EVALI un cuadro potencialmente mortal | 07 MAR 20

Cigarrillo electrónico: ¿Fin de la discusión?

Los neumonólogos debemos continuar advirtiendo a la población de los riesgos conocidos y desconocidos a los que se expone al vapear
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Autor/a: Dr. Carlos Mario Boccia 
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal

Resumen

  • En julio de 2019 los Centers for Disease Control (CDC) de los EEUU declararon una alerta sanitaria en torno a un brote desconocido de daño pulmonar grave asociado al vapeo. Se lo llamó EVALI. Desde esa fecha a la actualidad fueron internados 2.668 casos, de los cuales murieron al menos 52.
     
  • Aún antes de ese brote, las más importantes sociedades científicas  iberoamericanas y la European Respiratory Society (ERS) encargadas de velar por la salud respiratoria, se han expedido contra el cigarrillo electrónico como una alternativa para dejar de fumar.
     
  • Dado los poderosísimos intereses comerciales que están involucrados, la estrategia médica de reducción de daños, las distintas posiciones ideológicas (permisividad vs prohibición), la defensa de derechos individuales y otros, se presume que la discusión continuará a pesar de todo lo que hizo evidente este brote.
     
  • Los neumonólogos debemos continuar advirtiendo a la población de los riesgos conocidos y desconocidos a los que se expone al vapear.

Hasta hace muy pocos meses en nuestro país persistía la controversia sobre la conveniencia del uso del cigarrillo electrónico en la cesación tabáquica.

Esto a pesar que:

1. ANMAT tiene prohibida su venta, distribución, transporte y publicidad desde 2011, con una ratificación en 2016.

2. Los tratamientos de cesación tabáquica con los métodos farmacológicos habituales no han sido confrontados en estudios con el cigarrillo electrónico.

3. La mayoría de los adolescentes usuarios de cigarrillos electrónicos (EEUU) nunca fueron fumadores de cigarrillos convencionales (de combustión).

4. Ningún neumonólogo argentino, de mi conocimiento al menos, se expidió a favor de su uso en los medios públicos de comunicación.

5. Importantísimas instituciones que velan por la salud respiratoria como la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Asociación Latino Americana del Tórax (ALAT), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax (SMNyCT), Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias (SER Chile) y la European Respiratory Society (ERS), se expidieron claramente en contra del cigarrillo electrónico en un documento conjunto que publicó la Revista Americana de Medicina Respiratoria en su n° 2 del año 2019 (1).

Sin  embargo, la presión de la industria tabacalera, la influencia de usuarios entusiastas, de la población  general y de algunas asociaciones  médicas de otros países (Royal Collegue of Physicians, England) así como el vacío regulatorio actual de la FDA (EEUU),  han contribuído a mantener  el debate en los medios de comunicación de nuestro país y de todo el mundo, estimulando la discusión en torno a una política de reducción de daños  como estrategia de salud pública.

La estrategia de reducción de daños - basada en la menor cantidad de componentes deletéreos (químicos tóxicos) del cigarrillo electrónico vs el cigarrillo de combustión  - es reconocida por la FDA como una estrategia apropiada de salud pública para la disminución de la morbimortalidad asociada a la combustión del tabaco (2).

Por lo tanto “considerando que la nicotina es más dañina cuando es administrada a través de la combustión del tabaco, y para permitir tanto la deliberación científica como la innovación del producto, la FDA demorará la regulación del cigarrillo electrónico hasta agosto de 2022” (afirmación del 28 de julio de 2017) (2,3).

Pero como dijera Matthew L Myers (4), “en ausencia de una regulación gubernamental significativa,  dejamos esto en manos de  la industria y la salud pública pasa a ser secundaria”.

El éxito obtenido mundialmente en los últimos años en la reducción del tabaquismo gracias a políticas públicas que adhirieron al Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS (5)  acentuó la necesidad de la industria tabacalera de la reconversión de una de las industrias que más dinero maneja en el mundo; como consecuencia los dispositivos ya no sólo tienen nicotina como una pretendida herramienta para dejar de fumar, sino que entregan otros productos como aromatizantes, saborizantes, tetrahidrocannabinol (THC, principio psicoactivo de la marihuana), y otros.

El público blanco de la industria ya ni siquiera parece ser el fumador que quiere dejar de fumar o transformar su uso (si es que no se convierte en un fumador dual), sino los adolescentes que la mayoría de las veces nunca fumaron tabaco. Lo que deja al descubierto que ya no es una herramienta para la cesación, sino un producto de venta más.

En EEUU el marketing (no sólo los sabores) dirigido a los nuevos consumidores adolescentes, es feroz. La asociación entre un estilo de vida, una apariencia de triunfador en la vida y el vapeo, está en toda la publicidad y merchandising.

En nuestro medio y en consonancia con las sociedades científicas que nos representan o representamos, y en un marco regulatorio regional en la misma dirección, la discusión entre los neumonólogos locales que atendemos todos los días  en nuestros consultorios, se ha dado en otro plano:  

  • ¿Qué daños pulmonares y/o sistémicos se producirían con la inhalación crónica de estos productos?
     
  • ¿Cuánto tiempo pasaría hasta que pudiéramos verificar los daños a la salud que origina el cigarrillo electrónico?

Todo cambió el 25 de julio de 2019. Hace 7 meses.

En esa fecha el Departamento de Salud del estado de Wisconsin (EEUU) produjo una alerta sanitaria. Un sofisticado software que interconecta a casi todos los departamentos de emergencias de los hospitales de ese país y que tiene el objetivo de detectar sindromes, cualesquiera que sean, con el fin de defender al país de un posible ataque bioterrorista (6), sistema  dirigido por el Programa Nacional de Vigilancia Sindrómica (NSSP), con una sorprendente capacidad de análisis en tiempo real, detectó  un sindrome sin nombre hasta ese momento.

