Reporte de Wuhan, China | 26 MAR 20

Lesiones cardíacas y mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19

La lesión cardíaca es una afección común y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria
Autor/a: Shaobo Shi, MD; Mu Qin, MD; Bo Shen, MD; et al. Fuente: JAMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2020.0950  Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China

Puntos clave

Pregunta

¿Cuál es la incidencia y la importancia de la lesión cardíaca en pacientes con COVID-19?

Hallazgos

En este estudio de cohorte de 416 pacientes consecutivos con COVID-19 confirmado, se produjo lesión cardíaca en el 19,7% de los pacientes durante la hospitalización, y fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad hospitalaria.

Significado

La lesión cardíaca es una afección común entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria.

Resumen

Importancia

La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha resultado en una considerable morbilidad y mortalidad en todo el mundo desde diciembre de 2019. Sin embargo, la información sobre lesiones cardíacas en pacientes afectados por COVID-19 es limitada.

Objetivo

Explorar la asociación entre lesión cardíaca y mortalidad en pacientes con COVID-19.

Diseño, entorno y participantes

Este estudio de cohorte se realizó del 20 de enero de 2020 al 10 de febrero de 2020 en un solo centro en el Hospital Renmin de la Universidad de Wuhan, Wuhan, China; la fecha final de seguimiento fue el 15 de febrero de 2020. Todos los pacientes hospitalizados consecutivos con COVID-19 confirmado por laboratorio fueron incluidos en este estudio.

Principales resultados y medidas

Se recolectaron y analizaron datos clínicos de laboratorio, radiológicos y de tratamiento. Se compararon los resultados de pacientes con y sin lesión cardíaca. Se analizó la asociación entre lesión cardíaca y mortalidad.

Lesión cardíaca y mortalidad

Los pacientes con lesión cardíaca frente a aquellos sin lesión cardíaca tuvieron una duración más corta desde el inicio de los síntomas hasta el seguimiento (media, 15,6 [rango, 1-37] días frente a 16,9 [rango, 3-37] días; P = 0,001) y admisión a seguimiento (6.3 [rango, 1-16] días vs 7.8 [rango, 1-23] días; P = .039).

La tasa de mortalidad fue mayor entre los pacientes con vs sin lesión cardíaca (42 [51.2%] vs 15 [4.5%]; P <.001).

La tasa de mortalidad aumentó en asociación con la magnitud del valor de referencia de Troponina hs-TNI.

Después de ajustar por edad, enfermedades cardiovasculares preexistentes (hipertensión, enfermedad coronaria e insuficiencia cardíaca crónica), enfermedades cerebrovasculares, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal, cáncer, SDRA, niveles de creatinina superiores a 133 μmol / L y NT -proBNP niveles superiores a 900 pg / ml, el modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox ajustado multivariable mostró un riesgo significativamente mayor de muerte en pacientes con lesión cardíaca que en aquellos sin lesión cardíaca, ya sea durante el tiempo desde el inicio de los síntomas (razón de riesgo [HR] 4.26 [IC 95%, 1.92-9.49]) o tiempo desde el ingreso hasta el punto final del estudio (HR, 3.41 [IC 95%, 1.62-7.16]).


A-B, curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para la mortalidad durante el tiempo desde el inicio de los síntomas (A) y el ingreso (B). En (B), la duración máxima fue de 16 días. C, los pacientes con lesión cardíaca tuvieron una mayor tasa de mortalidad en la prueba de log-rank, tanto desde el inicio de los síntomas como desde el ingreso.


Discusión

El presente estudio demuestra la asociación estadísticamente significativa entre la lesión cardíaca y la mortalidad en pacientes con COVID-19. La lesión cardíaca, como una complicación común (19.7%), se asoció con un alto riesgo inesperado de mortalidad durante la hospitalización.

