Introducción

Las hormonas tiroideas actúan en casi todas las células nucleadas y son esenciales para el crecimiento normal y el metabolismo energético. La disfunción tiroidea es común, fácilmente identificable y fácilmente tratable, pero si no se diagnostica o no se trata, puede tener profundos efectos adversos. Tanto la deficiencia como el exceso de yodo pueden provocar hipotiroidismo e hipertiroidismo.

En consecuencia, el hipotiroidismo manifiesto se define como las concentraciones de TSH por encima de los valores de referencia y los niveles de T4 libre por debajo del rango de referencia, mientras que el hipotiroidismo subclínico se define como los niveles de TSH elevados y niveles de T4 libre dentro del rango de referencia. Asimismo, el patrón hormonal inverso se aplica en la definición de hipertiroidismo franco (TSH bajo y T4 alto) y subclínico (TSH bajo y T4 normal).

El yodo es un componente integral de las hormonas tiroideas. Más de mil millones de personas en todo el mundo viven en un área deficiente en yodo, y las poblaciones con mayor riesgo residen en regiones montañosas del sudeste de Asia, América del Sur y África central. Las diferencias poblacionales en el aporte de yodo tienen un papel importante en la prevalencia global de la disfunción tiroidea.

Los trastornos tiroideos nodulares son más frecuentes en áreas donde la deficiencia de yodo es más común, mientras que los trastornos tiroideos autoinmunes, como la tiroiditis de Hashimoto y la enfermedad de Graves, ocurren con mayor frecuencia en poblaciones con suficiente aporte de yodo; sin embargo, una multitud de otros factores de riesgo, incluida la susceptibilidad genética y étnica, el sexo, el tabaquismo, el consumo de alcohol, otras afecciones autoinmunes y la exposición a algunos medicamentos también influyen en la epidemiología de la enfermedad de la tiroides.

En esta revisión, se resume la epidemiología actual del hipertiroidismo y el hipotiroidismo y se destacan las diferencias globales y los factores ambientales que influyen en la aparición de estas enfermedades.

Epidemiología del hipertiroidismo

La prevalencia de hipertiroidismo manifiesto varía de 0,2% a 1,3% en partes del mundo con suficiente aporte de yodo.

La prevalencia y la incidencia de la disfunción tiroidea son difíciles de comparar entre países debido a las diferencias en los umbrales de diagnóstico, la sensibilidad de los ensayos, los flujos en los aportes nutricionales de yodo y la dinámica de la población.

La prevalencia de hipertiroidismo manifiesto es más o menos similar en Europa y los Estados Unidos (0,7% versus 0,5%). En Australia, se informó una prevalencia ligeramente inferior del 0,3% en 2016 para el hipertiroidismo manifiesto y subclínico. En general, la incidencia de hipertiroidismo se corresponde con el aporte de yodo en la dieta de la población, con tasas más altas de hipertiroidismo en países con deficiencia de yodo, principalmente debido a un exceso de enfermedad nodular tiroidea en pacientes de edad avanzada.

> Etiología y fenotipo clínico. La enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo en poblaciones con consumo adecuado de yodo. Otras causas comunes incluyen bocio multinodular tóxico y adenoma tiroideo autónomo. Las causas menos comunes de hipertiroidismo son tiroiditis, adenoma hipofisario secretor de TSH e hipertiroidismo inducido por fármacos.

En los países con aportes adecuados de yodo, la enfermedad de Graves representa el 70-80% de los pacientes con hipertiroidismo mientras que, en las áreas con deficiencia de yodo, la enfermedad de Graves constituye aproximadamente el 50% de todos los casos de hipertiroidismo, y la otra mitad es atribuible a la enfermedad nodular tiroidea.

El fenotipo clínico también muestra variación geográfica. En comparación con los pacientes con enfermedad nodular, los pacientes con enfermedad de Graves son más jóvenes, tienen niveles más altos de hormona tiroidea y tienen más probabilidades de presentar hipertiroidismo manifiesto que hipertiroidismo subclínico.

