Diagnóstico y manejo clínico | 19 OCT 21

Infecciones del tracto urinario en niños

Revisión sobre diagnóstico y manejo de la infección urinaria en niños y adolescentes.
Autor/a: Jonathan Kaufman, Meredith Temple-Smith, Lena Sanci BMJ Paediatrics Open 2019;3:e000487.
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Antecedentes

> Prevalencia y epidemiología

La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones bacterianas más comunes de la infancia. Entre los lactantes febriles, los niños enfermos en la práctica general y los niños mayores con síntomas urinarios, el 6%-8% tendrá una infección urinaria.1,2

La prevalencia varía con la edad, alcanzando su punto máximo en lactantes pequeños, niños y adolescentes mayores. La ITU es más común en mujeres y en lactantes varones no circuncidados,1 comprensible dada la concentración de flora bacteriana cutánea debajo del pañal en la infancia, la distancia uretral femenina más corta y el área de superficie del prepucio en los varones no circuncidados.

Durante los primeros años, el entrenamiento para ir al baño puede conducir a retención volitiva y estasis vesical, promoviendo las infecciones urinarias.3 La prevalencia aumenta nuevamente en mujeres adolescentes cuando la actividad sexual altera las bacterias cerca del orificio uretral.1

Las condiciones que deterioran el flujo urinario aumentan la susceptibilidad a la infección urinaria. El vaciado elimina las bacterias fuera del sistema urinario.3 La alteración del flujo urinario conduce a estasis urinaria, dando a las bacterias un mayor reservorio y más tiempo para establecer la infección.

Las causas de micción alterada pueden ser estructurales (anomalías urogenitales) o funcionales (vejiga neurogénica, constipación y retención conductual). La alteración de la función inmune puede aumentar el riesgo de causas virales y fúngicas infrecuentes de ITU.

Más del 30% de los niños con infección urinaria tendrán ITU recurrente.4 Los factores de riesgo comunes para la recurrencia incluyen reflujo vesicoureteral (RVU) y disfunción vesical-intestinal.4 Los niños mayores no continentes (ej., con retraso del desarrollo) también tienen más infecciones urinarias recurrentes.

Siendo una infección tan común, la ITU contribuye a una carga económica significativa para el sistema de salud. El uso de un manejo basado en evidencia tiene el potencial para un importante ahorro de costos.5

> Etiología

La mayoría de las infecciones urinarias pediátricas son causadas por bacterias coliformes Gram negativas que surgen de la flora fecal que coloniza el perineo, que ingresa y asciende por el tracto urinario.3 Escherichia coli (E.coli) es el uropatógeno más común, responsable de aproximadamente el 80% de las ITUs pediátricas.6

Las cepas de E. coli uropatógenas poseen propiedades específicas, tales como fimbrias para unirse a la superficie de la célula uroepitelial, que le permiten superar las defensas del huésped.3 Otros uropatógenos comunes incluyen especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter y Enterococcus.6,7

> ITU del tracto superior versus inferior

La ITU puede clasificarse anatómicamente en infección del tracto superior e inferior.8 La ITU superior implica infección e inflamación en los riñones (pielonefritis) y uréteres. Esto generalmente conduce a dolor abdominal y lumbar, con características sistémicas como fiebre, anorexia, vómitos,

letargo y malestar general. La ITU inferior implica infección en vejiga (cistitis) y uretra, con síntomas localizados como dolor abdominal inferior o suprapúbico, disuria, frecuencia miccional y urgencia urinaria. Los niños mayores puede presentar signos y síntomas que sugieren el sitio de infección. En pacientes más jóvenes estos signos clásicos a menudo están ausentes, y la diferenciación entre ITU superior e inferior es menos obvia.

> Morbilidad

La ITU aguda abarca todo el espectro de gravedad desde disuria leve en un niño por otro lado sano a sepsis potencialmente mortal.

Mientras las infecciones graves son menos comunes, pueden ocurrir particularmente en neonatos.9 Desde la inmunización de rutina para Haemophilus influenzae tipo B y Streptococcus pneumoniae, la infección urinaria se ha convertido en una causa más común de infección bacteriana oculta y grave en lactantes.8

La morbilidad a corto plazo puede surgir de una infección dentro del sistema renal. Esta incluye características sistémicas como mala ingesta oral y deshidratación, y complicaciones locales poco comunes como la formación de un absceso peri-renal.

La morbilidad a corto plazo también surge de la propagación hematógena de los uropatógenos. La ITU bacteriémica ha sido la mejor estudiada en lactantes, ya que es más probable que esta población tenga hemocultivos recolectados durante las enfermedades febriles. Aproximadamente el 5% de los lactantes < 12 meses con ITU tienen bacteriemia identificada,10 dependiendo del contexto del estudio.

La bacteriemia puede provocar urosepsis. También puede ocurrir meningitis con la diseminación hematógena al líquido cefalorraquídeo (LCR). El riesgo de ITU y meningitis coexistente es del 1% en el período neonatal,11 lo que sugiere un bajo umbral para realizar punción lumbar en este grupo de edad. Más allá del mes, el riesgo es menor.11 Los antibióticos empíricos típicos para ITU tienen poca penetración en el LCR y duración inadecuada para tratar la meningitis bacteriana.

La morbilidad a largo plazo continúa a la lesión y cicatrización renal a partir de la ITU superior. Alrededor del 15% de los niños con una primera ITU que tienen un escaneo de seguimiento tendrán evidencia de cicatrización renal.12 Esta cicatrización sería clínicamente importante si condujo a disfunción renal, hipertensión y enfermedad renal crónica (ERC).

El pensamiento histórico sugirió que estas secuelas eran comunes, lo que llevó a pautar la realización de estudios de imágenes agresivos para identificar a los niños en riesgo de ERC. Datos recientes sugieren que los riesgos son mucho más bajos.

Una revisión sistemática del 2011 de 1576 casos no encontró casos donde la infección urinaria infantil fuera la causa principal de la ERC posterior.13 De otros 366 pacientes locales con ERC en el mismo estudio, 13 (3%) tenían antecedentes de infección urinaria en la infancia pero todos tenían anomalías renales evidentes en la ecografía renal, y la ITU recurrente fue posiblemente la causa de la ERC en solo un caso (0,3%).13 Por lo tanto, en ausencia de anomalías renales estructurales o ITU recurrente, el riesgo de ERC parece mínimo. Continúa el debate sobre la importancia de la cicatrización renal post ITU.

Diagnóstico

Las características clínicas de la ITU pediátrica son notablemente inespecíficas, especialmente en niños más pequeños. El diagnóstico puede ser un desafío pero es importante considerarlo, especialmente en lactantes con fiebre sin foco.

> Historia

Los niños preverbales más pequeños no pueden informar síntomas como disuria o dolor abdominal. Los padres a menudo notan signos no específicos, como letargo, irritabilidad, pobre alimentación y vómitos. Estos se superponen con muchas infecciones virales comunes y benignas, así como con infecciones bacterianas graves.

La fiebre a menudo está presente y puede ser la única característica evidente, o el niño puede estar afebril. La orina maloliente o descolorida puede estar oscurecida en niños que usan pañales. Los niños mayores pueden informar síntomas locales como disuria o dolor en flanco.

> Examen

Los niños con ITU pueden parecer en buen o mal estado general. Puede identificarse fiebre, sensibilidad abdominal y deshidratación. Los signos de localización son más probables en niños mayores. Como el diagnóstico clínico no es confiable, se requiere una muestra de orina para una evaluación adicional.

> Recolección de muestra de orina: niños continentes

Los niños continentes pueden proporcionar, previa solicitud, una muestra de chorro medio de orina (CMO) en un envase de recolección estéril. La primera parte de la orina evacuada elimina la flora de la piel del orificio uretral, antes de la recolección de la muestra de CMO. Limpiar con jabón y agua antes de la recolección reduce aún más la contaminación.14

> Recolección de muestra de orina: niños pre-continentes

Los niños pequeños en la sociedad occidental generalmente no logran la continencia urinaria hasta los 2 o 3 años, por lo que se requieren otros métodos de recolección para niños pre-continentes. Los métodos no invasivos implican esperar la evacuación espontánea de orina, y luego la recolección oportunista con un pañal, una bolsa, o una "captura limpia" (al acecho) del flujo de orina.

Estos métodos parecen convenientes y prácticos. Sin embargo, tienen altas tasas de contaminación de hasta 50%-60%,2,15 comprensibles dado su contacto cercano con la piel debajo del área del pañal. Estas muestras pueden ser útiles para la detección con tira reactiva pero no son confiables para cultivo.16

La captura limpia tiene la menor contaminación de todos los métodos no invasivos siendo de alrededor del 25%,17 pero los intentos pueden llevar mucho tiempo o no tener éxito. Los métodos simples de estimulación miccional como la técnica Quick-Wee pueden aumentar la velocidad y el éxito de la captura limpia.18,19

Los métodos invasivos extraen orina directamente de la vejiga por cateterismo uretral o aspiración suprapúbica (ASP) con aguja. Estos métodos son efectivos pero requieren experiencia y equipo para realizarlos y son dolorosos y angustiantes para el niño. La contaminación por catéter y ASP es baja, del 10% y 1% respectivamente,17 por lo que estos métodos son más confiables para cultivo y diagnóstico.

El método óptimo de recolección sigue siendo controvertido (Tabla 1). Cada método tiene ventajas y limitaciones, y las guías tienen diferentes recomendaciones.20 En el Reino Unido, donde los médicos generales brindan atención primaria, las guías recomiendan la recolección al acecho u otros métodos no invasivos si no es posible una captura limpia, y cateterismo o ASP solo si los métodos no invasivos no son posibles o prácticos.16

En los EE. UU., donde los pediatras a menudo brindan atención primaria, las guías recomiendan lo contrario, que aunque se requiere cateterismo o ASP para confirmar la infección urinaria, se pueden utilizar los otros métodos para detección.21

La mayoría de las guías internacionales recomiendan cateterismo o ASP como estándar de oro, incluyendo la captura limpia como un método de recolección aceptable, y específicamente desalientan el uso de bolsas para muestras de cultivo.22–24 Un proceso de dos pasos que usa un cribado inicial con bolsa y confirmación por cateterismo de las muestras positivas puede reducir la tasa de procedimientos invasivos.25

> ¿Quién necesita evaluación para infección urinaria?

El diagnóstico clínico de ITU no es confiable, por lo que muchos niños con fiebre o síntomas de ITU necesitan una muestra de orina para excluir o hacer el diagnóstico. Las muestras de orina deben ser recolectadas antes de comenzar los antibióticos, pero el tratamiento no debe retrasarse en el niño séptico.

Los niños con signos localizados o sospecha de infección urinaria necesitan una muestra de orina para confirmar el diagnóstico.16

Los niños con fiebre sin foco, particularmente neonatos y lactantes, necesitan una muestra de orina para evaluar una potencial ITU. Fuera de la primera infancia y si el niño no se encuentra mal, puede ser razonable esperar 24 horas para la recolección para evaluar si surge un foco alternativo.16

Los niños con un foco alternativo de enfermedad en general no necesitan una muestra de orina.16 Las excepciones son los lactantes sépticos, los niños con afecciones predisponentes (p. ej., anomalías renales), los niños con riesgo de complicaciones (p. ej., monorrenos) y enfermedad febril que no sigue el curso clínico esperado.

> Cribado: tira reactiva y microscopía

Las tiras reactivas de medición de orina son una herramienta rápida y económica de detección. Las tiras reactivas químicas cambian de color en presencia de esterasa leucocitaria (una enzima presente en leucocitos) y nitritos, que pueden surgir de la ITU.26 Los leucocitos generalmente aparecen en la orina en respuesta a la ITU.

Sin embargo, puede ocurrir piuria estéril con otras infecciones. También es menos probable que las especies de Enterococcus, Klebsiella y Pseudomonas produzcan piuria que la E. coli en niños con ITU sintomática.27 La mayoría de los uropatógenos convierten los nitratos dietéticos en nitritos urinarios. Sin embargo, no todos lo hacen, incluidas las especies de Enterococcus y Klebsiella.26 Las tiras reactivas también son menos confiables en bebés pequeños.26

Ni los leucocitos ni los nitritos son completamente sensibles o específicos para la infección del tracto urinario, pero son una prueba de detección útil, particularmente cuando se usan en combinación. Si se piensa que la ITU es improbable, las tiras reactivas tienen un buen valor predictivo negativo para excluir el diagnóstico.28 En presencia de síntomas sugestivos y leucocitos o nitritos, se indica tratamiento empírico mientras se espera el cultivo.16

La microscopía de orina también identifica leucocitos y bacterias, aumentando la detección con tira reactiva.

> Diagnóstico: cultivo

El cultivo de laboratorio es el estándar de oro para el diagnóstico de ITU. La orina es estéril; por lo tanto, la presencia de bacterias en cantidad suficiente, con evidencia concurrente de infección activa, sugiere infección urinaria. La orina se agrega a un medio de crecimiento, a partir del cual se identifican las sensibilidades bacterianas y antibióticas.

El cultivo toma alrededor de 24 horas, pudiendo luego revisarse el diagnóstico presuntivo. Todas las principales guías sobre ITU  recomiendan la necesidad de un cultivo para el diagnóstico de ITU.16,21

¿Cuántas bacterias se necesitan para diagnosticar una infección urinaria en niños?

Los umbrales varían entre guías y métodos de recolección.24,29 El umbral comúnmente citado de 100.000 UFC/ml para un solo organismo se basa en un estudio seminal en mujeres adultas realizado por Kass30 en 1956. ¿Este umbral se aplica en niños? Las guías americanas sugieren un umbral de 50.000 UFC/ml con piuria concurrente para muestras por cateterismo y ASP.21 

Evidencia más reciente sugiere que un umbral menor de 10.000 UFC/ml aumentaría ligeramente la sensibilidad sin reducir la especificidad diagnóstica.29 Muchas guías sugieren que cualquier crecimiento en una muestra por ASP es anormal,24 ya que la ASP presenta una contaminación insignificante.

La bacteriuria asintomática (BA) es la presencia de bacterias en la orina sin infección activa. La prevalencia de BA se estima en 1,4%–1,9% en la infancia.31,32 El crecimiento bacteriano sin evidencia de infección activa (ej., piuria) no sugiere ITU.

La realidad es que estos umbrales de diagnóstico no son binarios.16 Los recuentos bajos de colonias en el cultivo pueden representar infección temprana, contaminación o BA. La piuria puede ocasionalmente estar ausente en una infección temprana o ante inmunocompromiso. Los resultados del screening y del cultivo siempre deben considerarse en el contexto clínico.

> Contaminación

La contaminación enturbia las aguas cuando se evalúa una ITU. Suponiendo que un solo uropatógeno causa ITU, múltiples organismos sugieren contaminación de la muestra. La flora incidental coloniza la piel perigenital y puede ser arrastrada a la muestra de orina al orinar.

Puede complicarse el diagnóstico si un verdadero uropatógeno está oculto en la mezcla o llevar a resultados erróneos si un solo contaminante domina el cultivo. La contaminación puede minimizarse limpiando la piel perigenital antes de la recolección de muestras14 y evitando tocar dentro del frasco de muestra o sostener el frasco contra la piel del niño.

> ¿Qué hay en el horizonte?

Las pruebas actuales para ITU carecen de sensibilidad o especificidad absoluta. Se han propuesto a los biomarcadores urinarios como la IL-6 y la lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos para diferenciar entre infección activa y BA. También se ha propuesto la PCR en tiempo real para identificar uropatógenos comunes como E. coli.28 Se requiere más investigación para comprender la utilidad clínica de estas pruebas emergentes.

Manejo inicial

> General

Los niños con infección urinaria requieren antibióticos específicos y cuidados de apoyo.

La mayoría de los niños con ITU pueden ser manejados en el hogar con líquidos orales y antibióticos. Un pequeño porcentaje requerirá admisión para terapia intravenosa, incluyendo niños muy pequeños o en regular estado general, niños con anomalías significativas del tracto renal y niños que no responden al tratamiento oral.

> Terapia antibiótica

La elección de los antibióticos empíricos debe guiarse por las directrices locales, ya que las sensibilidades antimicrobianas locales varían significativamente (Tabla 2). La idoneidad del agente inicial debe revisarse una vez que los resultados de cultivo estén disponibles.

Los antibióticos orales son efectivos para la abrumadora mayoría de las infecciones urinarias pediátricas. Revisiones Cochrane previas sugieren que los cursos cortos de 2 a 4 días son tan efectivos como los tratamientos más largos de 7 a 14 días para la cistitis no complicada,33 mientras

que la terapia de única dosis es menos efectiva.34 Las guías americanas recomiendan duraciones de tratamiento de 7 a 14 días tanto para cistitis como para pielonefritis,21 las guías canadienses recomiendan 7-10 días,35 mientras que las guías del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) sugieren 7-10 días para pielonefritis y un curso más corto de 3 días para niños > 3 meses con cistitis.16 Las guías españolas reflejan las recomendaciones NICE aunque sugieren la terapia de dosis única para niños > 6 años con cistitis no complicada.36

Los niños más pequeños y/o enfermos pueden requerir inicialmente tratamiento intravenoso. Muchas guías y centros recomiendan internación, consideración de evaluación para sepsis y tratamiento antibiótico intravenoso para lactantes < 3 meses.16 Se sugiere intentar rotar a terapia oral después de 48 horas si hay mejoría clínica.

> Resistencia antibiótica

La ITU resistente a antibióticos se está volviendo más común a nivel mundial,6,37 aumentando la morbilidad y duplicando los costos de la asistencia sanitaria.38

El mecanismo habitual es a través de la adquisición de propiedades mejoradas de la enzima beta-lactamasa. Algunos uropatógenos gram negativos pueden inactivar el anillo beta-lactámico de antibióticos como la penicilina y las cefalosporinas de  primera generación con enzimas beta-lactamasas inherentes. Sin embargo, algunos han adquirido más propiedades de resistencia a múltiples fármacos a través de la evolución de estas enzimas, incluyendo la capacidad de hidrolizar e inactivar cefalosporinas de espectro extendido y antibióticos como el carbapenem.39

Tales organismos se conocen como organismos con beta lactamasa de espectro extendido (BLEE). El tratamiento antibiótico previo y la hospitalización son factores de riesgo para la portación BLEE, que luego contribuye a portación comunitaria y transmisión de resistencia.

 

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