Lo que los psiquiatras deben saber | 14 ABR 20

Pacientes con enfermedades mentales graves en la era de COVID-19

Los psiquiatras que atienden a personas con enfermedades mentales graves necesitan información sobre vulnerabilidades y requisitos de tratamiento de esta población durante la pandemia de COVID-19
Autor/a: J. Geller y M. Abi Zeid Daou Fuente: Psychiatric News Patients With EMG in the Age of COVID-19: What Psychiatrists Need to Know

Introducción

El tsunami de información sobre COVID-19 nos ha abrumado a todos. Los avisos y directivas, en su mayor parte, se han dirigido a la población en su conjunto. Las personas con discapacidad se han desplazado a un lado y pocos atienden los problemas que enfrentan en esta pandemia.

En este artículo se analizan las personas con enfermedades mentales graves (EMG) y se examinan los problemas de COVID-19 que afectan tanto a pacientes hospitalizados como a pacientes ambulatorios, observando síntomas, comorbilidades y medicamentos.

Además, los autores examinan cómo el COVID-19 afecta los prejuicios contra las personas con EMG y cómo algunos pacientes muestran una mejoría clínica como resultado de la pandemia.

El objetivo es aumentar la conciencia y facilitar el tratamiento de las personas con EMG durante esta pandemia, en cada hospital y entorno ambulatorio.


Síntomas

La respuesta mundial a COVID-19 debe entenderse en el contexto de los síntomas de los pacientes, ya que los síntomas pueden alterar significativamente la respuesta de la población general.

Paranoia. Las formas de comunicación a distancia pueden aumentar la paranoia de los pacientes, ya que se les exige que se comuniquen a través de herramientas electrónicas, por ejemplo, ver a su psiquiatra en una pantalla. El miedo experimentado por el personal lo sienten los pacientes cuyo pensamiento paranoico se puede magnificar.

Delirios. Algunos pacientes han incorporado COVID-19 a sus arraigadas creencias, como que los Illuminati tienen el control de la pandemia mundial o que la población mundial merece ser castigada. Otro ejemplo podría ser un paciente que cree que es médico y que da consejos médicos erróneos sobre COVID-19 a otros pacientes de la unidad.

Alucinaciones. Las personas con EMG pueden atribuir la información que reciben a sus "voces" o escuchar el ruido de los virus. Lo más importante es la necesidad de que el psiquiatra sea sensible al hecho de que las alucinaciones auditivas pueden interferir con la capacidad de comunicarse por teléfono. El paciente mezcla todas las voces, incluidas las del psiquiatra. La pérdida de señales visuales puede comprometer seriamente la comunicación entre el médico y el paciente que previamente era efectiva.

Déficit cognitivo. Las personas con déficit cognitivo pueden no entender de qué se trata todo esto, lo que lleva a su incapacidad para comprender la gravedad de la situación. Es posible que no recuerden lo que les han enseñado sobre el virus y pueden requerir recordatorios varias veces al día para que adopten nuevos hábitos, como lavarse las manos con más frecuencia y practicar el distanciamiento social. Las personas con déficit cognitivos pueden ser incontinentes, lo que lleva a los cuidadores a tener contacto físico con el individuo varias veces al día, lo que empeora si los pacientes presentan agitación o agresividad. ¿Cómo hace el personal para detener y contener a alguien y mantener a su vez la distancia social?

Desorganización. Al igual que aquellos con déficits cognitivos, los pacientes desorganizados pueden tener dificultades para seguir los procedimientos sobre higiene de manos y distanciamiento social. También pueden estar confundidos acerca de su estadía en el hospital o por qué no pueden recibir visitas.

Ansiedad. Los pacientes con síntomas de trauma previos o trastorno de estrés postraumático (TEPT), especialmente TEPT complejo, pueden ser provocados por temores sobre COVID-19: "El hospital ya no es un lugar seguro"; "Mi terapeuta ni siquiera puede reunirse conmigo en persona". Los síntomas de COVID-19, especialmente la disnea, pueden agravar la ansiedad y los ataques de pánico que experimentan los pacientes. Esto puede conducir a dificultades para respirar, confundiendo dos orígenes para una oxigenación deficiente. La ansiedad puede llevar a ignorar los primeros síntomas del virus o a confabular los síntomas.


Incidencia de EMG

Durante esta pandemia, es razonable esperar que surjan nuevos casos de EMG y que la fuerza laboral psiquiátrica actual deba abordarlos. Pero hay razones para creer que habrá casos adicionales que imiten o de hecho puedan convertirse en EMG.

