Lecciones importantes de una investigación cualitativa | 19 MAY 20

Orientación sobre consultas por video durante COVID-19

El distanciamiento social durante el brote de COVID-19 ha significado desafíos sin precedentes para los sistemas de salud, incluida la ampliación de las consultas por video
Autor/a: J. Wherton, S. Shaw, C. Papoutsi y colaboradores Fuente: BMJ Leader Guidance on the introduction and use of video consultations during COVID-19: important lessons from qualitative research

Introducción

Con el fin de contener un nuevo coronavirus (COVID-19), las organizaciones de atención médica de todo el mundo están introduciendo rápidamente nuevos modelos de servicio, que evitan el contacto directo entre el médico y el paciente.

El cambio de la consulta en persona a la remota, que recién comienza, es logística, cultural y técnica.

Por lo tanto, los médicos se enfrentan a una nueva enfermedad, una nueva forma de interactuar con los pacientes y nuevas vías y flujos de trabajo. Son tiempos desafiantes.

Ha habido un creciente interés en el uso del video como método de consulta entre médico y paciente durante los últimos 10 años, y los ensayos controlados aleatorios (ECA) han demostrado que dichas consultas son aceptables, seguras y efectivas en pacientes seleccionados. Sin embargo, si bien este modelo ha demostrado tener éxito en proyectos piloto a pequeña escala, la aceptación de las consultas por video en las organizaciones de atención médica en muchos países ha sido lenta.

Una razón para esto es que las consultas por video cambian fundamentalmente la naturaleza de la atención clínica. El cambio incluye la necesidad de desarrollar nuevas formas de organizar el trabajo clínico y administrativo y capacitar y apoyar tanto al personal como a los pacientes en el uso de la tecnología.

Esta investigación cualitativa sobre consultas por video se ha llevado a cabo principalmente en entornos de atención ambulatoria de hospitales en una variedad de afecciones clínicas, que incluyen diabetes, cáncer e insuficiencia cardíaca. Los estudios etnográficos sobre la introducción de este nuevo servicio dentro de la práctica clínica habitual han mostrado la importancia de un enfoque de implementación de todo el sistema, que involucra líderes nacionales y locales.

El video ahora juega un papel cada vez más importante para proporcionar a los pacientes acceso a la atención médica, ya sea para aquellos con síntomas de COVID-19 o con otras afecciones. En muchos casos, los pacientes con sospecha de COVID-19 se presentan con síntomas leves y buscan principalmente asesoramiento y tranquilidad, que a menudo se puede proporcionar por teléfono. Sin embargo, el video puede ser más apropiado para pacientes más enfermos, más ansiosos y con comorbilidades, ya que proporcionaría información visual adicional, pistas de diagnóstico y presencia terapéutica.

Guiados por los resultados de la investigación cualitativa, y en colaboración con profesionales y pacientes, los autores han desarrollado una guía para establecer y ejecutar consultas por video durante la pandemia de COVID-19 y más allá (podrá acceder a la misma haciendo clic aquí ). En las siguientes secciones, se describe la investigación empírica que sustenta esta guía y se brindan recomendaciones para quienes lideren dicho cambio dentro de su servicio.


Infraestructura de IT de salud

Consiste en hardware y software y edificios, cables, conexiones, historias clínicas, gráficos, estándares y otros aspectos que hacen que un sistema de información funcione. Una característica definitoria de la infraestructura es su transparencia (invisible, dada por sentado y lista para usar), y muy a menudo no se considera dentro de los proyectos de tecnología de la salud hasta que se daña u obstaculiza.

En repetidas ocasiones, la implementación y la difusión de las consultas de video se estancan o distorsionan debido a problemas de interfaz de la nueva tecnología con los sistemas y estándares locales.

El trabajo de campo etnográfico realizado por los autores previo a COVID-19 mostró que el proceso de implementación de las consultas por video se realizaba mejor de manera incremental, involucrando a los equipos de soporte de IT para adaptar los arreglos técnicos y las configuraciones junto con los procesos de trabajo.

Es probable que este principio se mantenga incluso en las muy diferentes circunstancias de la pandemia de COVID-19, en las cuales, necesariamente, el cambio está ocurriendo a gran ritmo y escala. En la guía, se enfatiza la necesidad de formar vínculos con los equipos locales de soporte de IT desde el principio y mantener un diálogo continuo.