Hasta el 12 de marzo de 2020, ha habido un total de más de 130.000 casos de COVID-19 confirmados por laboratorio en todo el mundo, incluidos más de 80.000 en China continental. Debido a su alta infectividad, este virus ha logrado reemplazar el síndrome respiratorio agudo severo (SARS) y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) en la cifra de muertos.

La dificultad respiratoria severa generalmente se considera la principal causa de muerte inducida por coronavirus. Según un estudio reciente de la muestra clínica más grande en China, la neumonía grave se asoció de forma independiente con el ingreso a una unidad de cuidados intensivos, ventilación mecánica o muerte.

Es notable que un informe reciente sobre 138 pacientes hospitalizados con COVID-19 encontró que el 7.2% de los pacientes desarrollaron una lesión cardíaca aguda, y los pacientes que recibieron atención en la unidad de cuidados intensivos tenían más probabilidades de tener una lesión cardíaca (22.2%) que los que no fueron pacientes de la UCI. Esta observación sugiere que la lesión cardíaca posiblemente se asocie con los resultados clínicos de COVID-19.

Consistentemente, nuestro estudio también encontró que el 19.7% de los pacientes con lesión cardíaca y primero demostraron que la lesión cardíaca se asoció independientemente con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con COVID-19.

En comparación con los pacientes sin lesión cardíaca, los pacientes con lesión cardíaca presentaron una enfermedad aguda más grave, manifestada por hallazgos anormales de laboratorio y radiográficos, como niveles más altos de proteína C reactiva, NT-proBNP y niveles de creatinina; más moteado múltiple y opacidad en vidrio esmerilado; y una mayor proporción que requiere ventilación no invasiva o invasiva.

En un estudio de complicaciones cardiovasculares del SARS en 121 pacientes, se produjo hipertensión en 61 pacientes (50,4%) en el hospital. De estos pacientes, el 71.9% desarrolló taquicardia persistente, incluido el 40% con taquicardia continua durante el seguimiento ambulatorio. Aunque las complicaciones cardiovasculares taquicárdicas fueron comunes en pacientes con SARS, generalmente fueron autolimitadas y no se asociaron con riesgo de muerte.

En contraste con el del SARS, más de la mitad de los pacientes con lesión cardíaca experimentaron muerte en el hospital en este estudio, lo que indica que la lesión cardíaca inducida por COVID-19 se asocia con resultados clínicos adversos importantes. Sin embargo, el mecanismo de lesión cardíaca entre estos pacientes con COVID-19 sigue siendo incierto.

La evidencia de un informe de caso mostró que el MERS-CoV causa miocarditis aguda, que se manifiesta como edema de miocardio y lesión aguda del miocardio de las paredes apicales y laterales del ventrículo izquierdo.

Esta lesión regional del miocardio puede ser el resultado de una infección viral directa del miocardio. Sobre la base de estudios recientes, la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) es un receptor celular humano con una fuerte afinidad de unión a la proteína Spike del SARS-CoV-2, y ACE2 también se expresa altamente en el corazón. Por lo tanto, es racional plantear la hipótesis de que la lesión cardíaca inducida por COVID-19 podría estar mediada por ACE2.

Sin embargo, un estudio patológico reciente encontró escasos infiltrados inflamatorios mononucleares intersticiales en el tejido cardíaco sin daño miocárdico sustancial en un paciente con COVID-19, lo que sugiere que COVID-19 podría no dañar directamente el corazón. El presente estudio carece de evidencia de resonancia magnética o ecocardiografía para determinar las características de la lesión miocárdica. Sobre la base de los resultados actuales de los hallazgos de hs-TNI y ECG en un subconjunto de pacientes, solo podemos estimar la gravedad de la lesión cardíaca. Por lo tanto, debido a la evidencia limitada actual, la cuestión de si el virus SARS-CoV-2 puede dañar directamente al corazón requiere una demostración adicional.

