Enfoque estructurado para el paciente asintomático | 15 JUN 20

Evaluación preoperatoria previa a la cirugía no cardíaca

Las evaluaciones médicas previas a la anestesia son un instrumento valioso para proporcionar una buena atención quirúrgica.
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Autor/a: Bierle DM; Raslau D; Regan DW y col  Mayo Clin Proc. 2019
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Respuesta al estrés quirúrgico y fisiología de la anestesia

La respuesta al estrés quirúrgico es activada por el aporte aferente al hipotálamo desde la zona del daño tisular y estoproduce respuestas endócrinas, metabólicas e inflamatorias. La respuesta al estrés endócrino aumenta las concentraciones de cortisol, corticotropina, hormona de crecimiento, catecolaminas, renina y hormona antidiurética (HAD).

Cambios metabólicos como el catabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas proporcionan el aumento de energía necesaria para la producción de glucosa y proteínas de fase aguda. El metabolismo de sal y de agua recibe la influencia de la HAD (que favorece la retención de agua libre y la producción de orina concentrada) y de renina/ aldosterona (que favorecen la reabsorción de sodio y agua).

La respuesta inflamatoria a la cirugía se produce principalmente por liberación de citocinas (interleucina-1, interleucina-6 y factor alfa de necrosis tumoral) de los leucocitos, fibroblastos y células endoteliales de la zona de tejido dañado.

Estas citocinas inician una respuesta local, pero también una respuesta de fase aguda más sistémica, con producción hepática de proteínas de fase aguda. La magnitud de la respuesta al estrés quirúrgico es proporcional al grado de lesión quirúrgica. El efecto de Ia HAD dura de 3 a 5 días después de la operación, mientras que los efectos de las citocinas duran de 48 a 72 horas.

Los anestésicos contribuyen a numerosos cambios fisiológicos perioperatorios.

Existen dos clases de anestesia: general y neuraxial. La elección de la más apropiada corresponde al anestesista. La anestesia general (AG) se compone de la tríada de hipnosis, analgesia y relajación. Durante la fase de inducción se emplea la combinación de un sedante-hipnótico (propofol, etomidato o ketamina), un auxiliar (midazolam, opioide o lidocaína) y un bloqueante neuromuscular (rocuronio, vecuronio o cisatracurio).

Se puede agregar un agente inhalatorio (sevoflurano, desflurano, isoflurano, u óxido nítrico) una vez lograda la pérdida inicial de la conciencia. El mantenimiento de la anestesia se logra mediante un agente inhalatorio, anestesia intravenosa o, con mayor frecuencia, la combinación de ambas. La AG produce cambios fisiológicos multisistémicos. Los efectos más importantes son hipotensión y dificultad respiratoria.

La anestesia neuraxial, como la raquídea y la epidural, crea efectos fisiológicos distintivos debido al bloqueo del sistema nervioso simpático, equivalente a una simpatectomía. Esta se produce por encima del nivel sensorial y causa hipotensión y bradicardia.

Los pacientes con hipovolemia o cardiopatía que dependen de la precarga (como estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica) tienen riesgo de complicaciones importantes, entre ellas paro cardíaco y muerte. Los efectos respiratorios son sensación de disnea y disminución del esfuerzo espiratorio y de la fuerza de la tos.

Puede haber parálisis de los músculos accesorios y del diafragma si se alcanza un nivel raquídeo alto. Por último, se bloquean las señales nerviosas aferentes y eferentes a la vejiga, con aparición de retención urinaria.

En resumen, es esencial tener presente que la respuesta al estrés quirúrgico y la anestesia afecta a múltiples sistemas orgánicos para poder saber cómo tratarlos durante el perioperatorio.

Evaluación del riesgo perioperatorio

Las evaluaciones médicas preanestesia deben estudiar sistemáticamente la evaluación del riesgo y su modificación. Para esto es necesario analizar la urgencia quirúrgica, el riesgo específico de la cirugía y la situación de las comorbilidades importantes. Con esta información se pueden formular recomendaciones para modificar el riesgo pre y posoperatorio.

> Urgencia quirúrgica

La urgencia quirúrgica es uno de los determinantes más importantes del riesgo quirúrgico y su tratamiento. Numerosas guías recomiendan evaluar la urgencia quirúrgica como el primer paso de la evaluación médica previa a la anestesia. La urgencia o la emergencia aumentan el riesgo de complicaciones en relación con los mismos procedimientos cuando son programados.

