas sus formas posibles.
    • líneas B tanto en formas separadas. (Figura 4)
    • o Líneas B en forma coalescentes dan la apariencia de un pulmón blanco brillante. (Figura 5).
       
  • Consolidaciones subpleurales (Figura 6).
     
  • Línea pleural irregular

Principales signos específicos en la ecografía pulmonar en COVID-19

  • En las primeras fases de la neumonía por COVID-19 se visualiza un artefacto brillante en forma de banda que se extiende desde una gran parte de una línea pleural regular, a menudo aparece y desaparece con un efecto de encendido y apagado.
     
  • Este signo demuestra en fases muy agudas de las lesiones de vidrio esmerilado durante la propagación temprana de la enfermedad activa, cuando las áreas limitadas de lesiones se alternan con parénquima pulmonar normal.
     
  • El nombre "haz de luz“ (light beam) puede describir bien este artefacto, como un gran haz de luz en banda que a veces aparece y desaparece durante la respiración. Identificar a este signo ayuda a caracterizar el patrón de alta probabilidad COVID-19. Figura 7

 

Figura 4. líneas B separadas
Figura 5. Líneas B múltiples o coalescentes
Figura 6. Consolidaciones subpleurales
Figura 7. Haz de luz o light beam

Recordar que dichas lesiones tienen un patrón de distribución periférica y las zonas pulmonares más prominentes son las basales posteriores como muestra la figura 8

Figura 8. Frecuencia de distribución de las lesiones

> Tomografía computada:

La mayoría de los pacientes muestran afectación pulmonar bilateral, con lesiones localizadas principalmente en forma periférica y subpleural con distribución difusa. El patrón predominante fue la opacidad en vidrio esmerilado, con márgenes mal definidos, broncogramas aéreos, engrosamiento interlobular o septal liso o irregular, y engrosamiento de la pleura adyacente 6.

Estas características de imagen no son específicas y tienen cierta semejanza con las del SARS-CoV e infecciones por MERS-CoV

Los hallazgos por orden de frecuencia son vidrio esmerilado con engrosamiento septal y/o reticulación (39%), vidrio esmerilado aislado (30%), vidrio esmerilado con consolidación (18%) y consolidación aislada (13%). Derrame pleural o pericárdico y adenopatías son hallazgos muy poco frecuentes 7.

Se vio que los pacientes con menos de 4 días de evolución de los síntomas predominan el patrón de vidrio esmerilado, mientras que a posterior de los mismos predomina el patrón de consolidaciones alveolares 8. Figura 9.

Figura 9. Vidrio esmerilado bilateral subpleural inicial

En el análisis por edad se observa que los mayores de 50 años presen con más frecuencia consolidaciones alveolares, mientras que en los más jóvenes predomina el vidrio esmerilado con y sin engrosamiento de septos. Figura 10.

Figura 10. Patrón severo de vidrio esmerilado con consolidaciones alveolares y broncogramas aéreos.

> Algoritmos:

Según el Ministerio de Salud de la Nación de la República Argentina 9 (MSN) todo paciente con las siguientes características debe hacerse un estudio complementario inicial de imágenes, como lo es la RX de tórax en los siguientes pacientes con:

Fiebre, dificultad respiratoria, tos seca, dolor de garganta, otros síntomas: astenia, anosmia, rinorrea y:

  1. Con factores de riesgo: 60 años o comorbilidades : enfermedad cardiovascular, renal, respiratoria previa; diabetes, cáncer e inmunosupresión o
  2. Sin factores de riesgo, pero con: Frecuencia respiratoria > 24/m, rales crepitantes, Sao2 ≤95%aa

Frente a pacientes con RX normal o dudosa el MSN recomienda la realización de una TC de tórax sin contraste para determinar, si estos pacientes de alto riesgo, se confirma o descarta neumonía por COVID-19. Figura 11

Figura 11. Algoritmo del MSN Argentina

En servicios de emergencias o imágenes que tienen experiencia de ecografía pulmonar se propone que la misma sea realizada en lugar de la RX ya que presenta una sensibilidad del 90 al 95%, mucho mayor que la RX para detectar neumonía por COVID-19

Sin querer suprimir el método de diagnóstico por imágenes básico que es la RX, proponemos un algoritmo de diagnóstico complementario en aquellos lugares que tengan la disponibilidad de desarrollar la ecografía pulmonar.

Los beneficios de la ecografía pulmonar son10:

  • Mayor sensibilidad que la RX en personal mínimamente entrenados.
     
  • El operador puede ser un médico en emergencias, clínico, terapista o médico de familia/generalista con instrucción previa.
     
  • Se requiere solamente un equipo de ultrasonido blanco y negro, sin doppler, de tipo portátil de bajo costo.
     
  • Es bedside, por lo cual no requiere el traslado innecesario del paciente ni descontaminación de la sala.
  • No expone a irradiación. 

Se sugiere el siguiente algoritmo con el método diagnóstico en Ecografía. Figura 12.

Si disponemos de personal de salud entrenado como así también aparatología de ultrasonido debemos preguntarnos si el paciente es adecuado para ser ecografiado:

  1. ¿BMI <30?
  2. ¿No tiene patología pulmonar previa preexistente?

Si así lo fuere, realizaríamos la ecografía encontrándonos con dos grandes grupos de pacientes:

  1. Con signos patológicos de COVID-19, podríamos rotular el paciente con Alta, baja o intermedia probabilidad de neumonía por COVID-19, según ha sido explicado con anterioridad.
     
  2. Sin ningún signo de neumonía o características dudosas. Aquí recomendamos la realización de TC tórax ya que el paciente tiene factores de riesgo clínico elevados.
Figura 12. Algoritmo propuesto con el método diagnóstico de la Ecografía

 

Conclusión

  • Frente a la RX de baja sensibilidad la US tendría un rol más que relevante en la sala de emergencias donde manejan esta tecnología.
     
  • Los patrones de ultrasonido pulmonar varían desde patrones intersticiales bilaterales leves a severos (engrosamiento pleural y líneas B dispersas y luego juntas tipo Haz de Luz). Las pequeñas consolidaciones subpleurales son una progresión de la enfermedad.
     
  • La Eco bed-side evitaría el traslado innecesario reduciendo el número de contactos con profesionales de la salud.

  • Dr. Seoane Leandro
  • Especialista en Emergencias y Terapia Intensiva.
  • Coordinador de la Unidad de Ultrasonografía en Emergencias. Hospital Universitario Austral
 

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