Recomendaciones prácticas a partir de un caso | 18 MAY 20

Covid-19 severo

Una viñeta clínica que destaca un problema común. Luego se presenta evidencia que respalda varias estrategias y una revisión de las pautas formales, cuando existen
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Autor/a: David A. Berlin, M.D., Roy M. Gulick, M.D., M.P.H., and Fernando J. Martinez, M.D. Fuente: NEJM DOI: 10.1056/NEJMcp2009575 Severe Covid-19

Viñeta clínica

Un hombre de 50 años, previamente sano, se presenta en el departamento de emergencias con 2 días de empeoramiento de la disnea. Tuvo fiebre, tos y fatiga durante la semana anterior a la presentación. Parece muy enfermo. La temperatura corporal es de 39.5 ° C (103 ° F), frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 24 respiraciones por minuto y presión arterial de 130/60 mm Hg. La saturación de oxígeno es del 87% mientras el paciente respira aire ambiente. El recuento de glóbulos blancos es de 7300 por microlitro con linfopenia. La radiografía de tórax muestra opacidades bilaterales irregulares en el parénquima pulmonar. Un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa detecta la presencia de ARN del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) en un hisopo nasofaríngeo.

¿Cómo evaluaría y manejaría este caso?
El problema clinico

Cronología de los síntomas de la enfermedad grave por coronavirus 2019 (Covid-19). El borde izquierdo de los cuadros de colores muestra la mediana del tiempo hasta la aparición de síntomas y complicaciones. Existe una amplia variación en la duración de los síntomas y las complicaciones. Adaptado de Zhou et al. y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.

Los síntomas iniciales más comunes de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19) son fiebre, tos, fatiga, anorexia, mialgias y diarrea.1 La enfermedad grave generalmente comienza aproximadamente 1 semana después del inicio de los síntomas. La disnea es el síntoma más común de enfermedad grave y a menudo se acompaña de hipoxemia2,3 (Figura 1).

Una característica sorprendente de Covid-19 es la rápida progresión de la insuficiencia respiratoria poco después del inicio de la disnea y la hipoxemia. Los pacientes con Covid-19 grave comúnmente cumplen los criterios para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), que se define como la aparición aguda de infiltrados bilaterales, hipoxemia severa y edema pulmonar que no se explica completamente por insuficiencia cardíaca o sobrecarga de líquidos.

La mayoría de los pacientes con Covid-19 grave tienen linfopenia5 y algunos tienen trastornos del sistema nervioso central o periférico.6

El Covid-19 grave también puede provocar lesiones cardíacas, renales y hepáticas agudas, además de arritmias cardíacas, rabdomiólisis, coagulopatía y shock.7-9

Estas fallas orgánicas pueden estar asociadas con un síndrome de liberación de citoquinas caracterizado por fiebres altas, trombocitopenia, hiperferritinemia y elevación de otros marcadores inflamatorios.10

Puntos clínicos clave
Evaluación y manejo de Covid-19 severo

  • Los pacientes con enfermedad grave por coronavirus 2019 (Covid-19) pueden enfermarse gravemente con el síndrome de dificultad respiratoria aguda que generalmente comienza aproximadamente 1 semana después del inicio de los síntomas.
     
  • Decidir cuándo un paciente con Covid-19 grave debe recibir intubación endotraqueal es un componente esencial de la atención.
     
  • Después de la intubación, los pacientes deben recibir ventilación de protección pulmonar con una presión de meseta menor o igual a 30 cm de agua y con volúmenes tidal basados en la altura del paciente.
     
  • El posicionamiento prono es una estrategia de tratamiento potencial para la hipoxemia refractaria.
     
  • La trombosis y la insuficiencia renal son complicaciones bien reconocidas de Covid-19 grave.
     
  • Se necesitan datos de ensayos aleatorios para informar los beneficios y riesgos de las terapias antivirales o inmunomoduladoras para Covid-19 grave; a mediados de mayo de 2020, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no había aprobado agentes para el tratamiento de estos pacientes.
     