Las guías más recientes del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) definen los tipos de cirugía sobre la base del consenso de especialistas:

(1) cirugía de emergencia: la vida o una extremidad en peligro si no se interviene dentro de las 6 horas;

(2) cirugía de urgencia: la vida o una extremidad en peligro si no se interviene dentro de las 24 horas;

(3) cirugía necesaria en el plazo de 1 a 6 semanas; y

(4) cirugía programada: se puede postergar hasta 1 año.

> Riesgo específico de la cirugía

El riesgo intrínseco de un procedimiento quirúrgico depende de la cantidad y el sitio de alteración de los tejidos, la hemorragia, el desplazamiento de líquidos y los efectos hemodinámicos, entre otras variables. En las guías de E.E.U.U., Europa y Canadá para la evaluación cardíaca preoperatoria se incluye la evaluación del riesgo específico de la cirugía.

El riesgo de episodios adversos cardíacos importantes se dividió históricamente en riesgo bajo (<1%) , intermedio (1% a 5%) y alto (>5%).

Guías más recientes recomiendan un enfoque binario y emplean el riesgo bajo (<1%) y el riesgo alto (≥ 1%) para mejor integración con la toma de decisiones clínicas

> Riesgo específico del paciente

El riesgo específico del paciente se atribuye a las comorbilidades que impactan sobre el riesgo general de un procedimiento quirúrgico. La anamnesis y el examen físico son esenciales para identificar estos factores de riesgo.

Una limitación de muchas herramientas de evaluación del riesgo es el supuesto de que los pacientes están medicamente estables y por lo tanto estas herramientas no son exactas en pacientes con síntomas agudos o progresivos. Cuando se identifican estos síntomas se los debe evaluar como se haría en el ámbito no perioperatorio.

Además las herramientas de evaluación perioperatoria provienen de poblaciones donde con frecuencia las enfermedades de alto riesgo con baja prevalencia, como la hipertensión pulmonar y la cirrosis, no se tienen en cuenta en los modelos.

Se subestima así el riesgo en los pacientes con estas enfermedades. Existe también la posibilidad de que las estimaciones de riesgo absoluto no sean exactas. Es fundamental conocer las fortalezas y las limitaciones de las herramientas utilizadas.

Evaluación del riesgo combinada

Los autores de este artículo recomiendan evaluar el riesgo según cada sistema orgánico y delinear un enfoque estructurado. La urgencia quirúrgica, el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo específicos del paciente son datos necesarios para los algoritmos de decisión clínica y las guías de las sociedades científicas.

El riesgo clínico y quirúrgico combinado de complicaciones cardíacas, pulmonares, tromboembolia venosa, náuseas y vómitos posoperatorios y trastornos de la conciencia se debe evaluar en todos los pacientes

> Evaluación cardíaca

Las guías 2014 de la ACC/AHA para la evaluación cardíaca perioperatoria crearon un algoritmo para identificar a los pacientes en los que se puede considerar efectuar pruebas de esfuerzo.

Es esencial identificar a los pacientes con síndrome coronario agudo, alto riesgo perioperatorio de episodios cardíacos adversos importantes basado sobre la evaluación del riesgo validada y poca capacidad funcional. (< de 4 METS Medición de tolerancia al ejercicio antes de la cirugía).  

La Canadian Cardiovascular Society recomienda evaluar formalmente solo a los pacientes con enfermedad cardiovascular ya diagnosticada o que tienen 45 años o más que serán sometidos a cirugía que exige por lo menos una noche de hospitalización. En lugar de las pruebas de esfuerzo prefieren el control posoperatoio de la troponina guiado por los valores del péptido natriurético B.

En los pacientes que necesitan cirugía de emergencia se debe efectuar la estratificación del riesgo clínico y el monitoreo intra y posoperatorio. Aquellos que no necesitan cirugía de emergencia serán evaluados a fin de descartar signos y síntomas de síndrome coronario agudo.

Aunque no se menciona específicamente en la guía, es conveniente efectuar esto en pacientes con otros cuadros cardíacos agudos o inestables. Para los pacientes que están estables, el paso siguiente es evaluar el riesgo de episodios cardíacos adversos importantes mediante la combinación del riesgo clínico y quirúrgico.

Para los pacientes con riesgo menor del 1%, no son necesarios otros estudios y se puede efectuar la cirugía. Para aquellos con riesgo > 1% será conveniente evaluar la capacidad funcional. Si esta es ≥ 4 MET, se puede efectuar la cirugía. Si es < 4 MET, se puede efectuar una prueba de estrés farmacológico si se cree que los resultados podrían afectar el tratamiento.

