Enfoque estructurado para el paciente asintomático | 15 JUN 20

Evaluación preoperatoria previa a la cirugía no cardíaca

Las evaluaciones médicas previas a la anestesia son un instrumento valioso para proporcionar una buena atención quirúrgica.
Autor/a: Bierle DM; Raslau D; Regan DW y col  Mayo Clin Proc. 2019
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Respuesta al estrés quirúrgico y fisiología de la anestesia

La respuesta al estrés quirúrgico es activada por el aporte aferente al hipotálamo desde la zona del daño tisular y esto produce respuestas endócrinas, metabólicas e inflamatorias. La respuesta al estrés endócrino aumenta las concentraciones de cortisol, corticotropina, hormona de crecimiento, catecolaminas, renina y hormona antidiurética (HAD).

Cambios metabólicos como el catabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas proporcionan el aumento de energía necesaria para la producción de glucosa y proteínas de fase aguda. El metabolismo de sal y de agua recibe la influencia de la HAD (que favorece la retención de agua libre y la producción de orina concentrada) y de renina/ aldosterona (que favorecen la reabsorción de sodio y agua).

La respuesta inflamatoria a la cirugía se produce principalmente por liberación de citocinas (interleucina-1, interleucina-6 y factor alfa de necrosis tumoral) de los leucocitos, fibroblastos y células endoteliales de la zona de tejido dañado.

Estas citocinas inician una respuesta local, pero también una respuesta de fase aguda más sistémica, con producción hepática de proteínas de fase aguda. La magnitud de la respuesta al estrés quirúrgico es proporcional al grado de lesión quirúrgica. El efecto de Ia HAD dura de 3 a 5 días después de la operación, mientras que los efectos de las citocinas duran de 48 a 72 horas.

Los anestésicos contribuyen a numerosos cambios fisiológicos perioperatorios.

Existen dos clases de anestesia: general y neuraxial. La elección de la más apropiada corresponde al anestesista. La anestesia general (AG) se compone de la tríada de hipnosis, analgesia y relajación. Durante la fase de inducción se emplea la combinación de un sedante-hipnótico (propofol, etomidato o ketamina), un auxiliar (midazolam, opioide o lidocaína) y un bloqueante neuromuscular (rocuronio, vecuronio o cisatracurio).

Se puede agregar un agente inhalatorio (sevoflurano, desflurano, isoflurano, u óxido nítrico) una vez lograda la pérdida inicial de la conciencia. El mantenimiento de la anestesia se logra mediante un agente inhalatorio, anestesia intravenosa o, con mayor frecuencia, la combinación de ambas. La AG produce cambios fisiológicos multisistémicos. Los efectos más importantes son hipotensión y dificultad respiratoria.

La anestesia neuraxial, como la raquídea y la epidural, crea efectos fisiológicos distintivos debido al bloqueo del sistema nervioso simpático, equivalente a una simpatectomía. Esta se produce por encima del nivel sensorial y causa hipotensión y bradicardia.

Los pacientes con hipovolemia o cardiopatía que dependen de la precarga (como estenosis aórtica o miocardiopatía hipertrófica) tienen riesgo de complicaciones importantes, entre ellas paro cardíaco y muerte. Los efectos respiratorios son sensación de disnea y disminución del esfuerzo espiratorio y de la fuerza de la tos.

Puede haber parálisis de los músculos accesorios y del diafragma si se alcanza un nivel raquídeo alto. Por último, se bloquean las señales nerviosas aferentes y eferentes a la vejiga, con aparición de retención urinaria.

En resumen, es esencial tener presente que la respuesta al estrés quirúrgico y la anestesia afecta a múltiples sistemas orgánicos para poder saber cómo tratarlos durante el perioperatorio.

Evaluación del riesgo perioperatorio

Las evaluaciones médicas preanestesia deben estudiar sistemáticamente la evaluación del riesgo y su modificación. Para esto es necesario analizar la urgencia quirúrgica, el riesgo específico de la cirugía y la situación de las comorbilidades importantes. Con esta información se pueden formular recomendaciones para modificar el riesgo pre y posoperatorio.

> Urgencia quirúrgica

La urgencia quirúrgica es uno de los determinantes más importantes del riesgo quirúrgico y su tratamiento. Numerosas guías recomiendan evaluar la urgencia quirúrgica como el primer paso de la evaluación médica previa a la anestesia. La urgencia o la emergencia aumentan el riesgo de complicaciones en relación con los mismos procedimientos cuando son programados.