Por el contrario, un estudio anterior encontró que la disfunción ventricular izquierda diastólica subclínica reversible parece ser común en la infección aguda por SARS, incluso entre aquellos sin enfermedad cardíaca subyacente, lo que sugiere que la disfunción ventricular izquierda en la fase aguda podría ser atribuible al síndrome de tormenta de citoquinas.

Tormenta de ciitoquinas

Esta es una enfermedad grave que pone en peligro la vida con características clínicas de inflamación sistémica, metahemoglobinemia, inestabilidad hemodinámica y falla orgánica múltiple. El sello distintivo del síndrome de tormenta de citoquinas es una respuesta inmune incontrolada y disfuncional que implica la activación continua y la proliferación de linfocitos y macrófagos.

Huang et al descubrieron que los pacientes con COVID-19 que ingresaron en la unidad de cuidados intensivos tenían niveles plasmáticos más altos de citocinas, incluyendo interleucina (IL) –2, IL-7, IL-10, factor estimulante de colonias de granulocitos, inducida por IgG proteína 10 (también conocida como quimiocina 10 con motivo CXC), proteína quimioatrayente de monocitos proteína 1, proteína inflamatoria de macrófagos 1-alfa (también conocida como ligando 3 de quimiocina) y factor de necrosis tumoral α.

En el presente estudio, también encontramos que los marcadores de respuesta inflamatoria, como la proteína C reactiva, la procalcitonina y los leucocitos, aumentaron significativamente entre los pacientes que sufrieron lesiones cardíacas. La activación o liberación mejorada de estas citocinas inflamatorias puede conducir a la apoptosis o necrosis de las células miocárdicas.

Además, las enfermedades cardiovasculares preexistentes también podrían ser más susceptibles a la lesión cardíaca inducida por COVID-19, ya que aproximadamente el 30% y el 60% de los pacientes con lesión cardíaca en el presente estudio tenían antecedentes de enfermedad coronaria e hipertensión, respectivamente, que fueron significativamente más frecuente que en aquellos sin lesión cardíaca. Del mismo modo, en un informe reciente, 25% y 58.3% de los pacientes que estaban gravemente enfermos con COVID-19 tenían enfermedades cardíacas subyacentes e hipertensión, respectivamente.

Según el "Diagnóstico y tratamiento de la neumonía por coronavirus novedoso (Versión de prueba 4)", los pacientes de edad avanzada con enfermedades subyacentes tienen más probabilidades de infectarse con SARS-CoV-2 y tienden a estar gravemente enfermos, especialmente aquellos con hipertensión, corazón coronario enfermedad y diabetes.

Aunque existen pocas pruebas para establecer una asociación directa entre la lesión cardíaca y las comorbilidades cardiovasculares, es racional suponer que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias o insuficiencia cardíaca son susceptibles a la lesión cardíaca, y una vez que dichos pacientes se infectan con neumonía grave es más probable que ocurra isquemia o disfunción cardíaca, lo que en última instancia conduce a un deterioro repentino.

Por otro lado, las respuestas inflamatorias agudas también pueden conducir a isquemia en presencia de enfermedades cardiovasculares preexistentes. La actividad inflamatoria dentro de las placas ateroscleróticas coronarias se exacerba durante la respuesta inflamatoria sistémica, lo que las hace propensas a la ruptura.

La inflamación también causa disfunción endotelial y aumenta la actividad procoagulante de la sangre, lo que puede contribuir a la formación de un trombo oclusivo sobre una placa coronaria rota. Con base en estas líneas de evidencia, planteamos la hipótesis de que una respuesta inflamatoria intensa superpuesta a una enfermedad cardiovascular preexistente puede precipitar la lesión cardíaca observada en pacientes con infecciones por COVID-19

Conclusiones

La lesión cardíaca es una afección común entre los pacientes hospitalizados con COVID-19, y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad hospitalaria.

Aunque el mecanismo exacto de la lesión cardíaca necesita ser explorado más a fondo, los hallazgos presentados aquí resaltan la necesidad de considerar esta complicación en el manejo de COVID-19.

 

 

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