En 1919, Karl Menninger informó que, como resultado de la epidemia de gripe española, las personas infectadas que vio en el Boston Psychopathic Hospital tenían síntomas psicóticos que parecían ser el resultado de su infección. Un tercio de estos pacientes fueron diagnosticados de esquizofrenia (demencia precoz). De los casos que se pudieron rastrear de uno a cinco años después, aparentemente dos tercios se habían recuperado. La exposición al coronavirus podría ser un factor de riesgo comórbido en personas diagnosticadas con EMG.

Lo que esto significará en el contexto de COVID-19 aún está por verse. Los departamentos de emergencias, las unidades psiquiátricas y los hospitales estatales podrían ver presentaciones psicóticas en personas con COVID-19 que necesitan tratamiento, reconociendo que estos síntomas con toda probabilidad no disminuirán cuando los síntomas de la infección se hayan disipado. Estas personas necesitarán un seguimiento a largo plazo de sus síntomas psicóticos.

No sorprende que la ansiedad esté en niveles altos durante la pandemia en los Estados Unidos. Uno esperaría que las personas presenten síntomas de estrés postraumático. En China, las mujeres han experimentado tasas más altas de volver a experimentar traumas, alteraciones negativas en la cognición o el estado de ánimo e hiperactivación. Muchas personas necesitarán tratamiento agudo para estos síntomas, y algunas progresarán a TEPT y requerirán tratamiento a largo plazo.

En los trabajadores de la salud expuestos a COVID-19 en China, la depresión mostró una tasa mayor que cualquier síntoma que no sea angustia, superando a la ansiedad y el insomnio. Al igual que con el estrés postraumático, algunos lograrán la resolución de esos síntomas a través de intervenciones breves, pero otros progresarán a un trastorno depresivo mayor y necesitarán un tratamiento a más largo plazo.

Además, más allá del miedo a la exposición o infección real por coronavirus que produce síntomas psiquiátricos, la cuarentena y aislamiento en sí induce síntomas psiquiátricos. La cuarentena no solo exacerbará los síntomas en las personas con EMG conocida, sino que también puede llevar al tratamiento a las personas con EMG, que previamente no fueron diagnosticadas y / o no fueron tratadas debido a la exacerbación de los síntomas.


Configuraciones

Además de las restricciones ya establecidas para todos los hospitales, los hospitales psiquiátricos tienen que promulgar restricciones adicionales que limiten el movimiento de pacientes dentro del edificio: en los hospitales con múltiples unidades, los pacientes están restringidos a su propia unidad. Los esfuerzos fuera de la unidad, como actividades grupales y comidas, se han trasladado a la unidad. Muchas de estas unidades, especialmente aquellas en instalaciones recién construidas, nunca fueron diseñadas para que los pacientes permanecieran en ellas durante todo el día.

El aumento de las restricciones y el hacinamiento conducen a un aumento de los ataques de comportamiento anómalo, lo que lleva a una mayor participación del personal y, por lo tanto, una mayor exposición de éste. La mala higiene en los hospitales, donde no hay ventanas abiertas y el aire se recicla a través de un sistema de ventilación, es un riesgo, o los pacientes y el personal lo perciben como un riesgo elevado de transmisión viral.

Los pacientes en hospitales psiquiátricos prestan, intercambian o roban posesiones. Estos objetos han estado en las manos y contra las caras de los pacientes. Los pacientes a menudo comparten alimentos a pesar de las reglas que lo prohíben. Si bien tal vez no sea la máxima prioridad, los hospitales psiquiátricos deben tener un equipo de protección personal (EPP) adecuado para sus trabajadores.

Dado que la comunidad de pacientes ambulatorios no puede dar cabida a los egresos como antes, la estadía en el hospital de los pacientes se prolonga. Los psiquiatras están haciendo análisis de riesgo-beneficio inexplorados: ¿el paciente y otras personas tienen más o menos riesgo si el paciente permanece en el hospital o si se le da de alta con un plan de alta subóptimo?

Comunidad. En algunos lugares, como en el área metropolitana de la ciudad de Nueva York, los psiquiatras están cambiando, en pacientes en los que se cree que pueden manejar el cambio, inyectables de acción prolongada a píldoras para que no necesiten salir de su residencia para recibir una inyección. Otra vez, se está en una nueva frontera del análisis de riesgo-beneficio. Si el resultado es un número sustancialmente mayor de descompensaciones psicóticas, lo que lleva a más visitas al servicio de urgencias, entonces se habrá fallado. Si solo un pequeño porcentaje de los que cambiaron necesita una intervención aguda y todos los demás se han quedado en casa, entonces se tendrá éxito.

