| Descripción general de la anemia megaloblástica |
La AM está causada por defectos en la síntesis de ADN que implica a precursores hematopoyéticos, resultando en la producción ineficaz de glóbulos rojos (eritropoyesis) y hemólisis intramedular.
La anemia macrocítica con aumento del volumen corpuscular medio (VCM), es decir, >100 fl, es el sello distintivo de la AM, pero con frecuencia también están presentes la leucopenia y la trombocitopenia.
La incidencia de macrocitosis alcanza el 4% de la población general, pero la AM representa solo una pequeña parte. Las causas no megaloblásticas de la anemia macrocítica son el abuso de etanol, el síndrome mielodisplásico, la anemia aplásica, el hipotiroidismo, las hepatopatías y los fármacos, pero, aunque estas causas están asociadas con un aumento del VCM, no tienen las características de la AM.
Las causas más frecuentes de AM son la deficiencia de folato o de vitamina B12 (cobalamina) y, con menos frecuencia, los trastornos congénitos (errores innatos del metabolismo), medicamentos (en particular quimioterápicos y antagonistas del folato), deficiencias de micronutrientes y exposición al óxido nitroso.
| Deficiencia de folato |
El folato se encuentra en los vegetales de hoja verde, frutas, nueces, huevos y carnes. El almacenamiento normal corporal de ácido fólico es de 5-30 mg. El consumo diario recomendado depende de la edad, el sexo y el estado de embarazo, pero generalmente es de 400 μg en los adultos y 600 μg durante el embarazo.
La deficiencia de folato tiene 3 causas principales:
• Ingesta reducida. Dietas reducidas en folato (raro en países con fortificación de vitaminas) y alcoholismo.
• Disminución de la absorción. Por trastornos que afectan la absorción de nutrientes en el intestino delgado, por ej., enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y sprue tropical.
• Aumento de la demanda, Embarazo, anemia hemolítica, pubertad y condiciones eccematosas.
| Deficiencia de vitamina B12 |
La vitamina B12 es producida por microorganismos y se encuentra casi exclusivamente en alimentos de origen animal. El almacenamiento normal de vitamina B12 corporal es de 3-5 mg; la ingesta recomendada para los adultos es de 2,4 μg.
La deficiencia dietética de vitamina B12 ocurre con menos frecuencia que la deficiencia de folato porque puede perdurar años en los depósitos debido a eficientes mecanismos de reciclaje enterohepático. Aunque es poco común, la deficiencia dietaría de B12 puede ocurrir incluso en países industrializados, en veganos y vegetarianos estrictos o, en lactantes de madres con deficiencia de vitamina B12.
> Vía de absorción compleja
La absorción de la vitamina B12 de los alimentos es un proceso complejo que comienza con la producción de transcobalamina por las glándulas salivales. Cuando la comida llega al estómago, se libera vitamina B12, por la acción del ácido gástrico y la pepsina y, ya libre, se une a la transcobalamina.
Simultáneamente, las células parietales gástricas secretan factor intrínseco, que no puede interactuar con el complejo de vitamina B12-transcobalamina hasta que la comida pasa al duodeno, donde la tripsina y otras enzimas pancreáticas escinden la transcobalamina y liberan la vitamina B12 para que luego se una al factor intrínseco. De este modo resulta el complejo vitamínico B12-factor intrínseco, que se une al receptor cuban en los enterocitos de la superficie mucosa del íleon.
A partir de ahí, la vitamina B12 pasa a la circulación por la proteína resistente a múltiples fármacos 1, donde se une fácilmente a la proteína de transporte transcobalamina II. Luego, el complejo de vitamina B12-transcobalamina se une a los receptores de transcobalamina en las células madre hematopoyéticas (y otros tipos de células), lo que permite la absorción del complejo, con posterior degradación lisosómica de la transcobalamina y la vitamina B12 libre queda disponible para el metabolismo celular.
Casi todos los pasos de este camino pueden ser interrumpidos en varios estados patológicos, pero, en la mayoría de los casos, la causante de la deficiencia de vitamina B12 es la falta de factor intrínseco secundaria a la anemia perniciosa.