Las guías recomiendan evaluar a los pacientes ante la evidencia clínica de insuficiencia cardíaca, valvulopatía, arritmia u otros trastornos cardíacos.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida también necesitan otras consideraciones. Aquellos con antecedentes de infarto del miocardio o accidente cerebrovascular durante el año anterior se deben estudiar cuidadosamente debido a numerosos factores, entre ellos los medicamentos antiplaquetarios y el riesgo de episodios ulteriores.

> Evaluación pulmonar

Las complicaciones pulmonares contribuyen a la morbimortalidad perioperatoria en igual medida que las complicaciones cardíacas. Las tasas de complicaciones pulmonares son mayores en la cirugía de abdomen superior, torácica y de cabeza y cuello debido a sus impactos sobre la mecánica respiratoria.

Se debe evaluar en los pacientes la presencia de trastornos pulmonares nuevos o progresivos, así como su impacto sobre el estado funcional. Esto incluye evaluar la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los síndromes de hipoventilación mediante un instrumento de pesquisa validado.

> Tromboembolia venosa y hemorragia

El riesgo de tromboembolia venosa (TEV) y de hemorragia se debe evaluar en todos los pacientes quirúrgicos. Contribuyen al mayor riesgo de TEV el daño tisular, los estados proinflamatorios como el cáncer, el lugar y la duración del procedimiento y la inmovilización. Existen guías específicas del American College of Chest Physicians para la artroplastia articular total, la fractura de cadera, la cirugía de columna y la cirugía ambulatoria.

La evaluación del riesgo de hemorragia comprende la hemorragia inherente al procedimiento, las consecuencias de la hemorragia (como las consecuencias potencialmente devastadoras de los procedimientos neuroquirúrgicos o reconstructivos) y los factores del paciente, como medicamentos o comorbilidades.

> Alteración de la conciencia

La alteración de la conciencia contribuye en gran medida a la morbimortalidad en pacientes ancianos. Si bien el riesgo se debe evaluar en todos, es necesaria atención especial para aquellos con disfunción cognitiva o sospecha de la misma. Se recomienda evaluar la función cognitiva, documentar los factores de riesgo e identificar los medicamentos contraindicados para los pacientes de alto riesgo.

> Náuseas y vómitos posoperatorios

Las náuseas y vómitos posoperatorios son una complicación frecuente que además de afectar el bienestar del paciente, aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares. Se identificaron numerosos factores de riesgo y existen varios modelos para pronosticar estos síntomas dentro de las 24 horas.

> Otros riesgos

Muchos trastornos que se pueden identificar con una evaluación exhaustiva exigen más consideración. Se debe prestar especial atención a las enfermedades que afectan la hemodinamia, el equilibriso hídrico, la cicatrización, la infección y las hemorragias.

Anamnesis y examen físico preoperatorios

El objetivo de la anamnesis y el examen físico preoperatorios es identificar los elementos necesarios para la evaluación y reducción preoperatoria del riesgo, el manejo de la anestesia y la optimización de las comorbilidades médicas.

Se deben obtener los antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares y sociales. Es asimismo importante documentar la gravedad y la estabilidad de las enfermedades crónicas. La anamnesis preoperatoria debe evaluar la capacidad funcional en equivalentes metabólicos (MET), incluyendo si el paciente puede cumplir con 4 MET regularmente y sin síntomas significativos.

Son ejemplos de 4 MET de actividad caminar sobre una superficie plana a 6 km por hora, subir una escalera sin detenerse o efectuar trabajo doméstico pesado, como pasar la aspiradora. Los pacientes no suelen informar los MET con exactitud. Cuando de comparó la evaluación de los MET con otros marcadores preoperatorios de aptitud física como el cuestionario DASI (Duke Activity Status Index) se halló que este es superior a la evaluación subjetiva de los MET.

Varios calculadores del riesgo exigen conocer el estado funcional preoperatorio del paciente como lo define el NSQIP, que clasifica al paciente como independiente, parcialmente dependiente o dependiente según el grado de asistencia de otra persona o de dispositivos que necesiten para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana.

Estudios preoperatorios

Para la mayor parte de los pacientes que serán intervenidos están indicados muy pocos estudios.

> Cardiovasculares

El electrocardiograma (ECG) de rutina no está indicado para los pacientes asintomáticos que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo. El ECG se recomienda para pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica de alto riesgo o para pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.