Los entornos residenciales para personas con EMG están realizando intervenciones preventivas, como hacer que los residentes pasen muy poco tiempo en las áreas comunes de la casa, escalonando las comidas y evitando las visitas. Los residentes que visitan a su familia deben permanecer con la familia hasta que termine la crisis.

El uso indebido de sustancias es otro problema en la comunidad. La tasa de compartir agujas y cigarros puede aumentar a medida que los suministros son más escasos. Las personas con recursos limitados o aquellas en las que la farmacia se quedó sin sus medicamentos están tomando fármacos que nunca se les recetaron.

Las personas que toman opiáceos y benzodiacepinas tienen un mayor riesgo de compromiso respiratorio. Un aumento en pacientes con depresión respiratoria severa por opiáceos competirá por la atención del personal de urgencias con los pacientes con dificultad respiratoria severa de COVID-19. Se necesita mayor atención al abuso de sustancias en este momento, no menos.

Aislamiento social.

Para muchas personas con enfermedades mentales, estar solo es una carga terrible, mucho más allá de lo experimentado por el resto.

Los costos de su soledad son similares a los de muchos adultos mayores. La soledad precipita los síntomas psiquiátricos en aquellos sin EMG, y también en aquellos con estos trastornos. El mensaje puede ser bastante confuso para la persona con EMG: “Durante años me dijeron que no me aislara y que saliera con otras personas. Ahora me dicen que me quede en casa y que me aísle. Estoy confundido."

Las personas que viven en hogares donde se sufre de abuso pueden estar en peligro, no precisamente por el coronavirus. Pueden ser aislados con sus abusadores; los ánimos pueden estallar, y la violencia puede sobrevenir. Su abusador puede amenazarlos con el desalojo si muestran síntomas. Entre todas las otras razones por las que han temido buscar ayuda, tienen un nuevo temor de salir y contraer COVID-19. ¿Veremos a más mujeres con signos de trauma físico severo en las camillas del departamento de emergencias? ¿Tendremos una mayor tasa de asesinatos y suicidios?


Comorbilidades médicas

Salud física. Los pacientes con EMG son particularmente vulnerables a COVID-19 debido a que generalmente tienen un peor estado de salud que la población general. Por lo general, demoran la búsqueda de atención médica por varias razones y tienen más comorbilidades médicas, como hipertensión y diabetes.

Además de los factores de riesgo ampliamente reconocidos para COVID-19 como la diabetes, la EPOC y la enfermedad cardiovascular (ECV), el Colegio Americano de Cardiología también identificó la obesidad y la hipertensión como factores de riesgo para enfermedades respiratorias virales, incluido COVID-19. La ECV y sus factores de riesgo son dos veces más altos en pacientes con esquizofrenia que en la población general.

Además, mientras que la tasa de tabaquismo en la población general es de aproximadamente el 18%, el 53% de las personas con EMG fuman y, en consecuencia, la tasa de EPOC se eleva de manera similar al 22,6% en comparación con el 5% en la población general. Las necesidades médicas y las comorbilidades de las personas con EMG no pueden quedar sin tratamiento; de lo contrario, serán otra subpoblación que se remitirá al departamento de emergencias.


Medicamentos

Antipsicóticos. Dado que la enfermedad cardíaca y la diabetes son los principales factores de riesgo de infección grave por COVID-19, los pacientes con antipsicóticos deben considerarse de alto riesgo. Conocidos por su propensión a contribuir a la obesidad, diabetes y síndrome metabólico, los antipsicóticos también aumentan el riesgo de hipertensión, eventos tromboembólicos, prolongaciones de QTc y cambios en la función endotelial.

Además, los antipsicóticos se han relacionado con disfunción y falla respiratoria (particularmente en pacientes con EPOC) probablemente causando actividad muscular respiratoria inadecuada o depresión respiratoria central. Los antipsicóticos de primera y segunda generación son igualmente culpables de causar neumonía y afectan no solo a las personas mayores, sino también a los pacientes jóvenes. Los fumadores, aquellos con enfermedad respiratoria crónica, disfagia o enfermedad cerebrovascular están particularmente en riesgo. El tratamiento con múltiples antipsicóticos aumenta aún más el riesgo de neumonía.

Ansiolíticos. Incluso antes de la pandemia de COVID-19, se observó un aumento en la prescripción de benzodiacepinas por parte de los médicos de atención primaria. Sabiendo que las benzodiacepinas contribuyen al mal funcionamiento respiratorio, estos pacientes son menos capaces de combatir una enfermedad como COVID-19 si están infectados. Además, aquellos que no pueden obtener a tiempo sus recetas pueden recurrir a formas ilegítimas para obtenerlas o correr el riesgo de un retiro abrupto y experimentar convulsiones.