> Anemia perniciosa y gastritis autoinmune
La gastritis atrófica autoinmune crónica es un proceso autoinmune dirigido específicamente a las células parietales gástricas, al factor intrínseco o a ambos. El daño celular parietal conduce a la menor producción de ácido gástrico y de factor intrínseco, acompañado de un aumento compensatorio de los niveles séricos de gastrina.
El factor intrínseco disminuido conduce a una absorción significativamente reducida de la vitamina B12, lo que provoca la anemia perniciosa.
La gastritis crónica autoinmune atrófica crónica afecta al cuerpo y fondo del estómago, reemplazando la mucosa oxíntica normal por mucosa atrófica, a menudo asociada con metaplasia intestinal. En el infiltrado inflamatorio asociado predominan los linfocitos y las células plasmáticas.
En las biopsias del fondo o cuerpo del estómago se observa hiperplasia celular de tipo enterocromafínico; se cree que es un precursor de tumores neuroendocrinos (carcinoide).
Además de tener deficiencia de vitamina B12, los pacientes con gastritis atrófica crónica autoinmune tienen mayor riesgo de adenocarcinoma gástrico y tumores neuroendocrinos. Una ayuda diagnóstica es la positividad de las pruebas serológicas para anticuerpos antiparietales y antifactor intrínseco, así como el aumento de los niveles séricos de gastrina.
| Metabolismo del folato y la vitamina B12 |
El metabolismo del folato está íntimamente conectado con el metabolismo de la vitamina B12, por lo que la falta de vitamina conduce a muchas manifestaciones similares. Ambas vitaminas están involucradas en la transferencia de carbono único (metilación), necesaria para la conversión de desoxiuridilato a desoxitimidilato.
La insuficiencia de folato o vitamina B12 conduce a una disminución de la timidina disponible para la síntesis de ADN, obstaculizando la división y la replicación celular. También se ve afectada la síntesis de pirimidina, lo que finalmente lleva a la AM.
| Efectos de los fármacos |
Debido a la fortificación de los alimentos con vitaminas que comúnmente se hace de los países desarrollados, la anemia megaloblástica relacionada con la deficiencia de vitaminas es cada vez menos frecuentes. Sin embargo, esta menor incidencia se compensa con una creciente lista de medicamentos que pueden causar AM, al interferir de diversas formas con la síntesis de ADN.
Los medicamentos que afectan la síntesis de purinas incluyen:
• Inmunosupresores: azatioprina y micofenolato de metilo.
• Quimioterápicos: análogos de la purina (fludarabina, cladribina y tioguanina).
• Alopurinol: inhibidor de la xantina oxidasa.
Los medicamentos que afectan la síntesis de pirimidina incluyen:
• IInmunomoduladores: leflunomida y teriflunomida.
• Quimioterápicos: carabina, gemcitabina y flúorouracilo.
• Metotrexato: inmunosupresor y quimioterapéutico
• Sulas y trimetoprima.
Muchos fármacos de diversas clases pueden reducir la absorción del folato o la vitamina B12, aunque esto rara vez conduce a deficiencias clínicamente significativas
| Características clínicas |
La deficiencia de vitamina B12 provoca manifestaciones hematológicas y neuropsiquiátricas que pueden ocurrir juntas o independientes. La AM por deficiencia de folato y otras causas comparten las mismas manifestaciones hematológicas que la deficiencia de vitamina B12, pero sin las características neurológicas.
- Características hematológicas
La manifestación hematológica más frecuente es la AM, con macrocitosis en la sangre periférica y células precursoras megaloblásticas en la médula ósea, con disincronía nuclear-citoplasmática.
La eritropoyesis ineficaz conduce a la hemólisis intramedular, clásicamente con un elevado contenido de deshidrogenasa láctica y haptoglobina indetectable, pero sin esquistocitos en la sangre periférica. Los síntomas secundarios a la anemia son: fatiga, disnea y poca tolerancia al ejercicio.
- Características neuropsiquiátricas
La deficiencia de vitamina B12 puede causar degeneración subaguda combinada de las columnas dorsal y lateral de la médula espinal. Los pacientes pueden experimentar parestesias bilaterales y simétricas y disminución de la sensibilidad vibratoria y posicional. Las manifestaciones psiquiátricas son: pérdida de memoria, delirio, demencia, depresión, manía y alucinaciones.