Las guías más recientes del American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) definen los tipos de cirugía sobre la base del consenso de especialistas:

(1) cirugía de emergencia: la vida o una extremidad en peligro si no se interviene dentro de las 6 horas;

(2) cirugía de urgencia: la vida o una extremidad en peligro si no se interviene dentro de las 24 horas;

(3) cirugía necesaria en el plazo de 1 a 6 semanas; y

(4) cirugía programada: se puede postergar hasta 1 año.

> Riesgo específico de la cirugía

El riesgo intrínseco de un procedimiento quirúrgico depende de la cantidad y el sitio de alteración de los tejidos, la hemorragia, el desplazamiento de líquidos y los efectos hemodinámicos, entre otras variables. En las guías de E.E.U.U., Europa y Canadá para la evaluación cardíaca preoperatoria se incluye la evaluación del riesgo específico de la cirugía.

El riesgo de episodios adversos cardíacos importantes se dividió históricamente en riesgo bajo (<1%) , intermedio (1% a 5%) y alto (>5%).

Guías más recientes recomiendan un enfoque binario y emplean el riesgo bajo (<1%) y el riesgo alto (≥ 1%) para mejor integración con la toma de decisiones clínicas

> Riesgo específico del paciente

El riesgo específico del paciente se atribuye a las comorbilidades que impactan sobre el riesgo general de un procedimiento quirúrgico. La anamnesis y el examen físico son esenciales para identificar estos factores de riesgo.

Una limitación de muchas herramientas de evaluación del riesgo es el supuesto de que los pacientes están medicamente estables y por lo tanto estas herramientas no son exactas en pacientes con síntomas agudos o progresivos. Cuando se identifican estos síntomas se los debe evaluar como se haría en el ámbito no perioperatorio.

Además las herramientas de evaluación perioperatoria provienen de poblaciones donde con frecuencia las enfermedades de alto riesgo con baja prevalencia, como la hipertensión pulmonar y la cirrosis, no se tienen en cuenta en los modelos.

Se subestima así el riesgo en los pacientes con estas enfermedades. Existe también la posibilidad de que las estimaciones de riesgo absoluto no sean exactas. Es fundamental conocer las fortalezas y las limitaciones de las herramientas utilizadas.

Evaluación del riesgo combinada

Los autores de este artículo recomiendan evaluar el riesgo según cada sistema orgánico y delinear un enfoque estructurado. La urgencia quirúrgica, el riesgo quirúrgico y los factores de riesgo específicos del paciente son datos necesarios para los algoritmos de decisión clínica y las guías de las sociedades científicas.

El riesgo clínico y quirúrgico combinado de complicaciones cardíacas, pulmonares, tromboembolia venosa, náuseas y vómitos posoperatorios y trastornos de la conciencia se debe evaluar en todos los pacientes

> Evaluación cardíaca

Las guías 2014 de la ACC/AHA para la evaluación cardíaca perioperatoria crearon un algoritmo para identificar a los pacientes en los que se puede considerar efectuar pruebas de esfuerzo.

Es esencial identificar a los pacientes con síndrome coronario agudo, alto riesgo perioperatorio de episodios cardíacos adversos importantes basado sobre la evaluación del riesgo validada y poca capacidad funcional. (< de 4 METS Medición de tolerancia al ejercicio antes de la cirugía).  

La Canadian Cardiovascular Society recomienda evaluar formalmente solo a los pacientes con enfermedad cardiovascular ya diagnosticada o que tienen 45 años o más que serán sometidos a cirugía que exige por lo menos una noche de hospitalización. En lugar de las pruebas de esfuerzo prefieren el control posoperatoio de la troponina guiado por los valores del péptido natriurético B.

En los pacientes que necesitan cirugía de emergencia se debe efectuar la estratificación del riesgo clínico y el monitoreo intra y posoperatorio. Aquellos que no necesitan cirugía de emergencia serán evaluados a fin de descartar signos y síntomas de síndrome coronario agudo.

Aunque no se menciona específicamente en la guía, es conveniente efectuar esto en pacientes con otros cuadros cardíacos agudos o inestables. Para los pacientes que están estables, el paso siguiente es evaluar el riesgo de episodios cardíacos adversos importantes mediante la combinación del riesgo clínico y quirúrgico.

Para los pacientes con riesgo menor del 1%, no son necesarios otros estudios y se puede efectuar la cirugía. Para aquellos con riesgo > 1% será conveniente evaluar la capacidad funcional. Si esta es ≥ 4 MET, se puede efectuar la cirugía. Si es < 4 MET, se puede efectuar una prueba de estrés farmacológico si se cree que los resultados podrían afectar el tratamiento.

