Recomendaciones prácticas a partir de un caso | 18 MAY 20

Covid-19 severo

Una viñeta clínica que destaca un problema común. Luego se presenta evidencia que respalda varias estrategias y una revisión de las pautas formales, cuando existen
Autor/a: David A. Berlin, M.D., Roy M. Gulick, M.D., M.P.H., and Fernando J. Martinez, M.D. Fuente: NEJM DOI: 10.1056/NEJMcp2009575 Severe Covid-19

Viñeta clínica

Un hombre de 50 años, previamente sano, se presenta en el departamento de emergencias con 2 días de empeoramiento de la disnea. Tuvo fiebre, tos y fatiga durante la semana anterior a la presentación. Parece muy enfermo. La temperatura corporal es de 39.5 ° C (103 ° F), frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y presión arterial de 130/60 mm Hg. La saturación de oxígeno es del 87% mientras el paciente respira aire ambiente. El recuento de glóbulos blancos es de 7300 por microlitro con linfopenia. La radiografía de tórax muestra opacidades bilaterales irregulares en el parénquima pulmonar. Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa detecta la presencia de ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en un hisopo nasofaríngeo.

¿Cómo evaluaría y manejaría este caso?
El problema clinico

Cronología de los síntomas de la enfermedad grave por coronavirus 2019 (Covid-19). El borde izquierdo de los cuadros de colores muestra la mediana del tiempo hasta la aparición de síntomas y complicaciones. Existe una amplia variación en la duración de los síntomas y las complicaciones. Adaptado de Zhou et al. y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Los síntomas iniciales más comunes de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) son fiebre, tos, fatiga, anorexia, mialgias y diarrea.1 La enfermedad grave generalmente comienza aproximadamente 1 semana después del inicio de los síntomas. La disnea es el síntoma más común de enfermedad grave y a menudo se acompaña de hipoxemia2,3 (Figura 1).

Una característica sorprendente de Covid-19 es la rápida progresión de la insuficiencia respiratoria poco después del inicio de la disnea y la hipoxemia. Los pacientes con Covid-19 grave comúnmente cumplen los criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se define como la aparición aguda de infiltrados bilaterales, hipoxemia severa y edema pulmonar que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos.

La mayoría de los pacientes con Covid-19 grave tienen linfopenia5 y algunos tienen trastornos del sistema nervioso central o periférico.6

El Covid-19 grave también puede provocar lesiones cardíacas, renales y hepáticas agudas, además de arritmias cardíacas, rabdomiólisis, coagulopatía y shock.7-9

Estas fallas orgánicas pueden estar asociadas con un síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por fiebres altas, trombocitopenia, hiperferritinemia y elevación de otros marcadores inflamatorios.10

Puntos clínicos clave
Evaluación y manejo de Covid-19 severo

  • Los pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 (Covid-19) pueden enfermarse gravemente con el síndrome de dificultad respiratoria aguda que generalmente comienza aproximadamente 1 semana después del inicio de los síntomas.
     
  • Decidir cuándo un paciente con Covid-19 grave debe recibir intubación endotraqueal es un componente esencial de la atención.
     
  • Después de la intubación, los pacientes deben recibir ventilación de protección pulmonar con una presión de meseta menor o igual a 30 cm de agua y con volúmenes tidal basados en la altura del paciente.
     
  • El posicionamiento prono es una estrategia de tratamiento potencial para la hipoxemia refractaria.
     
  • La trombosis y la insuficiencia renal son complicaciones bien reconocidas de Covid-19 grave.
     
  • Se necesitan datos de ensayos aleatorios para informar los beneficios y riesgos de las terapias antivirales o inmunomoduladoras para Covid-19 grave; a mediados de mayo de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no había aprobado agentes para el tratamiento de estos pacientes.
     
  • Los datos preliminares de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que incluyó pacientes con Covid-19 grave sugieren que el remdesivir antiviral en investigación acorta el tiempo de recuperación.

El diagnóstico de Covid-19 puede establecerse sobre la base de una historia clínica sugestiva y la detección de ARN de SARS-CoV-2 en las secreciones respiratorias. La radiografía de tórax debe realizarse y comúnmente muestra consolidaciones bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado.11

Para fines epidemiológicos, el Covid-19 severo en adultos se define como disnea, una frecuencia respiratoria de 30 o más respiraciones por minuto, una saturación de oxígeno en la sangre del 93% o menos, una relación de la presión parcial de oxígeno arterial a la fracción de inspiración. oxígeno (Pao2: Fio2) de menos de 300 mm Hg, o infiltrados en más del 50% del campo pulmonar dentro de las 24 a 48 horas desde el inicio de los síntomas.12

En una gran cohorte de pacientes con Covid-19, el 81% tenía enfermedad leve, 14% tenía enfermedad grave y 5% se enfermó gravemente con insuficiencia orgánica; la mortalidad en el grupo crítico fue del 49%.12 La mayoría de los pacientes críticos con Covid-19 reciben ventilación mecánica prolongada8.

Las personas con afecciones crónicas de salud como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y obesidad tienen más probabilidades de enfermarse gravemente con Covid-19.

La incidencia de enfermedades críticas también es más alta entre los hombres que entre las mujeres y más alta entre las personas mayores de 65 años que entre las personas más jóvenes.13-15 Sin embargo, las personas sanas de cualquier edad pueden enfermarse gravemente con Covid-19.13.

La pandemia de Covid-19 es la aparición repentina de un número sin precedentes de pacientes críticos en un área geográfica pequeña.12,14 Esto puede abrumar los recursos locales de atención médica, lo que resulta en una escasez de personal capacitado, ventiladores, terapia de reemplazo renal y las camas disponibles de la Unidad de Ccuidados Intensivos. 