El sindrome consistía en fiebre, neumonía grave y síntomas gastrointestinales asociados al vapeo.

Se le llamó EVALI (acrónimo del inglés E-Cig or Vaping Associated to Lung Injury), y es  un cuadro agudo o sub-agudo potencialmente mortal. Ya no hablamos de años o décadas por delante para ver los daños.

Al mes de su detección, la primera publicación reportó 53 casos, 94%  de los cuales fue hospitalizado, 32% en ARM; hubo 1 muerto. Mediana de la edad: 19 años (7).

A nivel pulmonar, los hallazgos implicaron a un grupo heterogéneo de patrones patológicos, incluyendo neumonía eosinofílica aguda, neumonía lipoidea, neumonía en organización, daño alveolar difuso y SARS.

Fue categorizado como un brote, cuyo pico se registró a mediados de setiembre de 2019, seguido de una reducción constante del número de internaciones semanales, aunque sin alcanzar todavía los números previos al brote, etapa en que los casos de neumonías graves asociadas al vapeo se publicaban sólo como case report.

En la Argentina, el 8 de noviembre de 2019 la Secretaría de Gobierno de Salud ante el 1er.caso de lesión pulmonar asociada al uso de cigarrillo electrónico declara la alerta epidemiológica instando a los equipos de salud a implementar la vigilancia pertinente del evento y realizar educación sanitaria a la comunidad.

En los EEUU al 10 de diciembre de 2019 se habían internado 2.409 casos de EVALI, de los cuales murieron 52 (8).

Al 14 de enero de 2020 los CDC (9)  en su boletín semanal de morbilidad y mortalidad, ha registrado 2.668 casos hospitalizados de EVALI.  En ese reporte temprano no se menciona el número de intubados ni la mortalidad.

Ante la falta de regulación federal,  algunas ciudades de los EEUU (v.gr.San Francisco) han tomado la iniciativa de prohibir la comercialización y publicidad del E-Cig.

¿Cuál es la causa de este sindrome? 

Al desconcierto inicial, le siguieron varias hipótesis, de las cuales las más consistentes fueron: 1) el sindrome ya  existía  y no fue detectado (el software que dirige el NSSP se moderniza permanentemente y podría no haber registrado situaciones previas) y 2) hay nuevos componentes asociados al producto (sales de nicotina, cannabinoides, aromatizantes, etc) que lo producen.

En la actualidad, se ha detectado a través de lavados bronquioalveolares, un componente muy consistentemente asociado en pacientes con EVALI que vapearon productos conteniendo tetrahidrocannabinol (THC), el acetato de vitamina E. Todavía no está claro que otros aditivos están involucrados, si la acción del acetato de vitamina E es deletérea sólo per se o si actúa sinérgicamente con otras sustancias para producir el daño, o que sucedió en los que padecieron EVALI y no se les detectó esta vitamina y declararon sólo consumir nicotina.

Los CDC ahora aconsejan no vapear e informan a la opinión pública de sus riesgos, así como han elaborado una guía clínica para reducir el riesgo de muerte.  Todavía no tiene  un correlato regulatorio de la FDA.

¿Fin de la discusión?

La discusión no ha terminado, porque los intereses de la industria tabacalera que mantiene a mil millones de fumadores en el mundo, requiere una re-conversión a formas más toleradas de consumo por parte de los gobiernos, dada las posiciones oficiales de 181 países (Convenio Marco).

Por otra parte, además de los poderosos intereses comerciales de la industria, el debate se mantiene porque existen motivos ideológicos (¿se deben prohibir las drogas o deben comercializarse y/o consumirse libremente?), control del cumplimiento de lo regulatorio (¿por qué se vapea libremente en los locales cerrados?); políticos-comerciales (Argentina no ha firmado las ratificaciones al Convenio Marco apelando a las razones comerciales de las provincias tabacaleras (v.gr. Salta) las cuales no han intentado una reconversión de cultivos ni existe una política nacional en ese sentido.

Desde el punto vista médico y sanitario, el debate debería estar saldado y nuestra posición  continuar advirtiendo a la comunidad el riesgo  para la salud que implica vapear, que existen métodos farmacológicos para la cesación tabáquica, y que independientemente del derecho de los usuarios mayores de edad, un argumento habitualmente utilizado para la auto-defensa, la salud respiratoria es respirar aire puro, siendo muy difícil admitir desde el punto de vista médico,  la apelación a los derechos individuales o  a la estrategia de reducción de daños.

En todos los otros planos, es necesario que la discusión continúe.


Acerca del autor:

El Dr. Carlos Mario Boccia es especialista Universitario en Neumonología (UBA), Profesor en Medicina (USAL); Miembro de la Asociación Médica Argentina (AMA); Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR); Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT); American Thoracic Society (ATS) y de la European Respiratory Society (ERS). Director de varios cursos de posgrado de medicina. Ex Jefe a/c de Unidad de Neumonología en Hospital Tornú. Ex Representante de los Hospitales Santojanni y Tornú ante la Red de Tuberculosis del Gobierno de la Ciudad de Bs. As.

Declaración del autor: Ha escrito en 2015 una separata (actualización científica) de cesación tabáquica, para una compañía farmacéutica (Eurofarma Argentina S.A.) involucrada en la  comercialización de un producto farmacéutico para dejar de fumar. Durante ese año fue speaker de la misma compañía. Carlos Mario Boccia no ha realizado ningún trabajo remunerado, ni de ningún tipo para los fabricantes de tabaco o cigarrillos electrónicos.

En 2019 ha publicado el libro "El Tratamiento Empírico de la Tuberculosis", Akadia editorial.

 

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