Miocarditis, infarto, arritmias | 28 MAY 20

Complicaciones cardiovasculares en COVID-19

Algunos de los medicamentos utilizados para tratar COVID-19 también tienen posibles complicaciones cardíacas
Autor/a: B. Long, W. Brady, A. Koyfman y M. Gottlieb Fuente: Am J Emerg Med. 2020 Apr 18 Cardiovascular complications in COVID-19

Introducción

Al 11 de abril de 2020, la pandemia de COVID-19 ha resultado en más de 490.000 casos y 18.500 muertes en los Estados Unidos, con los 50 estados afectados. Más de un millón de personas están infectadas en todo el mundo.

Si bien gran parte del enfoque se ha centrado en las complicaciones pulmonares, es importante que los médicos que atienden emergencias estén al tanto de las complicaciones cardiovasculares, que pueden contribuir de manera significativa a la mortalidad asociada con esta enfermedad.

Este breve informe proporcionará una visión general centrada de las complicaciones cardiovasculares asociadas con COVID-19, incluidas las lesiones miocárdicas y miocarditis, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca, arritmias y eventos tromboembólicos venosos (TEV).


Métodos

Los autores buscaron artículos en PubMed y Google Scholar con las palabras clave "COVID-19", "SARS-CoV-2", "corazón", "cardíaco", "cardiovascular", "lesión miocárdica", "miocarditis", "infarto agudo de miocardio","síndrome coronario agudo", "disritmia","arritmia", "insuficiencia cardíaca","tromboembolismo venoso" y "coagulable".

Los autores incluyeron informes de casos, estudios retrospectivos, estudios prospectivos, revisiones sistemáticas y metanálisis, guías clínicas y revisiones narrativas centradas en COVID-19 y los efectos y complicaciones cardiovasculares.

También se incluyeron artículos preimpresos. La búsqueda bibliográfica se restringió a estudios publicados en inglés. Los médicos de urgencias con experiencia en la evaluación crítica de la literatura revisaron todos los artículos y decidieron qué estudios incluir para la revisión por consenso, con un enfoque en artículos de emergencia relacionados con la medicina. Se seleccionaron un total de 45 artículos para su inclusión.


Discusión

1. Fisiopatología y características clínicas

La enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es una proteína que se encuentra en la superficie de las células epiteliales alveolares pulmonares y los enterocitos del intestino delgado, que se ha propuesto como el sitio de entrada para el SARS-CoV-2. ACE2 descompone la angiotensina II, un factor proinflamatorio en el pulmón.

La inhibición de ACE2 puede ser otro factor en la lesión pulmonar, así como la causa de la inflamación sistémica con liberación de citocinas que puede provocar el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y la disfunción multiorgánica.

La interrupción en la regulación del sistema inmunitario, el aumento de la demanda metabólica y la actividad procoagulante probablemente explican el aumento del riesgo de resultados adversos en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV) relacionada con COVID-19.

Específicamente, la inflamación sistémica puede desestabilizar las placas vasculares, mientras que la enfermedad viral aumenta la actividad de las citocinas, aumentando la demanda cardíaca, similar a la gripe. Sin embargo, investigaciones recientes han sugerido que el virus también puede causar daño directo al corazón al utilizar receptores ACE2 ubicados dentro del tejido cardíaco.

La prevalencia de ECV en pacientes con COVID-19 no está clara, pero la ECV preexistente puede estar asociada con una infección por COVID-19 más grave.

Un metaanálisis de 1527 pacientes con COVID-19 encontró que la prevalencia de hipertensión era del 17,1% y la enfermedad cardíaca del 16,4%, y que estos pacientes tenían más probabilidades de necesitar cuidados críticos.

Otro estudio de 44,672 pacientes con COVID-19 encontró que un historial de ECV se asoció con un aumento de casi cinco veces en la tasa de letalidad en comparación con pacientes sin ECV (10.5% vs. 2.3%). Otros estudios sugieren hallazgos similares con mayor riesgo de mortalidad en pacientes con ECV previa.

Los casos graves o críticos representan menos del 20% de los pacientes con COVID-19. Los pacientes con enfermedad crítica pueden presentar neumonía, SDRA, disfunción multiorgánica e inestabilidad hemodinámica, así como varias complicaciones cardiovasculares. El shock cardiogénico es la complicación cardíaca más grave y puede ocurrir en personas con enfermedad crítica.

 2. Complicaciones cardiovasculares asociadas con la infección por COVID-19

> Lesión miocárdica y miocarditis

Las enfermedades virales previas, incluido el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV), se han asociado con lesiones miocárdicas y miocarditis con elevación de troponina, que se cree que se deben a un aumento del estrés cardíaco, hipoxia o lesión miocárdica directa.

Uno de los primeros informes de lesión miocárdica asociada con el SARS-CoV-2 fue un estudio de 41 pacientes diagnosticados con COVID-19 en Wuhan, en el que 5 pacientes (12%) tenían una troponina I de alta sensibilidad por encima del umbral de 28 pg/ml.

Estudios posteriores han encontrado que la lesión miocárdica con un nivel elevado de troponina puede ocurrir en 7 a 17% de los pacientes hospitalizados con COVID-19 y 22 a 31% de los ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI).

La miocarditis también se ha identificado con altas cargas virales e infiltrados mononucleares identificados en la autopsia de algunos pacientes con COVID-19. De hecho, un estudio sugirió que hasta el 7% de las muertes relacionadas con COVID-19 se debieron a miocarditis.

La miocarditis aguda se presenta en un rango variable de gravedad clínica y es un desafío diagnóstico significativo en la era COVID-19. Los pacientes con COVID-19 pueden presentar dolor torácico, disnea, disritmia y disfunción ventricular izquierda aguda. En pacientes con miocarditis y lesión miocárdica, los valores de troponina sérica serán anormales.

El electrocardiograma (ECG) puede demostrar una variedad de hallazgos, en algunos casos imitando el síndrome coronario agudo (SCA). Las anormalidades del ECG resultan de la inflamación del miocardio e incluyen anormalidades inespecíficas de la onda T del segmento ST, inversión de la onda T y desviaciones del segmento PR y del segmento ST (depresión y elevación).

Se recomienda la ecocardiografía y la consulta con cardiología, si están disponibles, ya que es difícil diferenciar la miocarditis y el SCA.

La evaluación ecocardiográfica es más probable que demuestre una anormalidad en el movimiento de la pared focal con SCA activo y significativo, mientras que las formas graves de miocarditis relacionada con COVID-19 no mostrarán defectos de movimiento de la pared ni disfunción global del movimiento de la pared.

El ECG y las anomalías ecocardiográficas en el contexto de COVID-19 son marcadores de gravedad de la enfermedad y se correlacionan con peores resultados. Además, las elevaciones de troponina en pacientes con infección por COVID-19 se han asociado directamente con un mayor riesgo de resultados adversos en aquellos pacientes con infección grave, incluida la mortalidad.

> Infarto agudo de miocardio

La inflamación sistémica grave aumenta el riesgo de alteración de la placa aterosclerótica y el IAM.

Un estudio de 2018 encontró que la influenza y otras enfermedades virales se asociaron con un mayor riesgo de IAM dentro de los primeros 7 días del diagnóstico de la enfermedad. Otro estudio de pacientes hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad encontró un mayor riesgo de ECV activa que permaneció presente durante varios años después de la hospitalización. Debido a la extensa inflamación e hipercoagulabilidad, el riesgo de IAM probablemente está presente en pacientes con COVID-19.

 

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