Es razonable obtener un ECG preoperatorio en pacientes muy obesos (índice de masa corporal [BMI] >40 kg/m2) o que tienen por lo menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, como diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, tabaquismo o baja tolerancia al ejercicio.

Las pruebas de esfuerzo se pueden considerar en situaciones específicas, como pacientes de alto riesgo con escasa capacidad funcional (40 kg/m2 ).

> Pulmonares

El examen funcional pulmonar no se recomienda de rutina ya que la evaluación clínica pronostica mejor las complicaciones pulmonares posquirúrgicas.

La pesquisa del riesgo de AOS se efectúa con una herramienta validada como el puntaje obtenido por los ronquidos, el cansancio, la apnea observada, la hipertensión, el IMC, la edad, la circunferencia del cuello y el sexo masculino (Puntaje STOPBang).

> Hematológicos

El estudio de la hemoglobina y el hematocrito no está indicado en el preoperatorio para la mayoría de los pacientes sin diagnóstico previo de anemia. La American Society of Anesthesiologists recomienda estos análisis en ciertos pacientes de edad avanzada y en aquellos que serán sometidos a cirugías que pueden causar hemorragia importante. El recuento de plaquetas estaría indicado en pacientes que sufren enfermedad hematológica o hepática.

Los estudios de coagulación tampoco se recomiendan ya que las coagulopatías son raras en personas asintomáticas y la mayoría de los que tienen problemas de hemostasia tendrán síntomas antes de ser evaluados para un examen preoperatorio. En lo que respecta al tratamiento perioperatorio de pacientes que reciben anticoagulantes, la warfarina se puede monitorear con el tiempo de protrombina (TP) y este se debe controlar en el preoperatorio en los pacientes que reciben warfarina.

Con los nuevos anticoagulantes no se necesitan análisis de rutina, pero puede ser necesario controlar la actividad residual en el preoperatorio. Dabigatran se controla con el tiempo de ecarina, pero la actividad significativa es poco probable si el tiempo de trombina diluido o el tiempo de tromboplastina parcial activado son normales. Apixaban, edoxaban y rivaroxaban son inhibidores del factor Xa que se monitorean con un análisis específico de inhibidores anti-Xa.

> Análisis bioquímicos

La American Geriatrics Society recomienda analizar la creatinina antes de la cirugía. Lo mismo se recomienda en pacientes con enfermedad renal, o que toman medicamentos que alteran los electrolitos, están expuestos a agentes nefrotóxicos o necesitan estratificación del riesgo cardíaco, ya que varios índices de riesgo emplean la creatinina como uno de los factores de riesgo.

El análisis de rutina de los electrolitos y de la glucemia no está indicado en el paciente asintomático. Para los pacientes sometidos a cirugía vascular u ortopédica es razonable emplear la hemoglobina A1c como herramienta de pesquisa. En los pacientes con diabetes se deben estudiar los valores de hemoglobina A1c a fin de controlar el tratamiento de su diabetes antes de la cirugía.

El análisis de las enzimas hepáticas tampoco se recomienda en pacientes asintomáticos. Para los pacientes con enfermedad hepática se deben efectuar análisis a fin de poder calcular un puntaje con el Model for End-stage Liver Disease (MELD) o con el puntaje Child-Pugh (creatinina, bilirrubina, tiempo de protrombina y albúmina).

Nutrición

El análisis de los valores de albúmina, prealbúmina y transferrina no se recomienda para los pacientes asintomáticos, con la posible excepción de los pacientes geriátricos. Son pruebas razonables cuando el estado nutricional es preocupante o existen problemas médicos subyacentes.

Valores bajos de albúmina (<22g/dl) sugieren desnutrición y se relacionan con malos resultados quirúrgicos. Además, otros problemas como nefropatía y hepatopatía pueden afectar los valores de albúmina. La transferrina también indica el estado del hierro del paciente y por lo tanto se la debe interpretar junto con los valores de hierro.

Infección

No se recomienda el análisis y el cultivo de orina para la pesquisa de bacteriuria asintomática. Una excepción serían las cirugías de alto riesgo, como la urológica y la ginecológica.

Las infecciones por stafilococos aureus resistentes a meticilina (SARM) son un riesgo para el paciente hospitalizado y un riesgo mayor aún para el paciente quirúrgico. Un metanálisis de 2010 llegó a la conclusión de que la evidencia no es concluyente para recomendar la pesquisa de rutina de la colonización con estafilococos

Embarazo

El embarazo no se puede descartar solo por la anamnesis y saber que la paciente está embarazada puede cambiar el plan quirúrgico. La prueba de embarazo se recomienda en todas las mujeres en edad fértil.