Estrategias
Pasos iniciales

Los pacientes con Covid-19 grave deben ser hospitalizados para una monitorización cuidadosa.

Dado el alto riesgo de diseminación nosocomial, se necesitan3 procedimientos estrictos de control de infecciones en todo momento. Si es posible, el paciente debe usar una máscara quirúrgica para limitar la dispersión de gotas infecciosas.16

Los médicos deben ponerse el equipo de protección personal (EPP) apropiado según lo definido por su programa local de prevención de infecciones, con especial precaución al realizar procedimientos que pueden aumentar la generación de aerosoles infecciosos. Estos incluyen la intubación endotraqueal, la extubación, la broncoscopia, la succión de las vías respiratorias, la nebulización de medicamentos, el uso de cánulas nasales de alto flujo, ventilación no invasiva y ventilación manual con un dispositivo de máscara con bolsa.17

Las pautas actuales recomiendan que los médicos usen batas, guantes, N95 al menos, máscaras y protección para los ojos y colocar a los pacientes en salas de presión negativa siempre que sea posible durante los procedimientos de generación de aerosol.

Los pacientes con Covid-19 grave tienen un riesgo sustancial de enfermedad crítica prolongada y muerte. Por lo tanto, en la primera oportunidad, los médicos deben asociarse con los pacientes mediante la revisión de las directivas avanzadas, la identificación de los encargados de la toma de decisiones médicas y el establecimiento de objetivos de atención adecuados.

Debido a que las medidas de control de infecciones durante la pandemia pueden impedir que las familias visiten a pacientes gravemente enfermos, los equipos de atención deben desarrollar planes para comunicarse con las familias de los pacientes y los encargados de tomar decisiones.

Fundamentos de la atención respiratoria

Ventilación mecánica invasiva para la insuficiencia respiratoria relacionada con Covid-19. Como se muestra en el Panel A, un problema potencialmente mortal en el cuadro morado o una combinación de problemas menos graves en los cuadros morado y tostado determina la necesidad de intubación endotraqueal. En el Panel B, "eliminación de reclutamiento pulmonar" se refiere al colapso de los alvéolos. Todas las presiones se miden en el circuito del ventilador y se refieren a la presión atmosférica. ARDS denota síndrome de dificultad respiratoria aguda y PEEP presión positiva al final de la espiración.

Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente por observación directa y oximetría de pulso.

El oxígeno debe complementarse con el uso de una cánula nasal o una máscara de Venturi para mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina entre 90 y 96%.18 Decidir si intubar o no es un aspecto crítico del cuidado de pacientes gravemente enfermos con Covid-19. Los médicos deben sopesar los riesgos de intubación prematura frente al riesgo de paro respiratorio repentino con una intubación caótica de emergencia, que expone al personal a un mayor riesgo de infección.

Los signos de esfuerzo excesivo en la respiración, la hipoxemia que es refractaria a la suplementación con oxígeno y la encefalopatía anuncian un paro respiratorio inminente y la necesidad de intubación endotraqueal urgente y ventilación mecánica. No existe un número o algoritmo único que determine la necesidad de intubación, y los médicos deben considerar una variedad de factores.

Si el paciente no se somete a intubación pero permanece hipoxémico, una cánula nasal de flujo alto puede mejorar la oxigenación y puede prevenir la intubación en pacientes seleccionados18,19. El uso de ventilación no invasiva de presión positiva probablemente debería restringirse a pacientes con Covid-19 que tiene insuficiencia respiratoria debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico o apnea obstructiva del sueño en lugar de SDRA.

Sin embargo, algunos expertos desalientan el uso de cánulas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva porque estos tratamientos pueden retrasar de manera inapropiada el reconocimiento de la necesidad de intubación endotraqueal y exponer a los médicos a aerosoles infecciosos20,21.

Hacer que los pacientes despiertos se vuelvan a la posición prona mientras respiran altas concentraciones de oxígeno suplementario puede mejorar el intercambio de gases en pacientes con Covid-19 grave. Este enfoque está respaldado por una serie de casos que describe su uso en pacientes no incubadas con SDRA no relacionado con Covid-19.22,23

Sin embargo, no está claro si el posicionamiento prono puede prevenir la intubación en pacientes con Covid-19 grave. Debido a que es difícil proporcionar ventilación de rescate a pacientes pronos, esta posición debe evitarse en pacientes cuya condición se deteriora rápidamente.

Intubación endotraqueal

El operador más experto disponible debe realizar la intubación endotraqueal en pacientes con Covid-19.

El uso de EPP desconocido, el riesgo de infección para el personal y la presencia de hipoxemia severa en pacientes aumentan la dificultad de la intubación. Si es posible, la intubación debe realizarse después de la preoxigenación y la inducción de secuencia rápida de sedación y bloqueo neuromuscular. Se debe colocar un filtro antiviral en línea con el circuito de la vía aérea en todo momento.

La videolaringoscopia puede permitir al operador tener una buena vista de la vía aérea desde una distancia mayor.24 Sin embargo, los operadores deben elegir la técnica que tenga más probabilidades de tener éxito en el primer intento. La capnografía de onda continua es el mejor método para confirmar la intubación traqueal.24 

Los pacientes con Covid-19 a menudo se vuelven hipotensos poco después de la intubación debido a la ventilación con presión positiva y la vasodilatación sistémica de los sedantes.24 Por lo tanto, los líquidos intravenosos y los vasopresores deben estar disponibles de inmediato en el momento de la intubación, y es esencial un cuidadoso monitoreo hemodinámico.24

Manejo del ventilador

 

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