  • Los datos preliminares de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que incluyó pacientes con Covid-19 grave sugieren que el remdesivir antiviral en investigación acorta el tiempo de recuperación.

El diagnóstico de Covid-19 puede establecerse sobre la base de una historia clínica sugestiva y la detección de ARN de SARS-CoV-2 en las secreciones respiratorias. La radiografía de tórax debe realizarse y comúnmente muestra consolidaciones bilaterales u opacidades en vidrio esmerilado.11

Para fines epidemiológicos, el Covid-19 severo en adultos se define como disnea, una frecuencia respiratoria de 30 o más respiraciones por minuto, una saturación de oxígeno en la sangre del 93% o menos, una relación de la presión parcial de oxígeno arterial a la fracción de inspiración. oxígeno (Pao2: Fio2) de menos de 300 mm Hg, o infiltrados en más del 50% del campo pulmonar dentro de las 24 a 48 horas desde el inicio de los síntomas.12

En una gran cohorte de pacientes con Covid-19, el 81% tenía enfermedad leve, 14% tenía enfermedad grave y 5% se enfermó gravemente con insuficiencia orgánica; la mortalidad en el grupo crítico fue del 49%.12 La mayoría de los pacientes críticos con Covid-19 reciben ventilación mecánica prolongada8.

Las personas con afecciones crónicas de salud como enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus y obesidad tienen más probabilidades de enfermarse gravemente con Covid-19.

La incidencia de enfermedades críticas también es más alta entre los hombres que entre las mujeres y más alta entre las personas mayores de 65 años que entre las personas más jóvenes.13-15 Sin embargo, las personas sanas de cualquier edad pueden enfermarse gravemente con Covid-19.13.

La pandemia de Covid-19 es la aparición repentina de un número sin precedentes de pacientes críticos en un área geográfica pequeña.12,14 Esto puede abrumar los recursos locales de atención médica, lo que resulta en una escasez de personal capacitado, ventiladores, terapia de reemplazo renal y las camas disponibles de la Unidad de Ccuidados Intensivos. 


Estrategias
Pasos iniciales

Los pacientes con Covid-19 grave deben ser hospitalizados para una monitorización cuidadosa.

Dado el alto riesgo de diseminación nosocomial, se necesitan3 procedimientos estrictos de control de infecciones en todo momento. Si es posible, el paciente debe usar una máscara quirúrgica para limitar la dispersión de gotas infecciosas.16

Los médicos deben ponerse el equipo de protección personal (EPP) apropiado según lo definido por su programa local de prevención de infecciones, con especial precaución al realizar procedimientos que pueden aumentar la generación de aerosoles infecciosos. Estos incluyen la intubación endotraqueal, la extubación, la broncoscopia, la succión de las vías respiratorias, la nebulización de medicamentos, el uso de cánulas nasales de alto flujo, ventilación no invasiva y ventilación manual con un dispositivo de máscara con bolsa.17

Las pautas actuales recomiendan que los médicos usen batas, guantes, N95 al menos, máscaras y protección para los ojos y colocar a los pacientes en salas de presión negativa siempre que sea posible durante los procedimientos de generación de aerosol.

Los pacientes con Covid-19 grave tienen un riesgo sustancial de enfermedad crítica prolongada y muerte. Por lo tanto, en la primera oportunidad, los médicos deben asociarse con los pacientes mediante la revisión de las directivas avanzadas, la identificación de los encargados de la toma de decisiones médicas y el establecimiento de objetivos de atención adecuados.

Debido a que las medidas de control de infecciones durante la pandemia pueden impedir que las familias visiten a pacientes gravemente enfermos, los equipos de atención deben desarrollar planes para comunicarse con las familias de los pacientes y los encargados de tomar decisiones.

Fundamentos de la atención respiratoria

Ventilación mecánica invasiva para la insuficiencia respiratoria relacionada con Covid-19. Como se muestra en el Panel A, un problema potencialmente mortal en el cuadro morado o una combinación de problemas menos graves en los cuadros morado y tostado determina la necesidad de intubación endotraqueal. En el Panel B, "eliminación de reclutamiento pulmonar" se refiere al colapso de los alvéolos. Todas las presiones se miden en el circuito del ventilador y se refieren a la presión atmosférica. ARDS denota síndrome de dificultad respiratoria aguda y PEEP presión positiva al final de la espiración.

Los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente por observación directa y oximetría de pulso.

El oxígeno debe complementarse con el uso de una cánula nasal o una máscara de Venturi para mantener la saturación de oxígeno de la hemoglobina entre 90 y 96%.18 Decidir si intubar o no es un aspecto crítico del cuidado de pacientes gravemente enfermos con Covid-19. Los médicos deben sopesar los riesgos de intubación prematura frente al riesgo de paro respiratorio repentino con una intubación caótica de emergencia, que expone al personal a un mayor riesgo de infección.

Los signos de esfuerzo excesivo en la respiración, la hipoxemia que es refractaria a la suplementación con oxígeno y la encefalopatía anuncian un paro respiratorio inminente y la necesidad de intubación endotraqueal urgente y ventilación mecánica. No existe un número o algoritmo único que determine la necesidad de intubación, y los médicos deben considerar una variedad de factores.

Si el paciente no se somete a intubación pero permanece hipoxémico, una cánula nasal de flujo alto puede mejorar la oxigenación y puede prevenir la intubación en pacientes seleccionados18,19. El uso de ventilación no invasiva de presión positiva probablemente debería restringirse a pacientes con Covid-19 que tiene insuficiencia respiratoria debido a enfermedad pulmonar obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico o apnea obstructiva del sueño en lugar de SDRA.

Sin embargo, algunos expertos desalientan el uso de cánulas nasales de alto flujo y ventilación no invasiva porque estos tratamientos pueden retrasar de manera inapropiada el reconocimiento de la necesidad de intubación endotraqueal y exponer a los médicos a aerosoles infecciosos20,21.

Hacer que los pacientes despiertos se vuelvan a la posición prona mientras respiran altas concentraciones de oxígeno suplementario puede mejorar el intercambio de gases en pacientes con Covid-19 grave. Este enfoque está respaldado por una serie de casos que describe su uso en pacientes no incubadas con SDRA no relacionado con Covid-19.22,23

Sin embargo, no está claro si el posicionamiento prono puede prevenir la intubación en pacientes con Covid-19 grave. Debido a que es difícil proporcionar ventilación de rescate a pacientes pronos, esta posición debe evitarse en pacientes cuya condición se deteriora rápidamente.

Intubación endotraqueal

El operador más experto disponible debe realizar la intubación endotraqueal en pacientes con Covid-19.

El uso de EPP desconocido, el riesgo de infección para el personal y la presencia de hipoxemia severa en pacientes aumentan la dificultad de la intubación. Si es posible, la intubación debe realizarse después de la preoxigenación y la inducción de secuencia rápida de sedación y bloqueo neuromuscular. Se debe colocar un filtro antiviral en línea con el circuito de la vía aérea en todo momento.

La videolaringoscopia puede permitir al operador tener una buena vista de la vía aérea desde una distancia mayor.24 Sin embargo, los operadores deben elegir la técnica que tenga más probabilidades de tener éxito en el primer intento. La capnografía de onda continua es el mejor método para confirmar la intubación traqueal.24 

Los pacientes con Covid-19 a menudo se vuelven hipotensos poco después de la intubación debido a la ventilación con presión positiva y la vasodilatación sistémica de los sedantes.24 Por lo tanto, los líquidos intravenosos y los vasopresores deben estar disponibles de inmediato en el momento de la intubación, y es esencial un cuidadoso monitoreo hemodinámico.24

Manejo del ventilador

No está claro si Covid-19 está asociado con una forma distinta de SDRA que se beneficiaría de una nueva estrategia de ventilación mecánica.25 Sin embargo, los datos disponibles sugieren que la complacencia del sistema respiratorio en pacientes con Covid-19 grave es similar al de las poblaciones inscrito en ensayos terapéuticos previos para SDRA.8,26

Por lo tanto, las guías actuales recomiendan que los médicos sigan el paradigma de tratamiento desarrollado durante las últimas dos décadas para SDRA.18,19 Esta estrategia tiene como objetivo prevenir la lesión pulmonar inducida por el ventilador evitando sobredistensión alveolar, hiperoxia y colapso alveolar cíclico.

