COVID-19 Estrategias para la atención en la UCIN del recién nacido hijo de madre sospechosa o positiva

La infección por SARS-CoV-2 puede causar afecciones clínicas que van desde la eliminación viral asintomática, a una enfermedad leve similar al resfriado común o hasta, inclusive, una enfermedad grave con neumonía multifocal.

A la fecha, la infección COVID-19 no parece tener un impacto particularmente negativo sobre las mujeres embarazadas, como sucediera con las infecciones causadas por coronavirus del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-1) y del síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV) o influenza H1N1.

No existe evidencia clara de transmisión vertical (antes, durante o después del nacimiento por lactancia materna).

El riesgo de transmisión horizontal (por gotas o de contacto) –habitualmente a través de un contacto estrecho infectado– parece ser igual que en la población general.

Las secreciones respiratorias y la saliva son los principales fluidos infecciosos de persona a persona. No se ha detectado el virus en el líquido amniótico ni en la leche materna.

Los recién nacidos con infección COVID-19 pueden ser asintomáticos o presentar síntomas leves a graves.

Los signos y síntomas, especialmente en los RN prematuros, no son específicos. Por lo tanto, es necesario controlar de cerca los signos, los síntomas respiratorios y gastrointestinales, así como la temperatura, que puede estar elevada, baja o normal.

Los pocos casos comunicados sugieren que puede presentarse con síntomas respiratorios y cardiovasculares, pero puede incluir además mala alimentación, letargo, vómitos, diarrea y distensión abdominal.

 (*) Por contacto con su madre, u otros contactos estrechos como: miembros de la familia, cuidadores, personal médico y visitantes.

Los datos disponibles sugieren que el período de incubación es en promedio entre 3 y 7 días, con un rango entre 1 y 14 días.

1.1 Ingreso de la paciente embarazada en trabajo de parto

Es importante una comunicación fluida entre el equipo de obstetricia y el clínico a fin de preparar de forma adecuada la Sala de Recepción y al equipo a cargo.

En el triage de inicio se debe establecer, de manera rápida, si la embarazada cumple los criterios de caso sospechoso o confirmado de COVID-19.

A toda paciente que cumpla definición de caso sospechoso COVID-19 se le colocará un barbijo quirúrgico en forma inmediata y se la trasladará al área designada para tal fin empleando el Equipo de Protección Personal (EPP) correspondiente. Es la primera medida de protección para el equipo de salud que la atiende y para la población en general.

En áreas con circulación local de COVID-19, se recomienda el uso de barbijo quirúrgico en todos los pacientes y visitantes que ingresen a centros de salud, incluso si están asintomáticos.

Si la paciente con sospecha o confirmación de COVID-19 requiere internación, ingresará en la institución con medidas de aislamiento de contacto y por gotas. Los equipos empleados deberán ser de uso exclusivo para esa paciente (monitor de bienestar fetal, manguito de tensiómetro, etc.). Debe limitarse al máximo el transporte y el movimiento de la paciente fuera de la habitación en general, y en particular si se trata de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Si el traslado de pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19 resulta indispensable, deberá hacerlo siguiendo las recomendaciones correspondientes.

El número de miembros del equipo que accedan a la habitación debe ser restringido al mínimo número posible. Se mantendrá un registro de todas las personas que deben entrar en la habitación de aislamiento.

1.2 Acompañante de la embarazada en parto-cesárea

 El nacimiento representa un momento único en la vida de las familias. El parto no solo es un hecho fisiológico sino que, además, es un hecho social.

En la Argentina, el 99,7% de los nacimientos ocurre en instituciones de salud, ofreciendo respaldo médico para eventuales complicaciones. Sin embargo, también es necesario un cuidado capaz de ofrecer calidez y contención.

 La Ley Nacional 25.929/2004 de derechos de padres y recién nacidos durante el proceso de nacimiento dice, en su artículo 2º inc. g), que toda mujer tiene derecho “a estar acompañada, por una persona de su confianza y elección durante el trabajo de parto, parto y postparto”.

La pandemia por COVID-19 dificulta el acompañamiento, por lo que las instituciones deben redoblar esfuerzos para minimizar el riesgo de transmisión en la población que asiste a la institución, así como del personal de salud.

El Ministerio de Salud de la República Argentina ha desarrollado una recomendación acerca de este tema, en la que se propone realizar un triage de la embarazada y su acompañante.