Las complicaciones cardiovasculares resultantes del hipertiroidismo parecen ser más frecuentes en áreas donde los bocios multinodulares tóxicos son comunes, en parte porque los pacientes con enfermedad nodular suelen ser mayores.

La etnia parece influir en el riesgo de desarrollar ciertas complicaciones de la enfermedad. Por ejemplo, la oftalmopatía de Graves es seis veces más común en poblaciones blancas que en poblaciones asiáticas. Además, una complicación rara pero grave del hipertiroidismo, la parálisis periódica tirotóxica, es notablemente más común en los hombres asiáticos.

> Enfermedad de Graves. La enfermedad de Graves se caracteriza por hipertiroidismo y bocio difuso; también se pueden observar oftalmopatía, mixedema pretibial y acropaquia tiroidea. La patogénesis de esta condición permanece incompleta, pero el evento patogénico central es la estimulación no regulada del receptor de TSH por los autoanticuerpos contra el receptor de TSH.

Afecta predominantemente a las mujeres (en una proporción de 8: 1), típicamente en su tercera a quinta década de la vida. Según estudio observacional de 2016 el fenotipo clínico, al menos en los países occidentales, se está volviendo más leve, probablemente debido a un diagnóstico y tratamiento más tempranos.

> Enfermedad nodular tóxica. El bocio nodular tóxico es la causa más frecuente de tirotoxicosis en personas de edad avanzada, especialmente en las áreas con deficiencia de yodo. Los nódulos tóxicos solitarios son más comunes en mujeres que en hombres, y algunos estudios han reportado una relación hombre: mujer de 1: 5.

En áreas de ingesta baja de yodo, la incidencia de bocio multinodular tóxico es de 18 casos por cada 100.000 habitantes por año en comparación con 1,5 casos por cada 100.000 en áreas de alta ingesta de yodo. La incidencia de nódulos tóxicos solitarios es también más alta en áreas de bajo consumo de yodo que en áreas de alto consumo (3,6 versus 1,6 por cada 100.000 por año).

> Tiroiditis. La tiroiditis se caracteriza por un curso autolimitado de tirotoxicosis, seguido de hipotiroidismo y un restablecimiento de la función tiroidea normal. La afección es ligeramente más común en mujeres que en hombres (proporción 1,5:1), y el hipotiroidismo permanente se da en 10 a 20% de los casos. La tiroiditis subaguda dolorosa a menudo se presenta después de una infección del tracto respiratorio, mientras que la tiroiditis indolora (o silente) puede ocurrir después del parto en hasta el 9% de las mujeres sanas.

Los detalles de la epidemiología de la tiroiditis indolora son limitados. Una encuesta de endocrinólogos indicó que la tiroiditis silente era poco común en Europa, Argentina y las zonas costeras de los Estados Unidos, pero era más frecuente en los Grandes Lagos de los Estados Unidos y Canadá. La razón de esta tendencia no está clara, pero podría deberse a mejoras rápidas en la ingesta de yodo en áreas previamente deficientes en yodo.

> Hipertiroidismo inducido por fármacos. La tirotoxicosis inducida por amiodarona es más común en áreas con deficiencia de yodo y parece ser más común en hombres con una relación hombre: mujer de hasta 3: 1. Otros medicamentos que causan tirotoxicosis incluyen IFN α, litio, inhibidores de la tirosina quinasa, terapias antirretrovirales, inhibidores de puntos de control inmunitario y los anticuerpos monoclonales utilizados en el tratamiento de la esclerosis múltiple.

> Hipertiroidismo subclínico. Las estimaciones precisas de su prevalencia son difíciles de calcular porque los estudios epidemiológicos utilizan diferentes umbrales de diagnóstico. Los estudios informan cifras que van del 1% al 5%, aunque algunos de estos estudios incluyen pacientes en tratamiento con levotiroxina. Los datos del estudio NHANES III sugieren un pico bimodal a los 20–39 años y luego de los 80 años de edad.

