El peso de las definiciones | 21 FEB 20

¿Qué es una enfermedad?

Pensamos que las enfermedades son inmutables, que existen en la naturaleza como los elementos de la tabla periódica o los planetas, pero eso no es cierto
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Autor/a: Jenny A. Doust, PhD, Katy J. L. Bell, Paul P. Glasziou, et al Fuente: JAMA. Published online February 7, 2020. doi:10.1001/jama.2019.22373 Potential Consequences of Changing Disease Classifications

Los clínicos tienden a pensar que las enfermedades son inmutables, que existen en la naturaleza como elementos de la tabla periódica o los planetas. La literatura médica refuerza este mito, lo que implica que los cambios son el resultado del aumento del conocimiento científico que mueve la medicina hacia descripciones mejores y más precisas de estos conceptos de tipo natural.

De hecho, las enfermedades no son fijas, e incluso con enfermedades comunes (como diabetes, depresión y anemia), sus definiciones han cambiado considerablemente con el tiempo, con consecuencias potenciales nocivas significativas, pero a menudo no reconocidas, para los pacientes.

Lo que constituye una enfermedad puede cambiar de 1 a 3 formas:

  1. Un cambio en la definición formal
  2. Un cambio de pruebas
  3. Un cambio del umbral implícito.

Primero, una sociedad profesional o un comité de directrices puede cambiar los criterios para una enfermedad. Estos cambios con frecuencia amplían la definición de la enfermedad para incluir a pacientes con enfermedad más leve o más temprana.1 En los 50 años transcurridos desde que se publicó el primer ensayo que muestra los beneficios del tratamiento de pacientes con presión arterial alta en JAMA, 2 la hipertensión se ha expandido desde una definición limitada ( presión arterial diastólica >115 mm Hg) que incluía solo una pequeña proporción de la población a una definición más amplia (presión arterial >130/80 mm Hg) que ahora incluye un 46% de los adultos estadounidenses.3 La expansión de la hipertensión se produjo al disminuir el umbral de la presión arterial.

Permitir que se incluyan más criterios (como síntomas, signos, análisis de sangre y pruebas de imágenes) en la definición también puede cambiar la definición. Por ejemplo, agregar ultrasonido como tercer criterio para el síndrome de ovario poliquístico (junto con oligo-ovulación o anovulación, y síntomas o signos de hiperandrogenismo), y requerir cualquiera de los 2 de los 3 criterios, duplicó aproximadamente la prevalencia de este síndrome en mujeres jóvenes, de 1 en 12 a 1 en 6.4

En segundo lugar, las clasificaciones de las enfermedades pueden cambiar cuando se modifica una prueba, con pruebas más "sensibles" que aumentan la prevalencia. Por ejemplo, el uso de imágenes de resonancia magnética cardíaca funcional en lugar de un ecocardiograma transtorácico bidimensional se asoció con un aumento en la prevalencia estimada de miocardiopatía no compactada del ventrículo izquierdo en la población del 1% al 15% .5

Los criterios de cribado ampliados y mayor búsqueda de casos también pueden contribuir al aumento de la prevalencia de la enfermedad. Con estas actividades, las pruebas se usan en pacientes con menos síntomas o sin síntomas, lo que lleva a la identificación de una mayor proporción de pacientes con casos más leves y más tempranos de enfermedad.

Tercero, puede haber un cambio en el umbral implícito que los médicos usan para diagnosticar una enfermedad. Esto parece haber ocurrido con el diagnóstico de autismo. Los estudios que examinan las diferencias en las medidas psicológicas y neurológicas entre las personas diagnosticadas con autismo y las no diagnosticadas han mostrado una brecha decreciente en estas medidas en los últimos 20 años.6 Esta tendencia comenzó antes de los cambios en la definición del DSM-5, por lo que factores tales como una mayor conciencia de la enfermedad e incentivos para que los médicos hagan el diagnóstico para que los pacientes puedan acceder a fondos y se cree que la asistencia educativa está involucrada.

Los cambios en las definiciones de enfermedad pueden distorsionar las percepciones de las tendencias en la incidencia y prevalencia de la enfermedad y también pueden dar lugar a mejoras artificiales en los resultados.

Los informes tanto en los medios médicos como en los principales medios de comunicación con frecuencia discuten la creciente "epidemia" de diabetes, pero es difícil separar el efecto de la redefinición de la diabetes en 1997 (reduciendo el umbral de glucosa en ayunas de 140 a 126 mg / dL) de cualquier verdadero cambio subyacente en la prevalencia de la enfermedad.

