Reporte de casos clínicos (Suiza) | 26 MAY 20

Presentación de shock séptico en adolescentes con COVID-19

Se presentaron en shock séptico definidos como una infección grave que conduce a disfunción cardiovascular, peritonitis y síndrome de disfunción orgánica múltiple que cumplieron con la definición de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico
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Autor/a: Celia Dallan, Fabrizio Romano, Johan Siebert, Sofia Politi, Laurence Lacroix, Cyril Sahyoun Fuente: Septic shock presentation in adolescents with COVID-19 The Lancet DOI: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(20)30164-4
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Se ha demostrado que COVID-19, particularmente con respecto a casos críticos de la enfermedad, como pacientes que presentan disfunción orgánica o que requieren soporte orgánico, o ambos, rara vez afecta a los niños (0-18 años) 1, 2, 3.

Realizamos una búsqueda en la literatura que reveló una escasez de informes de enfermedad crítica en niños con COVID-19, siendo los niños menores de 1 año los más afectados; sin embargo, existe una creciente preocupación que describe un síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con COVID-19.4, 5, 6.

Para el 30 de abril, se habían realizado 1199 pruebas de PCR (todos los tipos de muestras, incluidas orofaríngeas y nasofaríngeas) para el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en niños en Ginebra, Suiza, y 57 niños tuvieron resultados positivos.

Describimos las características clínicas de tres adolescentes (10-12 años) que se presentaron en shock séptico definido como una infección grave que conduce a disfunción cardiovascular, dos de los cuales tenían signos de peritonitis y síndrome de disfunción orgánica múltiple (MODS), y que cumplieron con la definición de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con COVID-19.5, 8 Todos tenían infección confirmada con SARS-CoV-2.

El primer paciente fue un varón hispano de 12 años con obesidad y asma leve. Se presentó con 1 día de fiebre, odinofagia, tos, disnea y dolor de cabeza. El examen físico reveló un paciente que parecía levemente enfermo pero no tóxico, sonriente y hablador, febril a 39.5 ° C, taquipneico con una frecuencia respiratoria de 34, taquicardia a 150 latidos por minuto (bpm), con una presión arterial normotensiva de 109/52, y una saturación de oxígeno del 97% en el aire ambiente.

El examen de pulmón reveló hipoventilación bibasal leve sin sibilancias, una relación de inspiración a espiración ligeramente aumentada sin retracciones, y ninguna respuesta a un ensayo de salbutamol. El resto del examen arrojó resultados normales.

Durante el tiempo que el paciente estuvo en el departamento de emergencias, su taquicardia empeoró a 170 lpm y el paciente presentó signos de shock compensado con periferias frías, un tiempo de llenado capilar prolongado de 6 s, y una concentración elevada de lactato (4 · 1 mmol / L). Fue manejado con bolos de cristaloides (un total de 60 ml / kg) con una respuesta adecuada.

Las pruebas de laboratorio no mostraron elevación en los marcadores inflamatorios pero sí linfocitopenia. La radiografía de tórax no fue notable. La PCR de torunda nasofaríngea SARS-CoV-2 fue positiva. Durante las siguientes 8 h, sus signos vitales y perfusión se normalizaron y su condición mejoró. Los hemocultivos fueron estériles.

El diagnóstico final fue shock séptico compensado con COVID-19. El paciente regresó a casa, pero volvió a presentarse en el departamento de emergencias el día 3 con una erupción maculopapular prurítica no petequial no específica en el tronco y los brazos, sin síntomas sistémicos, que se cree que es de etiología viral, probablemente relacionada con COVID-19. El paciente regresó a casa; una llamada telefónica a la familia no reveló más complicaciones y el paciente no había requerido más atención médica.

El segundo paciente era un varón de raza mixta (asiático y blanco) de 10 años, previamente sano, con obesidad. Se presentó con 5 días de fiebre a 40 ° C, tos, odinofagia, vómitos y dolor abdominal. El examen físico mostró a un paciente que estaba enfermo pero que no parecía tóxico, lúcido pero levemente ansioso, bien hidratado, taquicárdico a 120 lpm, hipotensor a 85/50 mmHg, taquipneico con una frecuencia respiratoria de 36 y con una saturación de oxígeno de 89-95 % en aire ambiente.

Tenía hipoventilación basal y, por lo demás, sonidos respiratorios normales sin retracciones. Su abdomen estaba difusamente sensible, con ternura protectora y de rebote. El choque hipotensor se manejó con bolos seriados de cristaloides (un total de 60 ml / kg), antibióticos de amplio espectro y soporte inotrópico con respuesta adecuada.

La concentración de lactato (4 · 0 mmol / L) y los marcadores inflamatorios se elevaron con linfocitopenia, y las pruebas de función hepática mostraron transaminasas elevadas leves con un aumento marcado de la bilirrubina conjugada. La función renal reveló insuficiencia renal aguda prerrenal.  La tomografía computarizada reveló una consolidación del lóbulo superior derecho con derrames pleurales bilaterales e ileocolitis con signos de ileitis terminal y apendicitis reactiva.

Comenzó con hidroxicloroquina y azitromicina y requirió ventilación mecánica no invasiva durante 5 días. No se requirió intervención quirúrgica. Los cultivos de sangre y orina fueron estériles. Las PCR nasofaríngeas para SARS-CoV-2, micoplasma y clamidia fueron negativas. Otras pruebas virales que incluyen hepatitis A, hepatitis B y hepatitis E, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH y adenovirus no revelaron signos de infección aguda. La infección por SARS-CoV-2 se confirmó serológicamente. El diagnóstico final fue el choque séptico hipotensor COVID-19 asociado con MODS. El paciente ha sido dado de alta del hospital.