Las guías recomiendan evaluar a los pacientes ante la evidencia clínica de insuficiencia cardíaca, valvulopatía, arritmia u otros trastornos cardíacos.

Los pacientes con enfermedad cardiovascular ya establecida también necesitan otras consideraciones. Aquellos con antecedentes de infarto del miocardio o accidente cerebrovascular durante el año anterior se deben estudiar cuidadosamente debido a numerosos factores, entre ellos los medicamentos antiplaquetarios y el riesgo de episodios ulteriores.

> Evaluación pulmonar

Las complicaciones pulmonares contribuyen a la morbimortalidad perioperatoria en igual medida que las complicaciones cardíacas. Las tasas de complicaciones pulmonares son mayores en la cirugía de abdomen superior, torácica y de cabeza y cuello debido a sus impactos sobre la mecánica respiratoria.

Se debe evaluar en los pacientes la presencia de trastornos pulmonares nuevos o progresivos, así como su impacto sobre el estado funcional. Esto incluye evaluar la apnea obstructiva del sueño (AOS) y los síndromes de hipoventilación mediante un instrumento de pesquisa validado.

> Tromboembolia venosa y hemorragia

El riesgo de tromboembolia venosa (TEV) y de hemorragia se debe evaluar en todos los pacientes quirúrgicos. Contribuyen al mayor riesgo de TEV el daño tisular, los estados proinflamatorios como el cáncer, el lugar y la duración del procedimiento y la inmovilización. Existen guías específicas del American College of Chest Physicians para la artroplastia articular total, la fractura de cadera, la cirugía de columna y la cirugía ambulatoria.

La evaluación del riesgo de hemorragia comprende la hemorragia inherente al procedimiento, las consecuencias de la hemorragia (como las consecuencias potencialmente devastadoras de los procedimientos neuroquirúrgicos o reconstructivos) y los factores del paciente, como medicamentos o comorbilidades.

> Alteración de la conciencia

La alteración de la conciencia contribuye en gran medida a la morbimortalidad en pacientes ancianos. Si bien el riesgo se debe evaluar en todos, es necesaria atención especial para aquellos con disfunción cognitiva o sospecha de la misma. Se recomienda evaluar la función cognitiva, documentar los factores de riesgo e identificar los medicamentos contraindicados para los pacientes de alto riesgo.

> Náuseas y vómitos posoperatorios

Las náuseas y vómitos posoperatorios son una complicación frecuente que además de afectar el bienestar del paciente, aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares. Se identificaron numerosos factores de riesgo y existen varios modelos para pronosticar estos síntomas dentro de las 24 horas.

> Otros riesgos

Muchos trastornos que se pueden identificar con una evaluación exhaustiva exigen más consideración. Se debe prestar especial atención a las enfermedades que afectan la hemodinamia, el equilibriso hídrico, la cicatrización, la infección y las hemorragias.

Anamnesis y examen físico preoperatorios

El objetivo de la anamnesis y el examen físico preoperatorios es identificar los elementos necesarios para la evaluación y reducción preoperatoria del riesgo, el manejo de la anestesia y la optimización de las comorbilidades médicas.

Se deben obtener los antecedentes médicos, quirúrgicos, familiares y sociales. Es asimismo importante documentar la gravedad y la estabilidad de las enfermedades crónicas. La anamnesis preoperatoria debe evaluar la capacidad funcional en equivalentes metabólicos (MET), incluyendo si el paciente puede cumplir con 4 MET regularmente y sin síntomas significativos.

Son ejemplos de 4 MET de actividad caminar sobre una superficie plana a 6 km por hora, subir una escalera sin detenerse o efectuar trabajo doméstico pesado, como pasar la aspiradora. Los pacientes no suelen informar los MET con exactitud. Cuando de comparó la evaluación de los MET con otros marcadores preoperatorios de aptitud física como el cuestionario DASI (Duke Activity Status Index) se halló que este es superior a la evaluación subjetiva de los MET.

Varios calculadores del riesgo exigen conocer el estado funcional preoperatorio del paciente como lo define el NSQIP, que clasifica al paciente como independiente, parcialmente dependiente o dependiente según el grado de asistencia de otra persona o de dispositivos que necesiten para llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana.

Estudios preoperatorios

Para la mayor parte de los pacientes que serán intervenidos están indicados muy pocos estudios.

> Cardiovasculares

El electrocardiograma (ECG) de rutina no está indicado para los pacientes asintomáticos que serán sometidos a cirugías de bajo riesgo. El ECG se recomienda para pacientes que serán sometidos a una intervención quirúrgica de alto riesgo o para pacientes con enfermedad cardiovascular conocida.

 

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