También es importante prestar atención a la materialidad o diseño de la plataforma de tecnología de video. No todas las plataformas ofrecen la misma funcionalidad, por lo que vale la pena explorar antes de decidir. Los autores recomiendan priorizar la confiabilidad básica sobre la funcionalidad avanzada y ver la tecnología no como un complemento independiente sino como algo que será una parte integral de un flujo de trabajo administrativo y clínico más amplio.

Varias aplicaciones desarrolladas originalmente para videoconferencias (por ejemplo, Zoom, Microsoft Teams y Skype for Business) o interacción social informal (por ejemplo, Skype, WhatsApp y FaceTime) podrían utilizarse para consultas remotas. Los paquetes de software de consumo tienden a descargarse gratuitamente o están disponibles a través de licencias organizacionales.

Sin embargo, muchas de estas plataformas fueron diseñadas originalmente para un propósito diferente y pueden alinearse mal con los flujos de trabajo clínicos. También pueden requerir descargas de software y la creación de cuentas de usuario, lo que agrega una mayor complejidad y puede violar las políticas de gobierno de la información, aunque muchas restricciones se han relajado temporalmente por su interés público.

Ahora hay disponibles una serie de productos de segunda generación diseñados específicamente para consultas médicas. La aparición de productos a medida diseñados para consultas de video remotas (a diferencia de las videoconferencias) puede ser más fácil de usar en la práctica. Por ejemplo, pueden incluir una 'sala de espera virtual' para ayudar a administrar y coordinar el flujo de pacientes que asisten a sus citas virtuales y evitar la necesidad de que los pacientes descarguen un nuevo software.

Además, es importante prestar atención a cómo la plataforma interactúa con otros aspectos del sistema (por ej., navegadores de internet y firewalls) y garantizar una conexión a internet buena y confiable. Cuando la conexión es de alta calidad, los médicos y los pacientes tienden a comunicarse de la misma manera que en una consulta cara a cara. Los periféricos de alta calidad, como micrófonos, cámaras y parlantes, también jugarán un papel importante para mejorar la llamada.

Las averías técnicas menores (por ej., dificultad para establecer una conexión de audio o congelación temporal de la imagen) tienden a no causar una interrupción importante en la interacción clínica, ya que generalmente son fáciles de resolver. Sin embargo, puede ser potencialmente prohibitivo cuando los pacientes (o el personal) no están lo suficientemente capacitados o confiados para emprender la 'resolución de problemas' necesaria. Es importante esperar tales problemas. Desarrolle capacidad dentro del equipo a través de pruebas y test piloto de la tecnología, establezca planes de contingencia para cuando la tecnología falle y establezca vínculos de comunicación confiables con el personal de soporte técnico para movilizar el apoyo cuando sea necesario.

La calidad de la consulta también dependerá de la configuración técnica del terminal del paciente. Se necesitarán diferentes enfoques y niveles de apoyo para diferentes pacientes. Para muchos pacientes, la consulta por video será una alternativa positiva y bienvenida a asistir físicamente a la clínica. Sin embargo, para algunos, particularmente aquellos con baja alfabetización técnica y/o acceso limitado a tecnología o internet, será desconocido y una barrera potencial para la atención médica.

Se deben hacer esfuerzos para garantizar que aquellos que no puedan o elijan no consultar por video tengan otra opción. Es probable que el personal médico y no médico participe en ayudar a algunos pacientes a usar y familiarizarse con la tecnología dentro del cual se enmarca el cambio.


Rutinas organizacionales y flujos de trabajo

Las rutinas ayudan a reducir la incertidumbre, respaldan el trabajo colaborativo complejo y mantienen la 'conciencia mutua' de los roles y acciones distribuidos. Los flujos de trabajo para pacientes ambulatorios son complejos y estructurados en torno a varias rutinas interactivas, por ejemplo, reservar citas, organizar estudios anteriores, realizar el seguimiento.

Las rutinas tienden a ser interdependientes con otras rutinas, y si una rutina cambia, puede generar trabajo adicional en otras rutinas y procesos. Los servicios de consulta por video a menudo fallan no por la tecnología de video en sí, sino por el trabajo considerable involucrado en alinear las rutinas administrativas para organizar la cita virtual.

Al observar las rutinas para las consultas por video en diferentes clínicas ambulatorias, los autores identificaron aspectos sutiles pero importantes del flujo de trabajo que deben tenerse en cuenta. En particular, la presencia física del paciente a menudo forma una parte importante de cómo se estructuran las rutinas para apoyar el trabajo clínico colaborativo.