Si, al ingresar a la institución, la embarazada es jerarquizada por el personal encargado del triage como caso sospechoso o caso confirmado, ella y su acompañante deberán colocarse un barbijo quirúrgico, permanecer en todo momento en el sector de aislamiento o en la habitación designada si se decide su internación (a la que volverá luego del parto o cesárea).

El acompañante deberá estar asintomático, no tener factores de riesgo preexistentes, no ser menor de edad ni mayor de 60 años, y no cumplir definición de contacto estrecho o cualquier otra situación que requiera de aislamiento sanitario preventivo. Deberá permanecer con barbijo quirúrgico y con las medidas de protección adecuadas, no podrá desplazarse por la institución sin ser acompañado y será el mismo y único acompañante de la paciente durante toda la internación.

Es necesario brindar información clara y precisa acerca de las medidas de cuidado y aislamiento, y de los motivos para su implementación. Se recomienda la difusión de recomendaciones para la prevención de la transmisión del virus en diferentes soportes: impresos, sonoros, audiovisuales, digitales, etc. Disponer de elementos para la adecuada higiene de manos, como jabón y toallas descartables, alcohol en gel, soluciones hidroalcohólicas. La institución deberá llevar, además, un registro de las personas que tuvieron contacto con la persona gestante. El acompañante deberá estar identificado con una pulsera o similar.

Al momento del nacimiento, la mujer y su acompañante serán llevados directamente a la sala de partos o quirófano y volverán al mismo lugar, evitando el contacto con otras personas y sectores.

Al tener contacto con la persona embarazada o su acompañante, todo el equipo de salud deberá tener el EPP (Equipo de Protección Personal) adecuado.

No está permitido el ingreso de otras personas que no sean el/la acompañante. Se deberán ofrecer otras formas de comunicación, como tabletas o celulares, para realizar videollamadas con los cuidados de higiene adecuados.

 2.1. Recepción de RN de bajo riesgo de madre con sospecha o positiva para COVID-19

 No existe evidencia para recomendar una vía de nacimiento únicamente a partir de la sospecha o confirmación de COVID-19 en la persona gestante. La evidencia no indica la necesidad de cesárea ante infección por SARS-CoV-2. La vía de parto será decidida por los criterios obstétricos habituales, junto al monitoreo clínico de cada caso.

En cuanto al Equipo de Protección Personal, tanto la paciente como su acompañante deben tener colocado un barbijo quirúrgico durante todo el trabajo de parto y el nacimiento. Éste debe ser cambiado cada vez que se humedezca. Los profesionales que la asisten deben tener el EPP adecuado.

 Para la recepción del RN, el EPP consiste en:

• gorro
• barbijo N95
• protección ocular
• doble guantes
• camisolín hidrorrepelente
• doble bota.

El quirófano deberá estar identificado con aislamiento de contacto + gotas.

La asistencia del recién nacido (RN) se realizará en una sala de partos, UTPR o quirófano asignados para estos casos en forma previa y específica. Cada institución deberá procurar que se utilice siempre la misma sala para los partos y cesáreas de pacientes con riesgo o confirmación de COVID-19. Tanto si se espera a un recién nacido que probablemente requerirá reanimación, como cuando la expectativa es que nazca vigoroso, estos sectores deberán contar con los elementos eventualmente necesarios para la evaluación y la reanimación neonatal, incluyendo idealmente:

• servocuna
• oxígeno
• aire comprimido
• mezclador
• monitor de saturación (oximetría de pulso)
• set de aspiración de secreciones
• kit de intubación
• bolsa de reanimación o reanimador con pieza en T.

En la sala de partos o quirófano donde ocurra el nacimiento se debería poder resolver cualquier situación de urgencia, a fin de evitar el traslado y la utilización de otro espacio por parte de un RN potencialmente contagioso.

La ligadura del cordón umbilical debe ser oportuna (en general, después de establecida la respiración espontánea y diferida más de 2-3 minutos). No hay evidencia de beneficio alguno con la ligadura inmediata. Las únicas excepciones serán las que se aplican a la población general.

No existe evidencia que contraindique el contacto piel a piel luego del nacimiento entre las mujeres y sus hijos clínicamente estables. Cada caso deberá ser evaluado individualmente de acuerdo con las posibilidades de garantizar la previa higiene minuciosa de la piel de la madre en la zona del pecho, y las condiciones de colocación y mantenimiento del barbijo. Si las condiciones no pueden garantizarse durante el nacimiento, se deberá posponer el contacto piel a piel para cuando ambos estén en la internación conjunta.

La recepción será realizada por el personal capacitado en recepción del recién nacido normal y de riesgo que, además, deberá conocer las medidas de aislamiento y el procedimiento de colocación y retiro del EPP.

