Reajustar las prioridades clínicas | 31 MAY 20

Manejo de la EII durante el brote de COVID-19 (Milán)

Se describen los rápidos cambios y los problemas clínicos que los especialistas en enfermedad inflamatoria intestinal podrían enfrentar durante esta pandemia
Autor/a: S. Danese, M. Cecconi y A. Spinelli  Fuente: Nat Rev Gastroenterol Hepatol 17, 253–255 (2020) Management of IBD during the COVID-19 outbreak: resetting clinical priorities

Introducción

El brote mundial de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) ha llevado a un desafío dramático para todos los sistemas de atención médica. Aquí, se describen los rápidos cambios y los problemas clínicos que los especialistas en enfermedad inflamatoria intestinal (EII) podrían enfrentar durante esta pandemia de infección por SARS-CoV-2, destacando los posibles reordenamientos de la atención y el restablecimiento de las prioridades clínicas.


Pacientes con EII

¿Cuáles son las implicancias de COVID-19 para pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII)?

Con más de 5.000 pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, el centro de EII en Milán (N. de la R.: sede de los autores), se ha visto inundado por las solicitudes de los propios pacientes que preguntan sobre el riesgo de infección en pacientes con EII y consultan qué precauciones tomar, en particular con respecto a su tratamiento inmunosupresor, pero no limitado a éste.

El brote de COVID-19 es una situación rápida y en evolución, y aún no se dispone de información sobre la incidencia y/o riesgo de infección en pacientes con EII. Sin embargo, es importante aconsejar a los pacientes que les informen que >80% de los casos reportados de COVID-19 han sido leves en los estudios publicados, y la proporción de casos fatales podría ser una sobreestimación ya que muchos casos asintomáticos no se identifican.

Para los autores, el mejor consejo para los pacientes con EII es tratar de minimizar el riesgo de infección siguiendo una buena higiene de manos (lavado frecuente con agua y jabón), cubriendo la boca y la nariz con un pañuelo de papel o la manga (no las manos) al toser o estornudar, evitando el contacto cercano con cualquier persona con síntomas similares a los de la gripe y/o las vías respiratorias superiores, y quedarse en casa o aislado si es posible.

Además de estas medidas, los informes indican que los pacientes pueden tener ARN viral presente en sus heces y que el virus vivo se ha aislado de las muestras fecales.

Por lo tanto, se debe tener precaución al usar baños públicos, dada la posible ruta de transmisión fecal-oral.

Un número cada vez mayor de pacientes con EII tratados con inmunomoduladores o agentes biológicos en el centro donde los autores trabajan han preguntado si una pausa en su terapia inmunosupresora estaría justificada durante el brote de COVID-19. Por el momento, no existen recomendaciones formales basadas en evidencia de sociedades clínicas o gobiernos para pacientes en inmunosupresión, como aquellos con EII.

Sin embargo, un estudio en una población de atención terciaria de 2.600 pacientes con EII seguidos durante >15.000 años-paciente describió una caracterización exhaustiva y validación (informes de hospitalización) de todas las infecciones virales graves (por ejemplo, todas las que requirieron hospitalización), incluido el virus varicela zoster (VZV), virus del herpes simple (HSV), citomegalovirus (CMV) y virus de Epstein-Barr (EBV) pero no SARS-CoV-2.

El seguimiento incluyó 3.800 años-paciente de exposición a agentes anti-TNF, >4.800 años-paciente de exposición a inmunosupresores, y >1.200 años-paciente de seguimiento en aquellos >65 años. Los investigadores identificaron 31 casos de infecciones virales graves relacionadas con la infección por EBV, CMV, VZV y HSV. Los dos impulsores independientes del riesgo fueron la EII clínicamente activa y la exposición a tiopurinas. No se observaron casos de gripe estacional grave ni muertes por gripe estacional.

Aunque muchos de estos pacientes habían sido vacunados contra la gripe estacional, según lo recomendado por la Organización Científica Europea de Crohn y Colitis Ulcerosa (ECCO), la adopción de la estrategia de vacunación es muy baja y el efecto protector de la vacuna es moderado, particularmente en pacientes en estado de inmunosupresión.