Por ejemplo, cuando el paciente entra al edificio, generalmente se acerca a un área de recepción, y esto es lo que hace que la recepcionista se registre en el sistema de administración de la clínica. Esto activa la información del profesional sobre la llegada del paciente (y se puede ver al paciente sentado en la sala de espera); pueden ser llamados a la sala de consulta cuando el médico esté listo. Adaptar la presencia virtual del paciente requeriría cambios en estos roles, procesos y rutinas interconectados (y se logra más fácilmente si hay una sala de espera virtual real).

La medida en que tales rutinas necesiten ser reorientadas para consultas virtuales, y cómo el personal maneje esta reorientación, dependerá de factores contextuales locales. Sin embargo, hay áreas clave a considerar.

Primero, la introducción del video requerirá la reconfiguración de los sistemas de administración de pacientes, de modo que los sistemas de asignación de turnos puedan distinguir entre diferentes tipos de consulta (es decir, teléfono, video y cara a cara); estos diferentes tipos deben codificarse por separado en la historia clínica del paciente.

En segundo lugar, las plantillas de comunicación para los pacientes (por ej., cartas, textos y correos electrónicos) deben reconfigurarse con la información necesaria para acceder a la cita virtual (por ej., enlaces web).

COVID-19 ha traído más desafíos a la reestructuración de estos flujos de trabajo, ya que las organizaciones de salud implementan nuevos protocolos para minimizar la propagación de la infección. Tener que alinear el uso de la consultoría de video remota con estas rutinas superpuestas será especialmente desafiante, particularmente porque causan cambios e interrupciones significativos en las rutinas bien establecidas y pueden cruzar los límites de la organización.

Al configurar un servicio de consulta por video, se debe prestar mucha atención al flujo de trabajo de la clínica y cómo se relacionan con múltiples interacciones. La alineación exitosa implica un proceso activo de adaptación mutua en el que los roles e interacciones de las personas se ajustan para adoptar la nueva tecnología y viceversa.


Consulta con pacientes a través de video

Una gran cantidad de investigaciones, la mayoría de las cuales se han realizado en entornos ambulatorios de hospitales, sugiere que las consultas por video son ampliamente seguras para pacientes de bajo riesgo, incluido el seguimiento de rutina de afecciones crónicas y estables, especialmente cuando el objetivo principal de la consulta es para transmitir los resultados de estudios y constatar que el paciente permanece asintomático.

Los médicos generalmente han considerado clínicamente inapropiado e inseguro utilizar consultas remotas para condiciones poco definidas y menos predecibles y condiciones poco frecuentes. La situación actual con COVID-19, una enfermedad altamente contagiosa y potencialmente mortal, ha alterado drásticamente el equilibrio riesgo-beneficio, y ahora se recomiendan las consultas por video para muchos (aunque no todos) pacientes con enfermedades agudas e inestables.

Cuando la tecnología funciona bien, una consulta por video es muy similar a una consulta cara a cara.

Sin embargo, hay formas sutiles en las que la tecnología puede alterar la dinámica entre el paciente y el médico, por lo que se necesitará un trabajo de interacción adicional. El siguiente recuadro enumera los diferentes tipos de charlas involucradas en el soporte de una consulta de video remota.

   Recuadro 1 Diferentes tipos de charlas en las consultas por video

  • Configuración: comprobar que el video/audio funciona bien e indicar al paciente que ayude a mejorar la calidad si es necesario (por ejemplo, activar el micrófono y encender la cámara de video).
     
  • Charla social: charla no clínica para la construcción de una buena relación y tranquilizar al paciente, incluyendo saludar y transmitir calma.
     
  • Charla clínica: información relacionada con la condición/enfermedad del paciente, tratamiento y manejo. Resuma los puntos clave al final de la consulta para verificar que la información relevante se haya comunicado claramente.
     
  • Charla de reparación: corrigiendo interrupciones significativas en el flujo de la consulta debido a latencias o fallas técnicas (por ejemplo, pausar e invitar al paciente a continuar hablando cuando se produce una superposición/interrupción).
     
  • Charla operativa: incluye instruir al paciente para mejorar la calidad de la consulta (por ejemplo, pedirle que hable más alto y reposicionar la cámara web) y/o el examen físico (por ejemplo, colocar correctamente la cámara o cambiar la iluminación para obtener una mejor vista).

El análisis de la interacción entre médico y paciente realizado por los autores durante las consultas por video destacó que la "apertura" es una parte importante de la consulta porque es cuando tanto el paciente como el médico establecen si la conexión de video y/o audio es adecuada antes de continuar con la consulta.