> Presentaciones atípicas
Aunque los síntomas neuropsiquiátricos suelen desarrollarse después de las anormalidades hematológicas, más del 25% de los pacientes con manifestaciones neurológicas por deficiencia de vitamina B12 tienen un hematocrito normal o un VCM normal.
Aún no está claro por qué ciertos pacientes son propensos a las complicaciones hematológicas de la deficiencia de vitaminas y ptros tienen secuelas neurológicas, pero aquellos con anormalidades subyacente como enfermedades neurológicas preexistentes o condiciones de falla de la médula ósea pueden ser más propensos a desarrollar efectos secundarios relacionado con esas condiciones.
- Otros hallazgos
En la deficiencia de vitamina B12 y folato se observa mayor riesgo de trombosis, posiblemente como resultado de la hiperhomocisteinemia. En la deficiencia de vitamina B12, la glositis atrófica es una enfermedad común, aunque inespecífica.
| Evaluación inicial |
Si bien no hay un estándar de oro para diagnosticar la AM, una evaluación clínica y de laboratorio apropiadas generalmente puede establecer el diagnóstico correcto.
- Historia y examen físico
Es imprescindible hacer una historia y un examen físico completos. Las preguntas dirigidas deberían cubrir las siguientes áreas:
• Dieta ¿vegana o vegetariana?
• Historia quirúrgica ¿resección gástrica o ileal?
• Síntomas gastrointestinales ¿enfermedad celíaca o gastritis?
• Síntomas neurológicos parestesias, entumecimiento, ataxia o trastornos de la marcha
• Medicamentos ¿antagonistas del folato, quimioterapia?
- Análisis inicial de sangre
El hemograma completo revela anemia, generalmente macrocítica (VCM >100 fl). La anemia puede aparecer de forma aislada o con leucopenia o trombocitopenia. Se debe e tener en cuenta que la existencia concurrente de anemia por deficiencia de hierro puede dar lugar a un VCM normal, pero con mayor ancho de distribución de los glóbulos rojos.
El frotis de sangre periférica muestra cambios morfológicos en los glóbulos rojos, como una marcada variación del tamaño (anisocitosis) y morfología anormal (poiquilocitosis), incluyendo macroovalocitos, células en lágrima, microcitos y, en casos graves, esquistocitos, basófilos punteados, cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados. No suele haber policromasia.
En presencia de citopenias y síntomas neurológicos, la ausencia de esquistocitos excluye la púrpura trombocitopénica trombótica. Los neutrófilos hipersegmentados, en el contexto de la anemia macrocítica, son considerados específicos de la AM y raramente se observan en otras enfermedades.
> Evaluación bioquímica del folato
Ante la sospecha de deficiencia de folato, el análisis de laboratorio inicial son la evaluación del folato en suero o plasma. El folato sérico en ayunas generalmente refleja el nivel de folato en los tejidos; sin embargo, en la etapa postprandial se producen aumentos del folato que pueden causar resultados normales falsos, en muestras sin ayuno.
El aumento del folato sérico después de una comida ocurre dentro de las 2 horas para luego retornar rápidamente a la línea de base. Los niveles elevados falsos también se pueden observar si la muestra ha sufrido hemólisis y si hay deficiencia de vitamina B12. En este último caso, la vitamina B12 deficitaria hace que el folato quede atrapado en el estado 5-metiltetrahidrofolato.
Un método alternativo para evaluar el folato es evaluar el folato eritrocitario, que refleja el estado del folato de los 3 meses anteriores y tiene la ventaja de no verse afectado por la ingesta dietética reciente. Las desventajas son su mayor tardanza y costo. Por otra parte, la transfusión reciente de glóbulos rojos puede conducir a resultados inexactos, ya que refleja el nivel de folato del donante.
> Evaluación de laboratorio de la vitamina B12
Esta evaluación específica comienza con la determinación de los niveles de cobalamina sérica total. Los niveles <200 pg/ml son altamente sugestivos de deficiencia, aunque puede haber resultados positivos y negativos falsos.
Si el nivel de cobalamina es normal, es poco probable que exista deficiencia, aunque puede ocurrir en la exposición o el abuso de óxido nitroso, que involucra a la vitamina B12 metabólicamente inactiva.