El estudio NHANES III también mostró que las mujeres tenían más probabilidades de tener hipertiroidismo subclínico. Además, los autores informaron que el origen étnico influyó en el riesgo de tener hipertiroidismo subclínico.

A nivel mundial, el mayor factor de riesgo para el hipertiroidismo subclínico, aparte del uso de levotiroxina, es la deficiencia de yodo. La prevalencia de hipertiroidismo subclínico aumenta desde cerca del 3% en áreas con suficiente aporte de yodo a 6-10% en áreas con deficiencia de yodo, en gran parte debido a bocios nodulares tóxicos.

Los datos sobre el riesgo de progresión de hipertiroidismo subclínico a abierto son limitados. En una base de datos escocesa, la gran mayoría de los pacientes no tratados no progresaron a hipertiroidismo manifiesto, y un tercio de los pacientes volvió al estado tiroideo normal. Otros estudios mostraron que los pacientes con grados más severos de hipertiroidismo subclínico progresaron con mayor frecuencia a enfermedad manifiesta.

> Hipertiroidismo inducido por yodo. El hipertiroidismo inducido por yodo, que también se conoce como fenómeno Jod-Basedow, es más común en personas mayores con bocio nodular de larga data y en regiones con deficiencia crónica de yodo donde la población está recibiendo suplementos de yodo.

Los programas de yodación aumentan temporalmente el riesgo de hipertiroidismo inducido por yodo; las personas de edad avanzada que podrían tener una enfermedad cardíaca coexistente y también aquellas con acceso limitado a la atención médica están principalmente en riesgo. Además, los agentes de contraste radiográfico también pueden causar hipertiroidismo inducido por yodo.

> Hipertiroidismo en el embarazo. La tirotoxicosis en el embarazo tiene una incidencia estimada del 0,2% para la tirotoxicosis manifiesta y del 2,5% para la tirotoxicosis subclínica. Los datos de los EE.UU. estiman que la incidencia es de 5,9 por 1.000 mujeres embarazadas por año. Las mujeres parecen estar en mayor riesgo de hipertiroidismo en el primer trimestre.

La enfermedad de Graves es la causa más común de tirotoxicosis en el embarazo.

Sin embargo, la aparición de hipertiroidismo en el embarazo podría sobreestimarse debido a la inclusión de casos de tirotoxicosis gestacional, un trastorno benigno y transitorio del embarazo que ocurre típicamente en el primer trimestre.

> Tratamiento del hipertiroidismo. Sorprendentemente, existe una variación mundial sustancial en el tratamiento del hipertiroidismo. La elección de medicamentos antitiroideos, la ablación con yodo radiactivo o la cirugía podría tener un impacto modesto en la epidemiología del hipotiroidismo dado que el iodo radiactivo y la cirugía finalmente resultan en hipotiroidismo permanente.

A diferencia de Europa, los endocrinólogos en los EE. UU. han preferido tradicionalmente el yodo radiactivo sobre los antitiroideos. En Corea del Sur, el 10% de los profesionales recomendaron la tiroidectomía como tratamiento de primera línea para la enfermedad de Graves en contraste con otras regiones, como Europa y los EE. UU., donde la tiroidectomía raramente se usa como primera línea.

Epidemiología del hipotiroidismo

El hipotiroidismo es común en todo el mundo. La deficiencia de yodo y la enfermedad autoinmune (conocida como tiroiditis de Hashimoto) representan la gran mayoría de los casos de hipotiroidismo primario. Un tercio de la población mundial vive en áreas deficientes en yodo, y las devastadoras consecuencias de la deficiencia severa de yodo en el desarrollo neurológico de fetos y niños son bien reconocidas.

