Reportan primeros casos (China) | 09 MAR 20

SARS-CoV-2: una posible etiología de miocarditis fulminante

La "tormenta de citoquinas" es el mecanismo central en la miocarditis fulminante que a menudo es mortal, especialmente en pacientes con disfunción severa de múltiples órganos
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Autor/a: Chen Chen MD, PhD, Yiwu Zhou PhD & Dao Wen Wang MD, PhD Fuente: Herz Cardiovascular Diseases https://doi.org/10.1007/s00059-020-04909-z SARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis

Introducción

Los coronavirus son virus de ARN no segmentados y envueltos, que se distribuyen ampliamente en humanos y otros mamíferos, incluidos camellos, murciélagos, civetas de palma enmascaradas, ratones, perros y gatos. Aunque la mayoría de las infecciones por coronavirus humanos son leves, los coronavirus han causado dos pandemias a gran escala en las últimas dos décadas: el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) con una tasa de mortalidad del 10% y el síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS) con una tasa de mortalidad de 37%, juntos causando más de 10,000 casos acumulativos.

En diciembre de 2019, la ciudad china de Wuhan se convirtió en el centro de un brote de neumonía de causa desconocida. Se descubrió que varios pacientes con neumonía viral estaban asociados epidemiológicamente con el mercado de mariscos de Huanan en Wuhan, donde también se vendían varios animales no acuáticos como pájaros y conejos.

El líquido de lavado broncoalveolar (BALF), los hisopos orales, los hisopos anales y las muestras de sangre de pacientes con neumonía grave se investigaron para el diagnóstico de patógenos en la etapa temprana del brote. Pronto, se aisló un nuevo coronavirus de los pacientes, y se identificó el SARS-CoV-2, anteriormente denominado "coronavirus novedoso 2019" (2019-nCoV) mediante la secuenciación de la próxima generación.

Por lo general, los virus de ARN tienen una alta tasa de mutación, pero una característica común notable de SARS-CoV y MERS-CoV es que tienen un bajo potencial de transmisión comunitaria sostenida. Por lo tanto, la tasa de mutación de los coronavirus también podría ser menor debido a su exonucleasa codificada por el genoma.

Infección por SARS-CoV-2

En la etapa inicial del brote, la mayoría de los pacientes infectados con SARS-CoV-2 trabajaban o vivían en el mercado mayorista local de mariscos Huanan. Entre ellos, se observaron síntomas graves de infección respiratoria aguda, y algunos pacientes incluso desarrollaron rápidamente el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), insuficiencia respiratoria aguda y otras complicaciones graves.

Huang y col. informó primero las características clínicas de pacientes infectados con SARS-CoV-2 en Wuhan, China.

  • Se identificó que un total de 41 pacientes ingresados ??en el hospital tenían infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio.
     
  • La mayoría de ellos eran hombres (n = 30, 73%).
     
  • Una minoría de ellos tenía enfermedades subyacentes (n = 13, 32%), incluida diabetes (n = 8, 20%), hipertensión (n = 6, 15%) y enfermedad cardiovascular (n = 6, 15%).
     
  • La mayoría de ellos (n = 27, 66%) habían estado expuestos al mercado de mariscos de Huanan, mientras que se encontró un grupo familiar.
     
  • Los síntomas comunes al inicio de la enfermedad fueron fiebre (n = 40, 98%), tos (n = 31, 76%) y mialgia o fatiga (n = 18, 44%); síntomas menos comunes fueron producción de esputo (11/39, 28%), dolor de cabeza (3/38, 8%), hemoptisis (2/39, 5%) y diarrea (1/38, 3%).
     
  • Los 41 pacientes tenían neumonía con hallazgos anormales en la tomografía computarizada (TC) de tórax. Las complicaciones incluyeron SDRA (n = 12, 29%), ARNemia (n = 6, 15%), lesión cardíaca aguda (n = 5, 12%) e infección secundaria (n = 4, 10%).
     
  • Entre los 41 pacientes, 13 (32%) ingresaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y seis (15%) fallecieron. Mientras tanto, Zhu et al. describió las características clínicas de dos pacientes con neumonía por SARS-CoV-2, evidenciado por secuenciación del genoma completo, reacción directa en cadena de la polimerasa (PCR) y aislamiento del virus.

Una semana después, se informó un estudio retrospectivo más amplio con 99 pacientes infectados con SARS-CoV-2. En línea con los hallazgos anteriores, la infección por SARS-CoV-2 mostró un inicio de agrupamiento, una mayor probabilidad de afectar a los hombres mayores con comorbilidades y la posibilidad de provocar enfermedades respiratorias graves e incluso mortales como el SDRA. En particular, algunos pacientes empeoraron en un corto período de tiempo y murieron por insuficiencia orgánica múltiple. Posteriormente, se confirmaron casos de infección por SARS-CoV-2 en los Estados Unidos y Alemania.

Recientemente, otra serie de casos retrospectivos de un solo centro de 138 pacientes hospitalizados consecutivos con infección confirmada por SARS-CoV-2 informó que se sospechaba la transmisión relacionada con el hospital de SARS-CoV-2 en el 41% de los pacientes, el 26% de los pacientes recibidos Cuidado de la UCI, y la tasa de mortalidad fue del 4,3% [13].