Por otra parte, en la anemia perniciosa, los anticuerpos antifactor intrínseco pueden interferir con la medición de la vitamina B12, dando resultados falsamente normales. Por otro lado, el embarazo, los anticonceptivos orales y los anticonvulsivos, el VIH y la deficiencia de ácido fólico pueden reducir falsamente los niveles de vitamina B12.
Para los niveles límite de cobalamina (200–400 pg/ml) se hacen otras pruebas de laboratorio adicionales, como la determinación del ácido metilmalónico y la homocisteína séricos.
Éstos son intermediarios en el metabolismo de la vitamina B12 y aumentan en la deficiencia de vitamina B12. La homocisteína también está elevada en la deficiencia de folato y la enfermedad renal, no así el ácido metilmalónico, lo que lo convierte en un marcador más específico de la deficiencia de vitamina B.
La deficiencia de vitamina B12 secundaria al aumento de la destrucción intramedular de precursores de los glóbulos rojos puede dar lugar a niveles indetectables de haptoglobina y elevados de lactato deshidrogenasa y bilirrubina indirecta.
Ante la sospecha de anemia perniciosa deben solicitarse análisis serológicos: anticuerpos antiparietales y antifactor intrínseco y gastrina.
Los anticuerpos anticélulas parietales en pacientes con anemia perniciosa autoinmune tienen elevadas sensibilidad (81%) y especificidad (90%), mientras que los anticuerpos antifactor intrínseco tienen especificidad elevada (100%) pero sensibilidad baja (27%–50%). La combinación de estas 2 pruebas aumenta significativamente el rendimiento diagnóstico de la anemia perniciosa, con un 73% de sensibilidad y 100% de especificidad.
La gastrina elevada es muy sensible (85%) para la anemia perniciosa, pero también puede elevarse en el síndrome de Zollinger-Ellison, la terapia con inhibidores de la bomba de protones o los bloqueantes de los receptores de histamina 2, la infección por Helilcobacter pylori o la insuficiencia renal.
| Pruebas especiales |
- Neuroimagen para casos atípicos
La neuroimagen es innecesaria para los pacientes con una presentación clínica clásica de deficiencia de vitamina B12. Sin embargo, en casos sospechosos sin manifestaciones hematológicas, está indicada la resonancia magnética. El hallazgo más constante en la deficiencia de vitamina B12 es una señal T2 simétrica, de intensidad anormalmente aumentada en las columnas posterior o lateral (o ambas) de la médula espinal cervical y torácica.
> Aspiración y biopsia de la médula ósea
Si la deficiencia de vitaminas o los efectos de los medicamentos no pueden ser determinados a través de las clínica como causa de la anemia y las pruebas de laboratorio, la biopsia de la médula ósea puede brindar información útil En la AM, la médula ósea muestra:
• Hipercelularidad para la edad.
• Predominio eritroide, con disminución de la relación mieloide/eritroide
• Desplazamiento a la izquierda en la maduración hematopoyética.
Los cambios megaloblásticos se aprecian mejor en el frotis de médula ósea aspirada, utilizando la tinción de Wright-Giemsa. Los hallazgos típicos en el linaje eritroide son: aumento el tamaño general y disincronía nuclear citoplasmática. También hay cambios en el linaje granulocítico: metamielocitos y bandas gigantes. En cualquier frotis de sangre periférica o de médula ósea se pueden ver neutrófilos.
En ocasiones, los megacariocitos también se ven afectados, con formas grandes con hiperlobación y disminución de la granularidad citoplasmática. En la deficiencia grave de vitaminas, se pueden observar displasia, especialmente del linaje eritroide, el cual presenta irregularidades nucleares, (binucleación, multinucleación, fragmentación nuclear y nucleación incipiente) lo que también se observa en el síndrome mielodisplásico.
La hematopoyesis ineficaz grave puede aumentar notablemente las reservas de hierro (detectable con tinción de hierro), aunque los sideroblastos en anillo son raros de ver en la AM.
- Biopsia gástrica
La biopsia gástrica puede confirmar la gastritis autoinmune crónica atrófica.
| Diagnostico diferencial |
Es muy importante establecer el diagnóstico correcto de AM, ya que el tratamiento y el pronóstico de otras condiciones pueden ser muy diferentes.