Para evitar la sobredistensión alveolar, los médicos deben limitar tanto el volumen corriente administrado por el ventilador como la presión máxima en los alvéolos al final de la inspiración. Para hacer esto, los médicos deben configurar el ventilador para administrar un volumen corriente de 6 ml por kilogramo de peso corporal predicho; este enfoque se denomina "ventilación de protección pulmonar". Se permite un volumen corriente de hasta 8 ml por kilogramo de peso corporal predicho si el paciente se angustia e intenta tomar volúmenes corrientes mayores.

Unas pocas veces al día, los médicos deben iniciar una pausa inspiratoria final de medio segundo, lo que permite que la presión en el circuito de la vía aérea se equilibre entre el paciente y el ventilador. La presión en el circuito de la vía aérea al final de la pausa, "la presión de meseta", se aproxima a la presión alveolar (en relación con la presión atmosférica). Para evitar la sobredistensión alveolar, la presión de la meseta no debe exceder los 30 cm de agua19,27. Una presión de meseta más alta sin el desarrollo de una lesión pulmonar inducida por el ventilador puede ser posible en pacientes con obesidad central o paredes torácicas no conformes.

Para los pacientes con SDRA relacionado con Covid-19, establecer suficiente presión positiva al final de la espiración (PEEP) en el ventilador puede prevenir el colapso alveolar y facilitar el reclutamiento de regiones pulmonares inestables. Como resultado, PEEP puede mejorar la complacencia del sistema respiratorio y permitir una reducción en el Fio2.

Sin embargo, la PEEP puede reducir el retorno venoso al corazón y causar inestabilidad hemodinámica. Además, la PEEP excesiva puede conducir a una sobredistensión alveolar y reducir el cumplimiento del sistema respiratorio. No se ha demostrado que ningún método en particular para determinar el nivel apropiado de PEEP sea superior a otros métodos.

Los sedantes y analgésicos deben ser dirigidos para prevenir el dolor, la angustia y la disnea. También se pueden usar para reducir el impulso respiratorio del paciente, lo que mejora la sincronía del paciente con la ventilación mecánica.

  • La sedación es especialmente importante en pacientes febriles con altas tasas metabólicas que son tratados con ventilación de protección pulmonar.
     
  • Los agentes bloqueantes neuromusculares pueden usarse en pacientes profundamente sedados que continúan usando sus músculos accesorios de ventilación y tienen hipoxemia refractaria.18 Estos agentes pueden reducir el trabajo de la respiración, lo que reduce el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono.28

Además, los sedantes y el bloqueo neuromuscular los agentes pueden ayudar a reducir el riesgo de lesión pulmonar que puede ocurrir cuando los pacientes generan fuertes esfuerzos respiratorios espontáneos.

Hipoxemia refractaria

Los médicos deben considerar el posicionamiento prono durante la ventilación mecánica en pacientes con hipoxemia refractaria (Pao2: Fio2 de <150 mm Hg durante la respiración y Fio2 de 0.6 a pesar de la PEEP apropiada). En ensayos aleatorios que incluyeron pacientes intubados con SDRA (no asociado con Covid-19), colocar al paciente en decúbito prono durante 16 horas por día ha mejorado la oxigenación y ha reducido la mortalidad18,29.  Sin embargo, el posicionamiento prono de los pacientes requiere un equipo de al menos tres médicos capacitados, todos los cuales requieren EPP completo.18

Los vasodilatadores pulmonares inhalados (por ejemplo, óxido nítrico inhalado) también pueden mejorar la oxigenación en la insuficiencia respiratoria refractaria, aunque no mejoran la supervivencia en el SDRA no asociado con Covid-19.18

Oxigenación de membrana extracorpórea ( ECMO) es una estrategia de rescate potencial en pacientes con insuficiencia respiratoria refractaria. Sin embargo, ECMO puede no ser efectiva debido a la tormenta de citoquinas y la hipercoagulabilidad de Covid-19, y su uso probablemente será limitado ya que la pandemia agota los recursos30,31.