Los cambios en la dieta y las prácticas agrícolas desde la década de 1950 han llevado a la reaparición de la deficiencia de yodo en países cuyos aportes de iodo eran considerados suficientes, incluidos algunos países desarrollados. En Europa, el 44% de los niños en edad escolar todavía tienen una ingesta insuficiente de yodo.

En países con suficiente aporte de yodo, la prevalencia de hipotiroidismo varía del 1% al 2%, y aumenta al 7% en individuos de entre 85 y 89 años.

El hipotiroidismo es aproximadamente diez veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Los datos de Noruega mostraron que la prevalencia de hipotiroidismo manifiesto no tratado fue baja en 0.1%, lo que refleja una caída de 84% desde la década de 1990.

En el Reino Unido, la tasa de nuevas recetas de levotiroxina para el hipotiroidismo primario aumentó 1.74 veces entre 2001 y 2009, lo que podría ser el resultado de la implementación de pruebas generalizadas de la función tiroidea y un umbral bajo para el inicio del tratamiento.

> Variación global en la epidemiología del hipotiroidismo. La prevalencia de hipotiroidismo manifiesto en la población general oscila entre el 0,2% y el 5,3% en Europa y el 0,3% y el 3,7% en los EE.UU., según la definición utilizada y la población estudiada. Los estudios longitudinales de grandes cohortes del Reino Unido informan una tasa de incidencia de hipotiroidismo espontáneo de 3,5-5 por 1.000 y 0,6-1 por 1.000 en mujeres y hombres, respectivamente.

El estudio de seguimiento más largo es de la cohorte de Whickham del Reino Unido, donde la incidencia media anual de hipotiroidismo espontáneo durante un período de seguimiento de 20 años fue de 35 casos por cada 10.000 mujeres sobrevivientes y 6 casos por cada 10.000 hombres sobrevivientes. Los niveles séricos de TSH> 5,2 mU/l y la presencia de anticuerpos tiroideos se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar hipotiroidismo.

En el estudio NHANES III, la prevalencia general de hipotiroidismo fue del 4,6%. La prevalencia fue similar en individuos blancos e hispanos, pero fue notablemente menor en individuos afrodescendientes (1.7%).

Un estudio separado examinó la disfunción tiroidea en brasileños de ascendencia japonesa y encontró que el 0.8% de los participantes del estudio tenían hipotiroidismo y el 8.9% tenía hipotiroidismo subclínico. Curiosamente, las tasas generales de disfunción tiroidea fueron más bajas en un estudio con sede en Japón; eso sugiere que existen diferencias ambientales regionales con respecto al desarrollo del hipotiroidismo.

Hay una creciente apreciación en India de que el hipotiroidismo representa un problema de salud sustancial a pesar de la extensa yodación universal de la sal. La prevalencia parece ser sustancialmente más alta que en Europa y EE. UU., y aunque es probable que los factores genéticos y de yodo desempeñen un papel importante, se ha postulado que otros factores, incluidos los altos niveles de disruptores endocrinos, pueden tener impacto.

> Hipotiroidismo en el embarazo. En áreas con suficiente aporte de yodo, la prevalencia de hipotiroidismo en el embarazo es de ~2%. El control óptimo del estado de la tiroides es esencial; la corrección tanto del hipotiroidismo manifiesto como del hipertiroidismo reduce drásticamente el riesgo de pérdida fetal y parto prematuro. El hipotiroidismo subclínico antes de las 20 semanas de embarazo se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo, y la hipotiroxinemia aislada (definida como T4 libre en el percentil 2,5 más bajo con TSH normal) se asocia con resultados adversos del embarazo, incluida la prematuridad.

> Hipotiroidismo congénito. El hipotiroidismo congénito es una de las causas tratables más comunes de retraso mental. Hasta 2007, se estimaba que el hipotiroidismo congénito afectaba aproximadamente a un bebé recién nacido en 3.500–4.000 nacimientos, pero en la última década, varios programas de detección han informado un aumento en la prevalencia.