El diagnóstico diferencial incluye las afecciones que causan AM macrocítica, como los efectos de los medicamentos, el abuso de etanol, el hipotiroidismo, la enfermedad hepática y estado post esplenectomía. Los antecedentes clínicos y de medicamentos, y los resultados de laboratorio, incluido el dosaje de vitamina B12 y folato, pueden ayudar a establecer el diagnóstico correcto.
La AM también puede simular condiciones malignas. Las citopenias, combinadas con hallazgos megaloblásticos severos en la médula ósea, se pueden superponer con el síndrome mielodisplásico de bajo grado de los procesos neoplásicos o la leucemia mieloide aguda.
Los diagnósticos a diferenciar son el síndrome mielodisplásico con exceso de blastos y predominio eritroide y la leucemia eritroide pura (es decir, la proliferación neoplásica de eritroides inmaduros con >80% de eritroides y >30% de proeritroblastos) sin aumento de blastos mieloides.
Aunque las características del síndrome mielodisplásico y de la AM grave se superponen, una cuidadosa evaluación morfológica del aspirado de médula ósea y la biopsia pueden establecer la diferencia. Las características displásicas del síndrome mielodisplásico que no son típicos de la AM son:
• Hiposegmentación o hipogranulación de granulocitos
• Hipolobación o formas pequeñas de megacariocitos.
• Plaquetas hipogranulares
• Aumento de blastos.
Los resultados de laboratorio, incluida la vitamina B12 y los niveles de folato, la citogenética convencional y la secuenciación de próxima generación también pueden ayudar a distinguir las dos entidades. La identificación de una anormalidad clonal adquirida, como la anormalidad o mutación citogenético asociada al síndrome mielodisplásico, apoyaría fuertemente un proceso neoplásico.
| Manejo del problema subyacente |
Luego de establecer el diagnóstico, se debe iniciar rápidamente el tratamiento, el cual es específico para la condición subyacente y generalmente implica suplementar la deficiencia de vitamina B12 o de ácido fólico. La respuesta rápida de la médula ósea puede modificar los depósitos de hierro, que de limítrofes pueden pasar a la deficiencia.
En este caso, se debe hacer la suplementación. La AM secundaria a la acción de fármacos se trata mejor deteniendo el agente causal, si es factible. En general, la respuesta a la terapia es rápida: los niveles de hemoglobina mejoran dentro de la semana. Los síntomas neurológicos de la deficiencia de vitamina B12 suelen resolverse más lentamente que los hematológicos o resolverse en forma incompleta.
| Suplementación folato |
En general, la AM secundaria a la deficiencia folato se trata con folato oral, ya que frecuentemente está causada por deficiencia alimentaria y no por malabsorción. Para la suplementación y tratamiento, está disponible en cualquiera de las siguientes modalidades:
• La forma sintética, conocida como ácido fólico o ácido pteroilglutámico
• La forma natural, el ácido folínico.
En general, la deficiencia de folato se trata con 1-5 mg ácido fólico oral/día. Esta dosis es mayor a la recomendada (400 μg/día), lo que permite una adecuada reposición, incluso si hay malabsorción. Su administración continúa durante todo el tratamiento hematológico hasta que la causa sea eliminada. En los pacientes con malabsorción, el tratamiento se continúa indefinidamente.
| Suplementación de vitamina B12 |
El tratamiento oportuno es particularmente importante para los pacientes con deficiencia de vitamina B12, para evitar que los síntomas neurológicos se conviertan en permanentes.
Existen muchas opciones de suplementación, y la elección depende de las características clínicas y no clínicas. En general, todas las formas son bien toleradas, pero se han reportado reacciones adversas, como hipersensibilidad.
> Tipos de formulaciones
La vitamina B12 puede complementarse en diferentes formas; las preferencias observadas varían en todo el mundo: cianocobalamina en EE. UU., hidroxicobalamina en Europa y metilcobalamina en Asia. Aunque todas las formas se absorben bien, la hidroxicobalamina puede ser mejor para aquellos con errores del metabolismo de la cobalamina hereditarios.