Cuidados de apoyo

Los pacientes con Covid-19 a menudo presentan depleción de volumen y reciben reanimación con líquido isotónico. La reposición de volumen ayuda a mantener la presión arterial y el gasto cardíaco durante la intubación y la ventilación con presión positiva. Después de los primeros días de ventilación mecánica, el objetivo debe ser evitar la hipervolemia.32

La fiebre y la taquipnea en pacientes con Covid-19 grave a menudo aumentan la pérdida de agua insensible, y se debe prestar especial atención al equilibrio hídrico. Si el paciente está hipotenso, la dosis de vasopresor se puede ajustar para mantener una presión arterial media de 60 a 65 mm Hg.18 La norepinefrina es el vasopresor preferido.

La presencia de inestabilidad hemodinámica inexplicada debe provocar la consideración de isquemia miocárdica, miocarditis o embolia pulmonar.

En las series de casos, aproximadamente el 5% de los pacientes con Covid-19 grave han recibido terapia de reemplazo renal15,33. La fisiopatología de la insuficiencia renal no está clara actualmente, pero probablemente sea multifactorial. Debido a que la coagulación de la sangre en el circuito es común en pacientes con Covid-19 grave, la eficacia de la terapia de reemplazo renal continuo es incierta34.

Las anomalías de la cascada de coagulación, como la trombocitopenia y la elevación de los niveles de dímero d, son comunes en pacientes con Covid-19 grave y se asocian con un aumento de la mortalidad.3,35,36

Se debe utilizar heparina profiláctica en dosis bajas para reducir el riesgo. de trombosis venosa37. Sin embargo, en una serie de pacientes críticos con Covid-19, un tercio tenía trombosis venosa o arterial clínicamente significativa a pesar de la tromboprofilaxis.38 También se produjo trombosis potencialmente mortal a pesar de la dosis completa de anticoagulación con heparinas.34 Los beneficios y riesgos de una anticoagulación más intensa o de usar inhibidores directos de la trombina en pacientes con Covid-19 grave se desconocen .

Los pacientes hospitalizados con Covid-19 grave a menudo son tratados empíricamente con antibióticos3,9. Sin embargo, la coinfección bacteriana es rara cuando los pacientes acuden por primera vez al hospital8,39,40. Los antibióticos se pueden suspender después de un ciclo corto si los signos de coinfección bacteriana, como la leucocitosis y los infiltrados pulmonares focales, están ausentes. Aunque Covid-19 en sí mismo puede causar fiebre prolongada, los médicos deben estar atentos a las infecciones nosocomiales.

La reanimación cardiopulmonar en pacientes con Covid-19 puede exponer a los trabajadores de la salud a gotitas y aerosoles infecciosos. Por lo tanto, todos los miembros del equipo de reanimación deben usar el EPP apropiado antes de realizar la ventilación de rescate, las compresiones torácicas o la desfibrilación.41

Los pacientes con Covid-19 que reciben ventilación mecánica deben recibir una nutrición y cuidados adecuados para prevenir el estreñimiento y las lesiones en la piel y las córneas. Si la condición de un paciente se ha estabilizado, los médicos deben intentar suspender la sedación continua todos los días.42 El despertar diario puede ser un desafío porque un aumento en el trabajo de respiración y la pérdida de sincronía con la ventilación mecánica pueden provocar angustia e hipoxemia.