Poblaciones especiales

> Geriátricas

Los pacientes geriátricos tienen mayor cantidad de comorbilidades, entre ellas enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular, nefropatía crónica, hipertensión y diabetes. Las deficiencias cognitivas y los trastornos de la conciencia, la desnutrición, la fragilidad y las caídas son problemas específicos de la población geriátrica.

Las guías actuales recomiendan pesquisar las deficiencias cognitivas, que son un factor de riesgo para la alteración de la conciencia en el posoperatorio, y los antecedentes de caídas. En los pacientes geriátricos se deben evaluar la fragilidad y la desnutrición. Estudios recientes sugieren que diagnosticar y tratar ambas antes de la operación con un programa de “prehabilitación” mejora los resultados posoperatorios.

En el caso de cirugía urgente es beneficioso prestar atención a la rehabilitación y la nutrición posoperatorias. Se deben tener en cuenta los deseos del paciente acerca de instrucciones por adelantado, especialmente lo referente a la reanimación intraoperatoria.

> Embarazo

Los trastornos no obstétricos que exigen cirugía durante el embarazo son apendicitis, cálculos biliares, torsión o neoplasia de ovario y trauma. La evaluación médica preanestesia debe incluir a un obstetra y se debe cuidar que los medicamentos no sean teratógenos.

Se recomienda postergar las cirugías programables hasta después del parto y efectuar durante el segundo trimestre la cirugía que tiene plazo definido, ya que el riesgo de aborto espontáneo es menor.

La cirugía urgente generalmente es segura, aunque los riesgos pueden ser mayores que en pacientes no embarazadas. Los efectos mecánicos del embarazo en el tercer trimestre pueden tener consecuencias en el perioperatorio. Postergar la cirugía urgente se asocia con más complicaciones y no se debe privar a las pacientes de la cirugía indicada solo debido al embarazo.

> Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

La evaluación de estos pacientes es similar a la de aquellos sin VIH , con atención especial a los trastornos más frecuentes de los pacientes con VIH. Estos son disfunción hepática y renal, enfermedad coronaria, coagulopatía, trombocitopenia, neutropenia, trastornos por el uso de sustancias e infectión/colonización con SARM.

La disfunción orgánica y el estado nutricional son los mejores factores pronósticos de riesgo. Se recomienda optimizar el tratamiento antirretroviral (TAR) antes de una cirugía programada, así como supervisar la posible interacción de los antiretrovirales con otras medicaciones. Se continuará con el TAR en el posoperatorio con la menor interrupción posible.

Si la interrupción es necesaria se debe consultar con el especialista en TAR. Los pacientes con antecedentes de P. jirovecii are tienen mayor riesgo de neumotórax espontáneo, que se puede manifestar como disnea posoperatoria.

> Hepatopatía crónica

Los pacientes con cirrosis tienen mayor riesgo de complicaciones quirúrgicas y de la anestesia. Los puntajes MELD y Child-Pugh pronostican el riesgo posoperatorio en pacientes con cirrosis. Aquellos con puntaje MELD <10 son de bajo riesgo, mientras que aquellos con puntaje >10 son de alto riesgo. Este riesgo aumenta con el aumento de MELD. La mortalidad posoperatoria a 90 días en pacientes con puntajes MELD de 15 o más es mayor del 50%, y es mayor del 85% para pacientes con puntaje MELD > 25.

Los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica tienen mayor riesgo de enfermedad coronaria debido a la probabilidad de dislipidemia.

Para los pacientes con hemocromatosis se debe considerar la pesquisa de miocardiopatía. Los pacientes con ascitis tienen mayor riesgo de dehiscencia y de hernia en el sitio de la incisión; se los debe tratar con diuréticos y restricción del sodio para reducir la carga de ascitis durante el preoperatorio. La encefalopatía hepática puede aparecer o agravarse debido a la constipación inducida por los narcóticos y el empleo de medicamentos con benzodiacepina. El empleo de estos fármacos se debe reducir en la medida de lo posible.

> Rechazo a recibir sangre o hemoderivados

El rechazo más conocido a los hemoderivados proviene del grupo religioso de los Testigos de Jehová, quienes creen que aceptar transfusiones de sangre puede afectar su salvación eterna. Dentro de este grupo algunos aceptan albúmina o concentrados de factores de coagulación.