Se debe limitar la exposición de los profesionales al mínimo indispensable. Idealmente, un solo miembro del equipo realiza la recepción y un segundo miembro aguarda fuera del área para transportar al recién nacido, aunque preparado para asistir la RCP si llegara a requerirse.

Quien recibe al RN procederá a su atención inicial.

Se realizará su identificación con los cuidados adecuados, teniendo en cuenta que las planchas de identificación o la tinta utilizadas en este recién nacido deben ser descartadas luego de su uso y no podrán ser utilizadas para la identificación de otros recién nacidos. La historia clínica o el formulario de identificación no deben ser ingresados al quirófano, sala de partos ni sala de recepción.

Las gotas oftálmicas y los inyectables (Vitamina K y vacuna para Hepatitis B) serán colocados dentro del quirófano o sala de partos, o bien en la internación conjunta, previa higiene del área de aplicación con alcohol al 70%. Si el RN requirió maniobras de RCP y tuvo que ser trasladado a la Sala de Recepción, será en ese lugar donde se aplicará la profilaxis.

La práctica del baño no se debe modificar por la condición de sospecha o confirmación de SARS-CoV-2 en la madre. No se recomienda el baño inmediato. Las medidas antropométricas podrán tomarse en el quirófano o en la sala de partos, o posteriormente en el sector en donde se interne al paciente.

Finalizada la recepción, el RN será colocado en una incubadora de transporte. El profesional saldrá del quirófano quitándose guantes, camisolín y el primer par de botas; realizará una nueva higiene de manos entre el retiro de cada elemento; por último, se colocará un camisolín y guantes de examen nuevos para realizar el traslado del RN.

El RN será llevado a su destino final, que puede variar según la institución y su estado clínico: internación conjunta (habitación individual, para adecuado aislamiento), sector de aislamiento o la UCIN. Puede considerarse la internación conjunta en cohortes, evitando en todos los casos la internación conjunta de casos sospechosos y confirmados.

 Para el traslado del RN en incubadora el equipo de protección personal consiste en: gorro, barbijo quirúrgico, protección ocular, guantes y camisolín común.

2.2. Recepción de recién nacido que requiere maniobras de reanimación

Principios generales

Estas recomendaciones se basan en la mejor evidencia científica disponible al momento, reconociendo que los niveles de evidencia para la toma de decisiones relacionadas con el manejo del RN de madre positiva COVID-19 son bajos y que el curso óptimo de acción está expuesto a cambios, según vaya surgiendo conocimiento nuevo.

1. Ningún recién nacido debe recibir cuidados subóptimos a causa de su condición epidemiológica en relación con la pandemia causada por SARS-CoV-2.

2. Todos los profesionales de la salud deben usar las medidas de protección adecuadas para prevenir el contagio del SARS-CoV-2, incluyendo protección para procedimientos que generen aerosoles cuando fuera necesario.

3. Tiene suma importancia establecer en todo momento una comunicación efectiva con el equipo de obstetricia, así como con la embarazada y su familia. Es clave respetar el proceso de toma de decisiones de manera individualizada, ante la existencia de alternativas válidas que implican aspectos potencialmente favorables y desfavorables.

4. La sala de partos o quirófano designado para asistir a las embarazadas sospechosas o positivas COVID-19 debe contar con un equipo de recepción del RN adecuado, como el previamente descripto.

5. Ligadura de cordón: Se propone la ligadura oportuna (diferida), inclusive en el RN que requiere reanimación, excepto en situaciones excepcionales según recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP) y de la Academia Americana de Pediatría (AAP).

6. Equipamiento y maniobras de reanimación: Ante la necesidad de realizar maniobras de reanimación neonatal, éstas no difieren de las requeridas por cualquier otro recién nacido y deben llevarse a cabo siguiendo las recomendaciones del Manual de Reanimación Cardiopulmonar Neonatal de la SAP (2016). Las diferencias conciernen al uso de EPP y a ciertas precauciones al proveer ventilación con presión positiva (VPP) (Ver título «5 Cuidados respiratorios en pacientes con sospecha o confirmación de SARS-CoV2».).

Con respecto a los EPP, la embarazada debe permanecer durante todo momento con barbijo quirúrgico. Los profesionales de la salud encargados de recibir a estos neonatos deben utilizar el EPP adecuado para la intervención a realizar.

En caso de requerir manejo de vía aérea (CPAP, VPP, intubación) la persona encargada de esa tarea deberá contar con EPP Nivel 3 (a lo enumerado más arriba, se agrega barbijo N95 y protector facial).