Efectos secundarios. Más allá de la vulnerabilidad fisiológica a COVID-19 en que incurren los psicotrópicos, las personas con EMG están sujetas a otros efectos secundarios que aumentan su riesgo de contraer y propagar el virus: la sedación y la somnolencia pueden llevar a los pacientes a poner la cabeza sobre una mesa y quedarse dormidos, creando contacto cara-superficie en áreas comunes. El babear por la sedación o la sialorrea inducida por clozapina puede propagar rápidamente el virus en un área amplia.


Interacciones medicamentosas.

Actualmente se usan medicamentos experimentales para el tratamiento con COVID-19, que pueden tener interacciones graves con medicamentos psiquiátricos y otros medicamentos.

Por ejemplo, ritonavir está contraindicado con disulfiram (la versión oral tiene 42% de alcohol) y disminuye el metabolismo de midazolam y triazolam. Su nivel se reduce por los inductores de CYP3A4 como la carbamazepina, e inhibe directamente 3A4 y 2D6 a través del cual se metabolizan varios psicotrópicos.

El combo más famoso que aparece en los titulares sobre el tratamiento con COVID-19 está compuesto por dos medicamentos que prolongan el QTc: hidroxicloroquina y azitromicina, lo que aumenta aún más la carga sobre el corazón de quienes toman medicamentos psicotrópicos.


Prejuicio (estigma)

Podemos anticipar un mayor rechazo de muchas personas con enfermedades mentales graves debido a que se ven como más propensas a infectarse y por su apariencia en general. No sorprende que las personas se alejen rápidamente de alguien que no mantiene la distancia social habitual de ellos, incluso cuando no hay una pandemia.

El racionamiento de los recursos de atención médica ya está en discusión. Debido a que las personas con esquizofrenia tienen una esperanza de vida más corta que la de la población general, ¿serán las últimas en recibir tratamiento si los criterios para priorizar el tratamiento "maximizan el número de pacientes que sobreviven al tratamiento con una esperanza de vida razonable"? Se han publicado pautas que dicen que los estados, los hospitales y los médicos no pueden poner a las personas con discapacidades al final de la línea para recibir atención, pero, ¿todos se adherirán a esa directiva?


Beneficios

En medio de todas estas preocupaciones durante la pandemia de COVID-19, los síntomas y el funcionamiento de algunos pacientes psiquiátricos en realidad han mejorado cuando el psiquiatra enmarca deliberadamente las intervenciones. Se mencionan algunos ejemplos a continuación.

Paranoia. Un hombre de 50 años que nunca se casó y que está discapacitado, durante dos décadas, ha ido a los supermercados fuera de los horarios pico para evitar la mayor cantidad de personas posible. Baja por los pasillos cuando están vacíos de personas. Mantiene su distancia del personal de la tienda en la línea de pago. Evita a otros compradores cuando entran o salen de la tienda. Ahora su comportamiento está normalizado, y nadie lo piensa dos veces en hacerlo.

Síntomas negativos de esquizofrenia. Un hombre de 62 años que vive solo es miembro de una familia muy grande, ninguno de los cuales se había mudado lejos del lugar donde creció. La familia se reúne casi todas las semanas para un feriado o evento familiar, y todos tienen que venir. El paciente, consciente de que no tiene la capacidad de entablar una conversación social, odia estas reuniones. Los describe como "tortura". Nunca ha estado más cómodo en su vida ya que no hay reuniones familiares, y nadie sabe cuándo habrá otra.

TOC. Una mujer de 60 años que quedó discapacitada de su trabajo docente debido a los síntomas del TOC ha pasado la última década evitando tocar cualquier cosa que no tenía que tocar, lavarse las manos sin cesar y usar algo de ropa solo afuera y otra ropa solamente dentro. Cuando estaba en público, la gente se impacientaba con ella. Ahora, muchas personas están imitando sus movimientos y costumbres habituales.


Conclusión

En este artículo, hemos intentado proporcionar una visión general de lo que está sucediendo a las personas con EMG en esta pandemia para para que podamos brindar atención y tratamiento a esta población vulnerable de manera más efectiva.

Como tantos otros en el cuidado de la salud, ahora nos encontramos en aguas turbulentas con un remo roto en una embarcación que requiere dos remos. En esta crisis de atención médica, la psiquiatría, como cualquier otra disciplina médica, se encuentra incursionando en patrones de práctica con los que no tiene experiencia.

Podríamos hacer bien en prestar atención a las palabras de Mahatma Gandhi: "Puede que nunca sepas qué resultados provienen de tus acciones, pero si no haces nada, no habrá resultados".

 

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