La evaluación perioperatoria se debe enfocar en precisar cuidadosamente los deseos del paciente, en especial en situaciones potencialmente mortales. Corregir una coagulopatía con factores que sean aceptables para el paciente y optimizar la producción de eritrocitos con hierro. Vitamina B12 y folatos según sea apropiado, puede mejorar los resultados.

> Obesidad

El paciente con sobrepeso (IMC 25 - 30 kg/m2 ) pero por lo demás sano o el paciente con obesidad clase 1 (IMC, 30 - 35 kg/m2 ) no tienen aumento del riesgo de resultados adversos tras la cirugía no cardíaca.

No obstante, hay mayor riesgo de enfermedades concomitantes que afectan adversamente los resultados posoperatorios, entre otras AOS, síndrome de hipoventilación, hipertensión, cardiopatía, diabetes mellitus, síndrome metabólico y nefropatía crónica. Se debe efectuar una evaluación perioperatoria y tener en cuenta la posibilidad de que el diagnóstico de estas enfermedades se pase por alto.

La obesidad clase 2 y 3 (IMC, 35 kg/m2) aún en personas por lo demás sanas, es un factor de riesgo independiente de resultados perioperatorios adversos, como neumonía, insuficiencia respiratoria e infecciones posoperatorias de la herida. El tratamiento perioperatorio de estas enfermedades no difiere en pacientes obesos o en los que no lo son.

Cuándo postergar la cirugía

La postergación o cancelación de una intervención quirúrgica se debe considerar cuando del riesgo supera al beneficio esperado. Aunque las herramientas de evaluación del riesgo pueden ser útiles, esta es en definitiva una decisión clínica que debe incorporar al equipo quirúrgico, el equipo médico y los valores del paciente.

La optimización médica preoperatoria se debe centrar en reducir significativamente el riesgo perioperatorio modificable. El riesgo inmodificable se maneja con aumento del monitoreo o con estrategias preventivas posoperatorias. Según estudios, la mortalidad posoperatoria se relaciona más con la manera de tratar las complicaciones que con la incidencia de las mismas.

Raras veces es apropiado postergar la cirugía de emergencia.

No obstante, los síntomas inestables o progresivos, especialmente los que afectan los sistemas cardíaco o respiratorio, se deben evaluar incluso en las cirugías urgentes. Las intervenciones programadas o que tienen plazo definido solo se deben postergar para estudios que podrían alterar el tratamiento. Si los estudios confirmatorios no se pueden efectuar antes de la operación, se debe tratar a los pacientes como si tuvieran el problema que se sospecha.

La hipertensión perioperatoria es frecuente, pero no influye sobre las tasas de complicación cuando es menor a 180/110 mm Hg. Los pacientes que necesitan cirugía de urgencia con presión arterial superior a esta quizás precisen tratamiento antihipertensivo parenteral. Las infecciones de las vías respiratorias altas no se asocian con complicaciones importantes en adultos.

El tabaquismo y el empleo de sustancias aumentan las complicaciones directamente a través de los efectos de estas e indirectamente a través de mayor riesgo de enfermedades como la coronariopatía.

La suspensión del tabaquismo puede ser beneficiosa con solo 2 semanas, aunque el mayor efecto se obtiene después de por lo menos 8 semanas.

La anemia preoperatoria se asocia con numerosas complicaciones. Es razonable postergar la cirugía programada para corregir la anemia importante que tiene una causa tratable.

Documentación

La comunicación y la documentación son claves en la evaluación del riesgo preoperatorio. El enfoque estandarizado de esta documentación asegura que se aborden todos los riesgos perioperatorios importantes y los asuntos relacionados con el tratamiento de la enfermedad.

Se reducirán así los retrasos innecesarios y las complicaciones en los pacientes de alto riesgo. La evaluación del riesgo en cada sistema del organismo junto con recomendaciones específicas para las enfermedades puede ser muy útil para lograr este objetivo.

Conclusión
  • Las evaluaciones médicas previas a la anestesia deben ser exhaustivas a fin de proporcionar tanto la estratificación del riesgo como la modificación apropiada para el riesgo médico y quirúrgico.
     
  • Se debe dar la misma importancia a las intervenciones preoperatorias y al monitoreo posoperatorio.
     
  • El enfoque estructurado, cooperativo, es beneficioso tanto para los equipos médicos como para los quirúrgicos.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alicia Ferreira 

 

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