Cada institución podrá disponer de una persona que vista desde el principio EPP Nivel 3 en aquellos casos en los cuales se anticipe necesidad de maniobras de estabilización o reanimación neonatal (prematuridad, malformaciones, signos de compromiso de la salud fetal.

 Con relación a la ventilación, de ser posible, se debe privilegiar el uso de reanimador neonatal con pieza en T por sobre el uso de bolsas autoinflables. Cualquiera fuere el dispositivo que se utilice, se recomienda el empleo de un filtro antimicrobiano de alta eficiencia. El filtro debe ser colocado entre la máscara y la pieza en T o la bolsa autoinflable, de acuerdo con lo indicado en las Figuras 1 y 2.

Si se usan bolsas autoinflables, se recomienda emplear reservorios cerrados, como se observa en la Figura 3. Es importante ventilar con un sello adecuado que prevenga fugas.

No está claro si el uso de un dispositivo de reanimación con pieza en T para proporcionar CPAP / PPV a través de una máscara facial, podría generar aerosoles de riesgo para el equipo de salud. Se recomienda cerrar los circuitos del ventilador con filtros adecuados y mantener un buen sello entre la máscara y la cara del RN.

Si el paciente requiere CPAP, éste puede ser provisto por el reanimador con pieza en T con el filtro mencionado y sosteniendo la máscara para lograr un sello firme.

Para CPAP puede también usarse un respirador. No se recomienda columna bajo agua. De cualquier manera, teniendo en cuenta la posibilidad de fugas elevadas durante la ventilación con máscara, especialmente en prematuros, es muy importante que se utilice el EPP apropiado para los operadores, que incluye barbijo N95. El uso de máscara laríngea (LMA) podría reducir la generación de aerosoles y ser una alternativa a la ventilación con máscara facial.

Si es necesaria la intubación endotraqueal, se recomienda utilizar los TET estándares, adecuando el tamaño a la edad gestacional/peso de nacimiento. La intubación deberá ser llevada a cabo por el profesional disponible más experimentado en el manejo de la vía aérea, con el EPP de Nivel 3. Al igual que con la ventilación con máscara, se recomienda usar un filtro antimicrobiano de alta eficiencia entre la boquilla y el equipo de VPP.

El personal que trabaja en cada recepción debe reducirse al mínimo número indispensable.

2.3. Internación del RN asintomático hijo de madre sospechosa o positiva para COVID-19}

Los recién nacidos que no requieran internación en la UCIN podrán estar alojados en internación conjunta con su madre. Durante los períodos en que el bebé no se está amamantando, la madre continuará utilizando barbijo quirúrgico y de ser posible se mantendrá al bebé en una cuna a una distancia mayor a los 2 metros de la cabecera de la madre.

Se procederá al alojamiento en habitación separada, en aislamiento, cuando:

- la madre permanezca internada en UTI

- su estado clínico requiera cuidados especiales, o

- no fuera posible mantener el distanciamiento sugerido y siempre con medidas de aislamiento por contacto y por gotas.

La atención del RN estará a cargo de un cuidador sano (sugerido por la familia) provisto de EPP, y se evitarán las visitas. El cuidador debe ser la misma persona durante toda la internación, y en ningún caso podrá tratarse de personas mayores de 60 años, que presenten factores asociados a mayor riesgo de formas graves de COVID-19 o que requieran aislamiento sanitario preventivo por haber sido identificados como contactos estrechos u otros motivos.

Se deberán realizar controles clínicos a la madre y al RN (control de FC, FR, Saturación, TA, temperatura).

No está indicado hacer estudio virológico (PCR) al neonato asintomático y éste puede ser alojado de forma conjunta con su madre y alimentado con lactancia materna. Se deberá cumplir con las medidas de protección adecuadas (lavado de manos, barbijo quirúrgico y adecuadas condiciones de higiene personal de la madre). Se otorgará el alta en cuanto la condición clínica de la madre y el bebé lo permitan y los criterios epidemiológicos de alta vigentes se hayan cumplido. Se recuerda que el neonato asintomático es considerado contacto estrecho, por lo cual ambos deben cumplir el aislamiento estricto.

Si la madre necesita internación prolongada por su condición clínica, el neonato asintomático puede continuar su cuarentena por al menos 14 días en su domicilio, si la familia está disponible.