El tercer paciente es un varón negro de 10 años con obesidad previamente sano que se presentó en estado de shock hipotensor después de 7 días de fiebre, vómitos y dolor abdominal intenso. El examen reveló un paciente que parecía tóxico, consciente y orientado, taquipneico con una frecuencia respiratoria de 39, taquicardia a 117 lpm, con hipotensión sistólica a 85 mmHg a pesar de un bolo de volumen cristaloide (20 ml / kg) administrado durante la atención prehospitalaria, y con una saturación del 98% en aire ambiente. Por lo demás, el examen pulmonar era normal y el abdomen sensible, con vigilancia generalizada.

Su concentración de lactato fue ligeramente elevada (2 · 8 mmol / L). Se inició la reanimación volumétrica (un total de 50 ml / kg de cristaloides), análisis séptico, tratamiento antibiótico de amplio espectro y soporte vasopresor. La radiografía de tórax inicial no fue notable. Los resultados de laboratorio revelaron una marcada elevación del marcador inflamatorio con linfopenia y evidencia de MODS, con insuficiencia renal aguda y colestasis.

Una tomografía computarizada mostró consolidaciones bilaterales difusas, predominantemente en los aspectos posteriores de los lóbulos superior e inferior (figura) y linfadenitis mesentérica sin evidencia de patología quirúrgica.


Imagen de TC de ventana pulmonar axial y coronal del paciente 3 que muestra consolidaciones bilaterales difusas localizadas predominantemente en los aspectos posteriores de los lóbulos superior e inferior

Otras pruebas virales que incluyen hepatitis A, hepatitis B y hepatitis E, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH, adenovirus, rotavirus y un panel viral respiratorio completo por PCR no revelaron signos de infección aguda. Una infección por SARS-CoV-2 se confirmó serológicamente.

El estado respiratorio del paciente se deterioró aún más a pesar de la ventilación mecánica no invasiva y la intubación requerida. El paciente comenzó con hidroxicloroquina y azitromicina y, por sospecha de tormenta de citoquinas, comenzó con anakinra. La función renal se deterioró, atribuida a la lesión prerrenal y renal, y el paciente requirió hemodiálisis.

La ecocardiografía en el día 8 del hospital mostró aneurismas coronarios de la arteria descendente anterior izquierda y derecha, con puntajes Z de 4 · 53 y 3 · 30, respectivamente. Desde entonces, el paciente ha sido trasladado fuera de la unidad de cuidados intensivos, pero permanece en el hospital.


Discusión

Aunque los pacientes pediátricos con COVID-19 muestran principalmente síntomas leves o moderados, la COVID-19 con MODS críticos pueden ocurrir en la población pediátrica. Dichos niños pueden presentarse ante los médicos de atención primaria o los departamentos de emergencias, de manera similar a los pacientes descritos anteriormente, con, a diferencia de los adultos, 2 una escasez de síntomas respiratorios pero en shock séptico o con signos abdominales pronunciados que simulan peritonitis.

Un informe publicado recientemente5 ha alertado a la comunidad médica sobre el síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con COVID-19, definido como fiebre, inflamación y evidencia de disfunción de un solo órgano o de múltiples órganos, después de la exclusión de otras causas microbianas, con pruebas positivas o negativas de SARS CoV-2.

Este síndrome comparte características comunes con otras afecciones inflamatorias pediátricas, como la enfermedad de Kawasaki, los síndromes de shock tóxico por estafilococos y estreptococos, la sepsis bacteriana y el síndrome de activación de macrófagos, y también puede presentarse con síntomas abdominales inusuales con marcadores inflamatorios excesivos.

El segundo y el tercer paciente cumplen con la definición de síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico asociado temporalmente con COVID-19.

El primer paciente, a pesar de presentarse en shock compensado según lo definido por las directrices internacionales, 7 no cumplió con los criterios para el síndrome; podría haber presentado viremia aguda y grave de COVID-19 pero, a diferencia del segundo y tercer paciente, no tuvo el empeoramiento de los síntomas observados entre el día 5 y el día 10 de la enfermedad9, 10, 11, 12 a pesar de que 35-50% de los niños en sepsis y shock séptico no tienen ningún organismo infeccioso encontrado, 13, 14 creemos que la temporalidad de las presentaciones de nuestros pacientes y sus pruebas positivas de SARS-CoV-2 indican fuertemente la causalidad.

Los tres pacientes informados aquí tenían un índice de masa corporal mayor que el percentil 97 para la edad, lo que plantea la cuestión de la obesidad como factor de riesgo de enfermedad grave, como se informó en estudios en adultos.15

Además, si la preponderancia de los síntomas abdominales y la prevalencia de colestasis en lugar de daño hepático se explica por una mayor expresión de receptores de enzima convertidora de angiotensina 2 en las células epiteliales gastrointestinales y en los colangiocitos en lugar de en los hepatocitos aún no se ha confirmado16, 17, 18, 19, 20. sirven como recordatorio para que los médicos sean conscientes de la enfermedad crítica y del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico recientemente descrito asociado temporalmente con COVID-19, en su evaluación de pacientes pediátricos.


Los autores no declaran conflictos de interés. Se obtuvo el consentimiento por escrito de los cuidadores de los pacientes.

Foto:  HH E / Unsplash

 

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