Parte de este aumento se debe a los cambios en el origen étnico de las poblaciones estudiadas, aunque también ha contribuido la disminución del límite de TSH. A pesar de las claras ventajas de los programas de detección en los recién nacidos, se estima que solo el 29,3% de los nacimientos del mundo son examinados para detectar hipotiroidismo congénito.

> Hipotiroidismo inducido por fármacos. Varias drogas causan hipotiroidismo. Hasta 2017, los más notables fueron el litio, amiodarona e inhibidores de la tirosina quinasa. La terapia con litio causa hipotiroidismo manifiesto en 5 a 15% de los pacientes tratados.

El hipotiroidismo inducido por amiodarona puede ser más común que la tirotoxicosis inducida por amiodarona en áreas con suficiente yodo, con hipotiroidismo inducido por amiodarona en 6,9–22% de los pacientes en áreas con suficiente yodo y tirotoxicosis inducida por amiodarona entre 2% y 12,1% de pacientes.

Los inhibidores del punto de control inmunitario, que reactivan el sistema inmunitario contra las células cancerosas, también pueden inducir efectos adversos autoinmunes que tienen una preponderancia para el eje hipotalámico-hipofisario-tiroideo. Si bien estos pueden no aumentar sustancialmente la incidencia de enfermedad tiroidea, pueden contribuir al desarrollo de hipotiroidismo primario o secundario e hipertiroidismo primario.

> Hipotiroidismo inducido por yodo. El mecanismo subyacente del hipotiroidismo inducido por yodo no se conoce bien, pero los datos sugieren que se atribuye a una falla de los mecanismos adaptativos de la tiroides a una carga aguda de yoduro (conocido como efecto Wolff-Chaikoff). Las fuentes comunes de exceso de yodo incluyen suplementos, dieta, agentes de contraste yodados y medicamentos.

Efecto de la fortificación de yodo

En los últimos 25 años, muchos países de todo el mundo han introducido programas obligatorios de agregado de yodo en la sal, que han reducido drásticamente el número de países con deficiencia de yodo. Es de destacar que Europa ha tardado en introducir la yodación salina obligatoria.

A partir de 2016, 110 países ahora están clasificados como que tienen una ingesta óptima de yodo, mientras que la ingesta insuficiente de yodo persiste en solo 19 países. La fortificación con yodo de toda la sal de grado alimenticio ahora es obligatoria en ~120 países.

Existe evidencia bien documentada de un aumento en la frecuencia de autoinmunidad tiroidea después de los programas de yodación. El mecanismo de este fenómeno es complejo, pero podría deberse a la yodación de tiroglobulina, que mejora la inmunogenicidad a través de la expresión alterada del epítope.

Un estudio en Polonia mostró que el hipotiroidismo ocurre con mayor frecuencia después de una profilaxis obligatoria con yodo. Similar a estos hallazgos, la prevalencia del hipotiroidismo no autoinmune fue del 12,1% en las áreas costeras de Japón, en comparación con el 2,3% en las áreas no costeras, debido a la alta ingesta de yodo del consumo de algas marinas.

Una consecuencia de la yodación es el riesgo de tirotoxicosis secundaria a una yodación excesiva. Por ejemplo, en algunas regiones de Australia, Zimbabwe y Zaire aumentaron los casos de bocio nodular tóxico en el período posterior a la yodación, con muertes como resultado de complicaciones cardiovasculares.

Las personas mayores con bocio nodular de larga data son particularmente susceptibles a las complicaciones de los programas de fortificación con yodo; sin embargo, la tirotoxicosis inducida por yodo es transitoria y se limita a casos de fuertes aumentos en la ingesta de yodo en áreas de deficiencia de yodo de larga data o en migrantes urbanos que se trasladan a áreas con suficiente yodo desde áreas con deficiencia de yodo.

Si bien estas importantes observaciones requieren una vigilancia continua de los programas de suplementación de yodo, no deben disuadir del objetivo, que es la erradicación de la deficiencia de yodo.