La cianocobalamina es más cara pero parece ser más estable para la suplementación oral. La vitamina B12 está disponible en forma de comprimidos, pastillas sublinguales, aerosol intranasal e inyección intramuscular. Las vías oral e intramuscular son las más estudiadas y utilizadas.
> Vitamina B12 oral vs. intramuscular
Casi el 1,2% de la cobalamina oral se absorbe pasivamente sin ligarse, mientras que el resto, para ser absorbido en el íleon, requiere del factor intrínseco. Eussen et al hallaron que las dosis elevadas de vitamina B12 oral producen una reducción adecuada del ácido metilmalónico.
Sin embargo, a pesar de múltiples estudios que demuestran la efectividad de la vitamina B12 oral, incluso en la anemia perniciosa, una revisión de Cochrane halló la falta de datos para demostrar la equivalencia con la administración intramuscular, principalmente debido a la escasez de estudios aleatorizados de calidad.
La dosis oral más común es de 1.000 a 2.000 μg/día, en comparación con 1.000 μg/día intramuscular, durante 7 días, luego semanalmente durante 1 mes, para continuar mensualmente. La ventaja de la vía intramuscular es la mejor adherencia y la menor frecuencia de la dosificación durante la etapa del tratamiento de mantenimiento mensual.
Debido a que la administración intramuscular no depende de la absorción gastrointestinal, es particularmente útil para los pacientes sometidos a cirugías intestinales o con impedimentos neurológicos severos, que necesitan una reposición óptima y rápida de la vitamina B12. A menos que el paciente se autoadministre, las principales desventajas son la molestia y los costos más elevados, además de tener que recibirla en un centro médico.
En general, la deficiencia leve de vitamina B12 se debe tratar por vía oral, reservando la vía intramuscular para los pacientes con síntomas neurológicos importantes, falta de adherencia o resecciones gástricas o intestinales extensas. Los pacientes con síntomas neurológicos deberían recibir inyecciones frecuentes hasta que los síntomas neurológicos hayan desaparecido y se sometan a un tratamiento más prolongado, si los síntomas son severos.
- Intranasal
Dada la absorción variable de la suplementación intranasal, el monitoreo debe ser más estrecho y administrar ácido metilmalónico, para asegurar la respuesta terapéutica que, si es inadecuada, en cuyo caso se debe cambiar a la vía intramuscular.
> Monitoreo
No existe un enfoque estándar para el monitoreo de la respuesta. Los síntomas de anemia generalmente mejoran bastante rápido, pero los síntomas neurológicos tienden a resolverse lenta o incompletamente. La gravedad de los síntomas neurológicos en el momento del diagnóstico puede predecir del resultado.
Los niveles séricos de vitamina B12 fluctúan significativamente con el tiempo, tanto con la administración oral como la intramuscular, lo que hace que las pruebas sean de poco valor, excepto en el diagnóstico.
Los niveles séricos de ácido metilmalónico no necesariamente se correlacionan bien con la mejoría clínica, ya que los pacientes a veces continúan quejándose de síntomas después de que los niveles se normalizaron.
Por lo tanto, para controlar la respuesta al tratamiento se utiliza una combinación de clínica y laboratorio.
Las pruebas de laboratorio deben incluir el hemograma completo y el recuento de reticulocitos, el cual debería aumentar después de 2- 3 días, con un pico a los 5-7 días.
Los autores recomiendan hacer el hemograma completo y el recuento de reticulocitos 4 semanas después del inicio de la terapia con vitamina B12. El momento también dará oportunidad para reevaluar los síntomas y planificar la transición a dosis menos frecuente, si la respuesta es adecuada.
La hemoglobina generalmente comienza a aumentar en 1 semana; la normalización completa se observa en 4 a 8 semanas. Si la respuesta es tardía o incompleta, se deben evaluar otras causas de anemia, incluida la deficiencia de hierro.
Aunque la reducción esperada del nivel de ácido metilmalónico no está estandarizada con la dosis de vitamina B12, la evidencia apoya el monitoreo de los niveles de ácido metilmalónico para evaluar la respuesta a la suplementación de B12, especialmente en pacientes con anemia perniciosa.
Los autores recomiendan hacer ésto, 4 semanas después del inicio y luego, cada 6 meses a 1 año, siempre y cuando el hemograma completo permanezca normal y no aparezcan síntomas nuevos.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti