Experiencia en Wuhan, China | 15 MAY 20

COVID-19: Manifestaciones neurológicas

Al ver pacientes con estas manifestaciones neurológicas, los médicos deben considerar la infección por SARS-CoV-2 como un diagnóstico diferencial
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Autor/a: L. Mao, H. Jin, M. Wang y colaboradores Fuente: JAMA Neurol. April 10, 2020 Neurologic Manifestations of Hospitalized Patients With Coronavirus Disease 2019 in Wuhan, China

Introducción

En diciembre de 2019, ocurrieron muchos casos de neumonía inexplicable en Wuhan, China, y se extendieron rápidamente a otras partes de China, luego a Europa, América del Norte y Asia. Se confirmó que este brote fue causado por un nuevo coronavirus (CoV). Se informó que el CoV novedoso tenía síntomas similares a los del CoV del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) en 2003.

Ambos compartían el mismo receptor, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2). Por lo tanto, este virus se llamó SARS-CoV-2, y en febrero de 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) nombró a la enfermedad coronavirus enfermedad 2019 (COVID-19). Al 5 de marzo de 2020, había 95.333 casos confirmados de COVID-19 y 3.282 muertes en todo el mundo.

Varios estudios han descrito las manifestaciones clínicas típicas que incluyen fiebre, tos, diarrea y fatiga. La enfermedad por coronavirus 2019 también tiene hallazgos característicos de laboratorio y anormalidades en la tomografía computarizada (TC) pulmonar. Sin embargo, hasta donde se sabe, no se ha informado que los pacientes con COVID-19 hayan tenido manifestaciones neurológicas.

Aquí, se informan las manifestaciones neurológicas características de la infección por SARS-CoV-2 en 78 de 214 pacientes con diagnóstico confirmado por laboratorio de COVID-19 y tratados en los hospitale que se encuentran en el epicentro, la ciudad de Wuhan.


Métodos

Diseño, escenario y participantes

Esta es una serie de casos retrospectivos y observacionales. Los datos se recopilaron del 16 de enero de 2020 al 19 de febrero de 2020 en 3 centros de atención especial designados para COVID-19 (Distrito Principal, West Branch y Centro de Tumores) del Hospital Union de la Universidad de Ciencia y Tecnología de Huazhong en Wuhan, China. El estudio incluyó a 214 pacientes hospitalizados consecutivos con diagnóstico confirmado por laboratorio de infección por SARS-CoV-2.

Principales resultados y medidas

Los datos clínicos se extrajeron de registros médicos electrónicos, y los datos de todos los síntomas neurológicos fueron verificados por 2 neurólogos entrenados.

Las manifestaciones neurológicas se clasificaron en 3 categorías:

  1. Manifestaciones del sistema nervioso central (mareos, dolor de cabeza, alteración del conocimiento, enfermedad cerebrovascular aguda, ataxia y convulsiones).
     
  2. Manifestaciones del sistema nervioso periférico (alteraciones del gusto, del olfato, de la visión y dolor nervioso).
     
  3. Manifestaciones de lesiones de musculo esquelético.

Resultados

Características demográficas y clínicas

Se incluyeron en el análisis un total de 214 pacientes hospitalizados con infección confirmada por SARS-CoV-2. La edad media fue de 52.7 años, y  el 40,7% eran hombres. De estos pacientes, el 38.8% tenía al menos 1 de los siguientes trastornos subyacentes: hipertensión (23.8%), diabetes (14%), enfermedad cardíaca o cerebrovascular (7.0%), y neoplasias (6.1%).

Los síntomas más comunes al inicio de la enfermedad fueron fiebre (61.7%), tos (50%) y anorexia (31.8%). Setenta y ocho pacientes (36.4%) tenían manifestaciones del sistema nervioso: SNC (53 [24.8%]), SNP (19 [8.9%]) y lesión del músculo esquelético (23 [10.7%]).

En pacientes con manifestaciones del SNC, los síntomas más comunes reportados fueron mareos (36 [16.8%]) y dolor de cabeza (28 [13.1%]). En pacientes con síntomas de SNP, los síntomas más comunes reportados fueron alteración del gusto (12 [5.6%]) y alteración del olfato (11 [5.1%]).

Ochenta y ocho pacientes (41.1%) tenían infección grave y 126 pacientes (58.9%) tenían infección no grave. Los pacientes con infección grave eran significativamente mayores (edad media, 58.2 años frente a 48.9 años) y eran más propensos a tener otros trastornos subyacentes, especialmente hipertensión, y tenían menos síntomas típicos de COVID-19 como fiebre y tos seca (30 [34.1%] vs 77 [61.1%]).

Las manifestaciones del sistema nervioso fueron significativamente más comunes en las infecciones graves en comparación con las infecciones no graves.

Incluyeron enfermedad cerebrovascular aguda, alteración de la conciencia, y lesión del músculo esquelético. En el grupo severo, 1 paciente tuvo una convulsión de inicio repentino con espasmos en las extremidades, espuma en la boca y pérdida de conciencia, que duró 3 minutos.

Además de la enfermedad cerebrovascular y la alteración de la conciencia, la mayoría de las manifestaciones neurológicas ocurrieron temprano en la enfermedad (tiempo medio, 1-2 días). Algunos pacientes con fiebre y dolor de cabeza fueron ingresados en la sala de neurología después de haber sido descartados inicialmente de COVID-19 por los resultados de análisis de sangre de rutina y una tomografía computarizada de pulmón en la clínica.

Sin embargo, varios días después, tenían síntomas típicos de COVID-19 como tos, dolor de garganta, recuento de linfocitos más bajo, y aspecto de opacidad de vidrio esmerilado en TC pulmonar. Su diagnóstico de COVID-19 fue confirmado por una prueba positiva de ácido nucleico y luego fueron transferidos a la sala de aislamiento.

Hallazgos de laboratorio en pacientes y con infección severa y no severa

Los pacientes con infección grave tuvieron una respuesta inflamatoria más elevada, incluidos recuentos de glóbulos blancos más altos, recuentos de neutrófilos, recuentos de linfocitos más bajos y mayores niveles de proteína C reactiva en comparación con aquellos pacientes con infección no grave.

Los pacientes con infección grave tenían niveles más altos de dímero D que los pacientes con infección no grave, que fue indicativo de coagulopatía por consumo. Además, los pacientes con infección grave tenían afectación de múltiples órganos, como el hígado (aumento de la lactato deshidrogenasa, alanina aminotransferasa y niveles de aspartato aminotransferasa), riñón (aumento de los niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina) y daño en el músculo esquelético (aumento de los niveles de creatinina quinasa).

Hallazgos de laboratorio en pacientes con y sin síntomas del SNC

Para el subgrupo severo, los autores encontraron que los pacientes con síntomas del SNC tenían niveles más bajos de linfocitos, recuentos de plaquetas y niveles más altos de nitrógeno ureico en sangre en comparación con aquellos sin síntomas del SNC.

Para el subgrupo no severo, no hubo diferencias significativas en los hallazgos de laboratorio de pacientes con y sin síntomas del SNC.

Hallazgos de laboratorio en pacientes con y sin síntomas del SNP

No hubo diferencias significativas en los hallazgos de laboratorio de pacientes con SNP y aquellos sin SNP. También se encontraron resultados similares en el subgrupo severo y subgrupo no severo, respectivamente.

Hallazgos de laboratorio en pacientes con y sin lesión del músculo esquelético

En comparación con los pacientes sin lesión muscular, los pacientes con lesión muscular tenían niveles significativamente más altos de creatina quinasa, independientemente de su gravedad.

Mientras tanto, los pacientes con lesión muscular tenían recuentos de neutrófilos más altos, recuentos de linfocitos más bajos, niveles más altos de proteína C reactiva y niveles más altos de dímero-D.

Las anormalidades fueron manifestaciones de aumento de la respuesta inflamatoria y la función del sistema de coagulación.

Además, los pacientes con lesión muscular tenían daño multiorgánico, que incluía anomalías hepáticas graves (aumento de la lactato deshidrogenasa, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa) y en los riñones (aumento de los niveles de nitrógeno ureico en sangre y creatinina).


Discusión

Según los autores, este es el primer informe sobre manifestaciones neurológicas detalladas de los pacientes hospitalizados con COVID-19. Algunos pacientes sin síntomas típicos (fiebre, tos, anorexia y diarrea) de COVID-19 llegaron al hospital con solo una manifestación neurológica como síntomas de presentación.

Para los pacientes con COVID-19 con infección grave, debemos prestar mucha atención a sus manifestaciones neurológicas, especialmente aquellas que puedan haber contribuido a su muerte.

Al ver pacientes con estas manifestaciones neurológicas, los médicos deben considerar la infección por SARS-CoV-2 como un diagnóstico diferencial para evitar un diagnóstico tardío o un diagnóstico erróneo y prevenir la transmisión.

En enero de 2020, ACE2 se identificó como el receptor funcional del SARS-CoV-2, que está presente en múltiples órganos humanos, incluidos el sistema nervioso y los músculos esqueléticos. La expresión y distribución de ACE2 nos recuerda que el SARS-CoV-2 puede causar algunas manifestaciones neurológicas a través de mecanismos directos o indirectos.

Los resultados de la autopsia de pacientes con COVID-19 mostraron que el tejido cerebral era hiperémico y edematoso y algunas neuronas degeneradas.  La lesión neurológica se ha confirmado en la infección de otros CoV, como en el SARS-CoV y el MERS-CoV. Los investigadores detectaron el ácido nucleico del SARS-CoV en el líquido cefalorraquídeo de esos pacientes y también en su tejido cerebral en la autopsia.

Los síntomas del sistema nervioso central fueron la principal forma de lesión neurológica en pacientes con COVID-19 en este estudio. El mecanismo patológico puede ser de la invasión del SNC del SARS-CoV-2, similar a los virus SARS y MERS. Al igual que con otros virus respiratorios, el SARS-COV-2 puede ingresar al SNC a través de la ruta neuronal hematógena o retrógrada. Esto último puede ser respaldado por el hecho de que algunos pacientes en este estudio tenían problemas de olfato.

También encontramos que los recuentos de linfocitos fueron más bajos para pacientes con síntomas del SNC que sin síntomas del SNC. Este fenómeno puede ser indicativo de la inmunosupresión en pacientes con COVID-19 con síntomas del SNC, especialmente en el subgrupo severo. Además, los autores encontraron que los pacientes con infección severa tenían niveles de dímero D más altos que los pacientes con infección no grave.

Los síntomas musculares también fueron comunes en este estudio. Los autores especulan que el síntoma se debió a una lesión del músculo esquelético, como lo confirman los niveles elevados de creatina quinasa.

Se encontró que los pacientes con síntomas musculares tenían niveles más altos de creatina quinasa y lactato deshidrogenasa que aquellos sin síntomas musculares. Además, los niveles de creatina quinasa y lactato deshidrogenasa en pacientes con infección grave fueron mucho más altos que los de pacientes con infección no grave.

Esta lesión podría estar asociada con ACE2 en el músculo esquelético. Sin embargo, el SARS-CoV, usando el mismo receptor, no se detectó en el músculo esquelético mediante un examen post mortem. Por lo tanto, si el SARS-CoV-2 infecta las células del músculo esquelético al unirse con ACE2, debe estudiarse más a fondo.

Otra razón fue la respuesta inmune dañina mediada por infección que causó las anormalidades del sistema nervioso. Las citoquinas proinflamatorias significativamente elevadas en el suero pueden causar daño al músculo esquelético.

Limitaciones

Solo se estudiaron 214 pacientes, lo que podría causar sesgos en la observación clínica. Además, todos los datos se extrajeron de los registros médicos electrónicos; ciertos pacientes con síntomas neurológicos podrían no ser detectados si sus manifestaciones neurológicas eran demasiado leves, como por ejemplo con alteraciones del gusto y olfato.

Debido a que la mayoría de los pacientes aún estaban hospitalizados y la información sobre los resultados clínicos no estaba disponible al momento del análisis, fue difícil evaluar el efecto de estas manifestaciones neurológicas, necesitándose observaciones continuas de la historia natural de la enfermedad.

Debido a la afluencia de muchos pacientes infectados con SARS-CoV-2, se evitó la neuroimagen avanzada y los procedimientos de diagnóstico, como la punción lumbar para reducir el riesgo de infección cruzada. Por lo tanto, en este estudio, la mayoría de los síntomas fueron descripciones subjetivas del paciente. No se distinguió si estas manifestaciones neurológicas son causadas por el virus directamente o por la enfermedad pulmonar u otro daño orgánico indirecto.


Conclusiones

  • El SARS-CoV-2 puede infectar el sistema nervioso y el músculo esquelético, así como el tracto respiratorio. En aquellos con infección severa, el compromiso neurológico es mayor, lo que incluye enfermedades cerebrovasculares agudas, alteración de la conciencia y lesión del músculo esquelético. Sus condiciones clínicas pueden empeorar y los pacientes pueden morir antes.
     
  • Este estudio puede ofrecer información clínica nueva e importante sobre COVID-19 que ayudaría a los médicos a crear conciencia sobre su participación en las manifestaciones neurológicas. Es especialmente significativo saber que para aquellos con COVID-19 grave, el rápido deterioro clínico o empeoramiento podría estar asociado con un evento neurológico como un accidente cerebrovascular, lo que contribuiría a su alta tasa de mortalidad.
     
  • Además, durante el período epidémico de COVID-19, al ver pacientes con estas manifestaciones neurológicas, los médicos deben considerar la infección por SARS-CoV-2 como un diagnóstico diferencial para evitar un diagnóstico tardío o un diagnóstico erróneo y prevenir la transmisión.
 

Comentarios

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