En conjunto, las presentaciones clínicas de SARS-CoV-2 se parecen mucho al SARS-CoV. Los pacientes con enfermedad grave desarrollaron SDRA y requirieron ingreso en UCI y oxigenoterapia.

Compromiso cardíaco durante la infección por SARS-CoV-2

La investigación publicada anteriormente informó principalmente las características epidemiológicas y clínicas del SARS-CoV-2. Aunque se registraron niveles elevados de troponina I cardíaca (cTnI) y arritmia, no se informó una investigación específica de los efectos de la infección por SARS-CoV-2 en el sistema cardiovascular.

En nuestro centro clínico, nos centramos principalmente en el tratamiento de pacientes críticos con infección grave por SARS-CoV-2, especialmente con complicaciones cardiovasculares. Entre los 120 pacientes infectados con SARS-CoV-2 incluidos en nuestra observación, se observaron niveles elevados de péptido natriurético de tipo N pro terminal B (NT-proBNP; n = 33, 27.5%) y cTnI (n = 12, 10%) registrado, lo que indica que los efectos de la lesión cardiovascular en la estabilidad sistémica no deben ser ignorados.

La fisiopatología del SARS-CoV-2 no se ha entendido completamente. Los estudios han sugerido que los pacientes infectados con SARS-CoV-2 tenían niveles altos de interleucina (IL) -1 beta, interferón gamma (IFN-γ), proteína inducible por IFN (IP) -10 y proteína quimioatrayente de monocitos (MCP) -1 , que probablemente condujo a la respuesta activada de células T-helper-1.

Además, descubrieron que, en comparación con los pacientes que no requerían ingreso en la UCI, los que lo requerían tenían mayores concentraciones de factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF), IP-10, MCP-1, proteína inflamatoria de macrófagos (MIP) -1A, y factor de necrosis tumoral (TNF) -α, lo que sugiere que la tormenta de citoquinas podría afectar la gravedad de la enfermedad.

Notamos que el nivel plasmático de IL-6 aumentó dramáticamente en pacientes infectados con SARS-CoV-2 con lesión cardíaca.

Además, la muerte se asoció con el daño cardíaco inducido por la miocarditis fulminante (FM).

Teniendo en cuenta que una tormenta de citoquinas también es el mecanismo fisiopatológico central en la FM, que a menudo es mortal, especialmente en pacientes con disfunción severa de múltiples órganos, se debe prestar más atención a la FM asociada al SARS-CoV-2.

Miocarditis fulminante viral

La miocarditis fulminante es un síndrome clínico raro con características de inflamación cardíaca y una alta tasa de mortalidad reportada de aproximadamente 40-70%. Es parte del espectro clínico de la miocarditis aguda, pero no se mencionó específicamente en los Criterios de Dallas o en el informe de la clasificación de cardiomiopatías de la Organización Mundial de la Salud / Sociedad Internacional y Federación de Cardiología (OMS / ISFC) [dieciséis].

De acuerdo con la clasificación del grupo de trabajo sobre miocarditis de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la literatura actual sobre FM, puede clasificarse en las entidades histológicamente definidas de miocarditis linfocítica, eosinofílica y de células gigantes y enfermedad cardíaca sarcoide.

Las formas linfocíticas se subdividen en las de origen infeccioso y no infeccioso. Mientras que la etiología viral se supone pero no se prueba en la mayoría de los casos, los estudios de biopsia de pacientes con miocarditis aguda en Europa indican que la etiología viral oscila entre 37.8% [19] y 77.4%. En pacientes con insuficiencia cardíaca severa (fracción de eyección [FE] <45%) e inflamación en el registro de Marburg, 42.1% fueron virus positivos.

La tasa de mortalidad de FM varía de 40 a 70% en la mayoría de los centros.

La publicación china actual sobre "Régimen de tratamiento integral basado en soporte vital" demostró una tasa de mortalidad de menos del 5%. Este régimen de tratamiento incluyó la aplicación temprana de dosis suficientes de fármacos inmunomoduladores, por ejemplo, dosis suficientes de esteroides e i.v. inmunoglobinas, inhibidores de la neuraminidasa y tratamientos mecánicos activos de soporte vital.

Los tratamientos de soporte vital comprendieron la aplicación de respiradores mecánicos y sistemas de soporte circulatorio, de los cuales la pulsación con balón intraaórtico (IABP) o la implantación de Impella o la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), así como el marcapasos cardíaco, son parte del actual armamento terapéutico.

El papel importante y salvador de vidas de IABP, Impella y ECMO ha sido subrayado también por los centros europeos y americanos [24,25,26]. Estas medidas siguen el principio hemodinámico de descargar el miocardio inflamado [27].

Conclusión

La condición de algunos pacientes con infección grave por SARS-CoV-2 podría deteriorarse rápidamente con síndrome de dificultad respiratoria aguda y shock séptico, que eventualmente es seguido por falla orgánica múltiple y miocarditis fulminante.

Se debe prestar más atención a los pacientes con niveles extremadamente elevados de troponina I cardíaca (cTnI) y arritmias de nueva aparición.

La aplicación de respiradores mecánicos y sistemas de soporte circulatorio, incluidos IABP, Impella y ECMO, podría tener efectos beneficiosos en estos pacientes.

 

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