Por lo tanto, por el momento, no parece apropiado recomendar la pausa del tratamiento inmunosupresor en pacientes con EII, aunque las tiopurinas se han asociado con el riesgo de infección viral grave en la EII, la International Organization for the study of Inflammatory Bowel Disease (IOIBD) recomienda que se sigan tomando ya que estos agentes tardan meses en eliminarse del cuerpo, por lo que suspender estos medicamentos no ayudará en el corto plazo. Además, está en curso una encuesta de la Federación Europea de asociaciones de Crohn y Colitis Ulcerosa y la ECCO para explorar la necesidad de educación sobre COVID-19.


Cambio de prioridades

A medida que las prioridades y los recursos cambien cada vez más hacia la pandemia de COVID-19, ¿será posible mantener el alto nivel y la calidad de la atención para los pacientes con EII?

Se enfrentan múltiples complejidades durante este escenario desafiante. La interrupción de cualquier seguimiento electivo o de rutina ha causado ansiedad entre pacientes y médicos. Sin embargo, se debe recordar a los pacientes que esta interrupción es temporal, y un cambio hacia consultas virtuales puede ayudar a los pacientes y a los profesionales a evitar cualquier pérdida potencial de seguimiento en caso de problemas clínicos. Este enfoque también ha sido iniciado por especialistas en EII en China durante el brote de COVID-19.

El funcionamiento de clínicas de agentes biológicos y la administración de medicamentos durante las restricciones de viaje junto con las recomendaciones de las autoridades de salud de quedarse en casa han sido motivo de gran preocupación.

Hasta ahora, las clínicas de agentes biológicos en EII se han mantenido en el centro al que asisten los autores después de acciones rigurosas para evitar brotes de infección, tales como: puntos de control en la entrada del hospital para examinar y preguntar si ha habido tos o fiebre en las 2 semanas anteriores; verificación de la información de contacto del paciente con personas con síntomas similares, como tos y fiebre; respetando 1–2 m de distancia entre sillas donde los pacientes se sientan para sus infusiones y durante las clínicas; uso de barbijos quirúrgicos para el personal clínico y pacientes, y guantes de látex para el personal clínico.

Un tema de discusión es si el uso de barbijos quirúrgicos es un requisito, que aún es un tema de debate. La OMS no recomienda usar barbijos en la comunidad ya que faltan pruebas. Sin embargo, ante una situación tan novedosa con opciones limitadas, el uso de los mismos podría generar beneficios.

De hecho, para la gripe se ha recomendado durante mucho tiempo que los pacientes infectados usen barbijos para limitar la propagación de gotas y, por lo tanto, la misma acción podría usarse para pacientes inmunodeprimidos para reducir el riesgo de propagación de la infección.

Los autores han optado por usar barbijos quirúrgicos tanto para profesionales como para pacientes, pero la escasez global de éstos está creando desafíos y este problema continúa.

Como la cirugía oportuna es el otro pilar de la atención de la EII, es muy preocupante que suspender las cirugías programadas por completo durante varias semanas para pacientes con EII (permitiendo que solo los casos oncológicos se sometan a cirugía) pronto dará como resultado un mayor número de emergencias y más complicaciones por el retraso del tratamiento.

En la región de Milán, donde las cirugías (incluida las de EII) se han ralentizado o detenido sustancialmente en las últimas 3 semanas, y con la perspectiva de que esto se mantenga, se han planteado la preocupación por la posible progresión de la enfermedad en estos pacientes y peores resultados de las cirugías de EII una vez que estas se realicen.

Conclusiones

La pandemia de COVID-19 continuará propagándose en todo el mundo con una carga cada vez mayor sobre nuestros sistemas de atención médica y la atención de todos los pacientes con enfermedades, no solo aquellos afectados por COVID-19.

Para enfrentar estas circunstancias desafiantes, como médicos necesitamos apoyar la toma de decisiones políticas para adaptar rápidamente las prioridades, restablecer temporalmente los estándares de calidad de la atención y ayudar a comunicar información relevante a los pacientes.

 

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