Debe tenerse en cuenta que están claramente documentados los clusters de infecciones en contactos estrechos domiciliarios de pacientes que continúan seguimiento domiciliario. En este sentido resulta clave reforzar la importancia de cumplir las medidas de aislamiento en el domicilio y de tomar todas las medidas posibles para evitar el contacto con personas que presenten factores de riesgo para formas graves de COVID-19.

2.4. Neonato sintomático que requiere cuidados intensivos o intermedios

Según fuere la disponibilidad de camas, el neonato podrá ser internado en Terapia Neonatal o en Terapia Pediátrica, (en lo posible, a cargo de un médico neonatólogo). El número de personas del equipo de salud que atiendan al niño debe ser el mínimo necesario. Lo ideal, si estuviera disponible, sería que el neonato sea internado en una habitación individual con presión negativa (o un sector de aislamiento).

 De no contar con este sistema, se recomienda la utilización de la incubadora como método de barrera, en una habitación individual o de circulación restringida, con una separación de 2 metros entre pacientes, con medidas de aislamiento de contacto y gotas. Se desaconseja la utilización de cuna o servocuna.

De cualquier manera, es importante destacar que la incubadora no constituye por sí misma una medida de aislamiento efectiva (ya que permite la salida de vapores que pueden contener al virus) y puede generar una falsa sensación de seguridad.

Lo ideal es evitar su ingreso a habitaciones de UCIN pobladas por otros muchos pacientes, especialmente si las dimensiones de éstas son reducidas y se ve comprometida la posibilidad de limitar un sector que respete las normas de aislamiento estricto.

En el RN sintomático se hará estricto control de signos vitales. Se tomarán muestras para confirmar o descartar la infección por SARS-CoV-2. Se recomienda la realización de exámenes de laboratorio (hemograma, Proteína C-reactiva, hepatograma, función renal, ionograma, coagulograma, gasometría), hemocultivos, estudio para virus respiratorios Se valorará la realización de estudios de imagen, especialmente radiografía tórax. El manejo clínico no difiere del de cualquier neonato con la misma sintomatología, aplicando las medidas de aislamiento y empleando el EPP correspondiente.

3.1. Consideraciones generales

 Con el objetivo de mejorar la seguridad del transporte de los recién nacidos hijos de madre con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2, ambos serán considerados como caso positivo, debido a que tanto los recién nacidos de término como los prematuros pueden no presentar síntomas o presentar síntomas inespecíficos de la enfermedad.

3.2. Traslado intrahospitalario

• El primer traslado de los pacientes con sospecha o infección por COVID-19 será desde la sala de partos hasta el sector de internación donde será ingresado.

• Para ello se sugiere, luego de la recepción, trasladar al recién nacido en lo que será su incubadora de permanencia en la unidad de cuidados neonatales; de esta manera se evita el intercambio frecuente de unidades.

• Para poder realizar esto, la incubadora debe estar precalentada previamente a la temperatura necesaria para propiciar la termoneutralidad según la edad gestacional del niño. Si el recién nacido a trasladar es un prematuro extremo, o la distancia desde la sala de partos hasta el área de estadía del recién nacido es tan extensa que el niño puede salir del rango de termoneutralidad, será apropiado el uso de una incubadora de transporte con batería.

• El recién nacido será trasladado en incubadora cerrada, para minimizar la dispersión de gotas respiratorias.

• El personal que lo traslada debe utilizar los EPP recomendados Si el paciente requiere de algún tipo de soporte ventilatorio, se debe utilizar EPP para procedimientos que generan aerosolización. ? Si el personal que realiza el traslado es el mismo que realizó la recepción del paciente, se recomienda que los mismos recambien su EPP para reducir la contaminación potencial de las superficies ambientales.

• El paciente debe transportarse adecuadamente monitorizado.

• Los pacientes que requieran soporte respiratorio deben contar con filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air-filter) –o filtros de alta eficacia para partículas finas– en los circuitos utilizados para brindar apoyo ventilatorio. (Ver título «5. Cuidados respiratorios en pacientes con sospecha o confirmación de SARS-CoV-2».)

• Los pacientes deben ser llevados directamente al área designada por un recorrido previamente establecido y no deben esperar en áreas comunes

• El personal que realiza el traslado debe procurar evitar cualquier contacto con superficies ajenas al paciente.

• De ser posible, el personal de seguridad responsable del área debe procurar liberar y mantener el ascensor despejado para el traslado y será responsable de seleccionar el piso de acuerdo a la ruta de traslado establecida. Las puertas del sector de ingreso del paciente habrán sido abiertas previamente, para evitar demoras e interacción con el medio.