Se debe invitar a los pacientes a confirmar que pueden ver y escuchar con claridad, y se debe considerar la configuración de los periféricos para optimizar la calidad de la interacción (por ejemplo, colocar la cámara web en el centro de la pantalla de la computadora para mejorar la sensación de compromiso) y contacto visual).

Los saludos y la construcción de una buena relación también juegan un papel importante para tranquilizar al paciente al comienzo de una consulta por video, dado que las formas más convencionales de interacción y contacto social durante los encuentros médicos cara a cara (por ejemplo, dar la mano e invitar a pasar al consultorio) están ausentes.

Tanto los médicos como los pacientes deberán tratar el problema de la latencia (retraso de tiempo en la transmisión de un extremo de la llamada al otro) durante las consultas por video. Aunque los períodos cortos de latencia (hasta alrededor de 200 ms) tienen poco o ningún efecto en la interacción, una latencia más significativa (alrededor de 500 ms y más) puede interferir con el flujo de la conversación, lo que resulta en superposición e interrupciones. Por lo tanto, es importante conocer los posibles efectos de la latencia en la toma de turnos y dar más tiempo a los pacientes para responder a las preguntas.

Del mismo modo, el flujo de la conversación puede verse interrumpido por fallas o degradación en la calidad de video y/o audio, por lo que puede requerir deban repetir. La pérdida de audio también puede tener implicaciones significativas para la calidad y la seguridad, por ejemplo, cuando se comunican los síntomas o la dosificación del medicamento.

Por lo tanto, el médico debe tener la precaución de resumir los puntos clave al final de la consulta y preguntar si el paciente necesita que se le repita o aclare algo.

Cuando se trate a un paciente que pueda tener COVID-19, se deberán explicar cuidadosamente los consejos de redes de seguridad y se debe hacer un registro de que se hizo esto; puede haber un folleto de información al paciente o un enlace web que se pueda enviar como un archivo adjunto de correo electrónico.

Si bien es imposible realizar exámenes físicos directos por video, a veces se puede realizar un examen limitado, complementado con lecturas si el paciente tiene el equipo de monitoreo necesario (por ejemplo, un tensiómetro). Sin embargo, esto no es un reemplazo del examen directo en el consultorio.

Los desafíos dependerán de la condición clínica, el conocimiento del paciente sobre su enfermedad y la capacidad del paciente y del médico para colaborar y comunicarse de manera efectiva. Puede requerir repensar qué información se necesita como parte del examen y si ciertos aspectos de la evaluación podrían adaptarse.

Hay una curva de aprendizaje antes de que las personas confíen en usar este nuevo medio para consultas médicas, dándose cuenta de sus posibilidades (y limitaciones) y descubriendo formas de explicar las diferencias físicas y simbólicas en el entorno respaldado por la tecnología.

Es probable que este rápido despliegue de consultas por video durante la pandemia de COVID-19 tenga efectos a largo plazo en las percepciones y el uso de la consulta remota. Con esto en mente, es importante que los profesionales aprovechen y compartan conocimientos, elaboren reglas generales sobre lo que generalmente es seguro y se involucren con organismos profesionales y sociedades médicas para desarrollar definiciones contemporáneas de buena práctica clínica.


Conclusiones y recomendaciones

El distanciamiento social durante el brote de COVID-19 ha significado desafíos sin precedentes para los sistemas de salud, incluida la ampliación de las consultas por video. Sin embargo, la investigación ha demostrado que el proceso de implementación de este modelo de servicio puede ser difícil e intensivo, con múltiples desafíos en relación con la integración de este modelo en la práctica clínica habitual.

Liderar dicho cambio requerirá un enfoque de sistemas socio-técnicos, que incorporen el modelo de servicio a través de la configuración mutua de sistemas tecnológicos, rutinas clínicas y administrativas. Se debe prestar atención a la infraestructura tecnológica, asegurando recursos adecuados para el equipo y una revisión de cómo las diferentes plataformas de video se relacionan con las prácticas de trabajo. La colaboración entre múltiples actores organizacionales es esencial para reestructurar las prácticas laborales y gestionar las consecuencias no deseadas.

Es importante promover una narrativa clara y positiva sobre la tecnología y las formas de monitorear los efectos del cambio de manera oportuna. Debe haber suficiente tiempo para desarrollar capacidades y compartir las mejores prácticas, así como para debatir con el personal y los pacientes sobre cómo estos cambios afectan su servicio.

Por último, requiere que los líderes se comprometan proactivamente con los responsables de la toma de decisiones locales y nacionales para influir y alinear los desarrollos con las diversas estructuras de puesta en marcha y normativas que afecten la implementación de este nuevo modelo.

 

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