Durante la pandemia de Covid-19, un aumento abrumador de pacientes que se presentan en un hospital puede requerir temporalmente el racionamiento de los recursos de atención médica. Las pautas locales y la consulta de ética médica pueden ayudar a los médicos a navegar estas decisiones difíciles con los pacientes y sus familias.


Áreas de incertidumbre

Poco se sabe sobre la patogénesis y el tratamiento de esta nueva enfermedad. Los datos preliminares de un ensayo aleatorizado, controlado con placebo que involucró a más de 1000 pacientes con Covid-19 grave sugieren que el agente antiviral en investigación remdesivir reduce el tiempo de recuperación,43 y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) le otorgó la autorización de uso de emergencia.

Actualmente, ningún agente está aprobado por la FDA para el tratamiento de Covid-19 grave. Numerosos ensayos aleatorios de muchas otras terapias candidatas están en curso.

El inicio tardío de la enfermedad crítica en pacientes con Covid-19 sugiere una respuesta del huésped desadaptativa a la infección.10 Por lo tanto, existe un gran interés en los efectos de las terapias inmunomoduladoras.

Los glucocorticoides se han usado ampliamente para tormentas de citoquinas e insuficiencia respiratoria en pacientes con Covid-19; sin embargo, existe la preocupación de que puedan prolongar la eliminación del virus y provocar infecciones secundarias58-60.

Las guías actuales ofrecen consejos contradictorios sobre el uso de glucocorticoides. The Surviving Sepsis Campaign sugiere un curso corto de glucocorticoides para el SDRA de moderado a severo relacionado con Covid-19,18, mientras que la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América recomienda su uso solo en el contexto de un ensayo clínico.62

Para la reversión del shock dependiente de vasopresores en pacientes con Covid-19, la Campaña de Sepsis Sobreviviente recomienda dosis bajas de glucocorticoides (hidrocortisona a una dosis de 200 mg al día mediante infusión o con dosis intermitentes).18

Otros agentes inmunomoduladores que se están evaluando actualmente para Covid-19 grave incluyen la inmunoterapia pasiva con plasma convaleciente, 56,57 inmunoglobulina intravenosa e inhibición de la vía interleucina-1 e interleucina-6.63

Los resultados pendientes de ensayos aleatorios, los riesgos y beneficios de estos enfoques son también desconocidos. Las terapias candidatas para Covid-19 justifican la evaluación por separado en pacientes con enfermedad grave establecida y en aquellos con enfermedad más leve para determinar si reducen el riesgo de progresión.10

Pautas

Las recomendaciones del presente artículo coinciden en gran medida con las pautas para Covid-19 grave de la American Thoracic Society, la Infectious Diseases Society of America, los National Institutes of Health y la Surviving Sepsis Campaign. 18,62,64,65

Conclusiones y Recomendaciones

  • Para el paciente descrito en la viñeta, el aspecto más importante de la atención es el monitoreo cuidadoso de su estado respiratorio para determinar si la intubación endotraqueal es apropiada.
     
  • Si se inicia la ventilación mecánica, el médico debe adherirse a una estrategia de ventilación de protección pulmonar limitando la presión de la meseta y los volúmenes corrientes.
     
  • La sedación profunda con agentes bloqueantes neuromusculares y posicionamiento prono se deben considerar si se desarrolla hipoxemia refractaria.
     
  • Se deben administrar anticoagulantes para prevenir la trombosis.
     
  • Los datos preliminares admiten el uso de remdesivir si está disponible.
     
  • La adherencia rigurosa a las prácticas de control de infecciones es esencial en todo momento.
     
  • Dado el alto riesgo de complicaciones de Covid-19 grave, los médicos deben trabajar con los pacientes y las familias para establecer los objetivos de atención adecuados lo antes posible.
     
  • Dadas las incertidumbres con respecto al tratamiento efectivo, los médicos deben analizar los ensayos clínicos disponibles con los pacientes. Además, los médicos deben analizar el valor de las autopsias con las familias de los pacientes que no sobreviven.

Referencias bibliográficas de acceso libre en The New England Journal of Medicine

 

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