Una encuesta de población de 2009 realizada en China mostró que reducir el umbral de diabetes daría como resultado una duplicación de la prevalencia en esta población.7 Gran parte del aparente aumento en la incidencia y prevalencia de la enfermedad observada en los años posteriores al cambio en la definición puede atribuirse a la detección de pacientes definidos como diabéticos con el nuevo umbral inferior.

Los cambios en las clasificaciones de enfermedades también pueden distorsionar la percepción de cuán exitosos son los médicos para tratar la enfermedad. Cuando la definición de una enfermedad se modifica para incluir una enfermedad más leve o más temprana, las personas con casos más leves tienen menos probabilidades de tener consecuencias graves de su enfermedad, pero aún se incluyen en el número total de casos diagnosticados.

Los resultados de salud, medidos como resultados de enfermedad / casos diagnosticados, por lo tanto, parecerán mejorar, incluso cuando no haya un efecto verdadero. Este efecto es común en los programas de detección. Las medidas como la supervivencia a 5 años de una enfermedad (o cualquier otra medida de complicación / caso diagnosticado) no son confiables para detectar mejoras en la efectividad del tratamiento a lo largo del tiempo (por ejemplo, en estudios de cohortes o estudios que examinan los resultados de salud antes y después de la introducción de un nuevo prueba de diagnóstico) o comparar diferencias en los resultados de salud entre países con diferentes tasas de detección.

Gran parte de la justificación para ampliar las clasificaciones de enfermedades se basa en suposiciones falsas sobre los beneficios de la detección temprana de la enfermedad.

Con frecuencia, se supone que los mismos beneficios, o incluso mayores, de los tratamientos probados en ensayos clínicos que utilizan la definición anterior de enfermedad se aplican a pacientes con enfermedad más temprana y leve. Las pruebas de los ensayos clínicos que estratifican a los pacientes según el estadio de la enfermedad o el riesgo inicial muestran que lo contrario es generalmente cierto.

Los pacientes con enfermedad más temprana y más leve tienen menos probabilidades de beneficiarse en términos absolutos, pero tienen la misma probabilidad de sufrir daños por intervenciones médicas que aquellos con una enfermedad más grave, lo que hace que sea más probable que un paciente experimente daños en general.

El ensayo SPRINT se utilizó para respaldar el umbral más bajo de hipertensión en la definición de 2017, a pesar de que este ensayo incluyó pacientes con una presión arterial sistólica de 130 mm Hg o más y un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los ensayos de tratamiento de pacientes con presión arterial al mismo nivel pero con un riesgo de enfermedad cardiovascular basal más bajo no han mostrado ningún beneficio del tratamiento médico.3

Usando la definición de hipertensión de 2017, aproximadamente el 25% de los pacientes etiquetados como hipertensos tienen un bajo riesgo de enfermedad cardiovascular8 y, por lo tanto, es poco probable que se beneficie del tratamiento médico.

El diagnóstico anterior también se justifica por las afirmaciones de que informar a los pacientes sobre su mayor riesgo de enfermedad permitirá una mayor intervención en el estilo de vida. Es probable que esta impresión no sea cierta, ya que múltiples ensayos han demostrado que incluso la información de riesgo altamente personalizada no cambia los comportamientos relacionados con la salud.

Hasta la fecha, las sociedades profesionales y los comités de directrices han mostrado una conciencia limitada de las consecuencias de sus cambios en las definiciones o recomendaciones de enfermedades para introducir pruebas más sensibles para la enfermedad. Una revisión de los cambios en las definiciones de enfermedad en las guías para 14 afecciones comunes mostró que ninguno evaluó rigurosamente los daños potenciales de los cambios para los pacientes.1

Los daños causados por los cambios en las clasificaciones de enfermedades pueden estar relacionados con las complicaciones médicas y los efectos adversos de las intervenciones, los daños psicológicos y ansiedad causada por la etiqueta de la enfermedad, y daños financieros como los costos relacionados con pruebas y tratamientos adicionales.

También hay implicaciones significativas para los sistemas de salud. La desviación de los recursos de atención médica y la atención para tratar a las personas con enfermedades leves está amenazando la viabilidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo. Una estimación sugiere que los costos de los medicamentos por el solo tratamiento de los pacientes adicionales que se habrían visto afectados por los cambios en las definiciones de diabetes, hipertensión e hipercolesterolemia alrededor del año 2000 habrían consumido el 56% del gasto total en salud del gobierno chino en 2010.7

Ampliar las clasificaciones de enfermedades no siempre es perjudicial

El uso de medicamentos antihipertensivos para tratar pacientes con niveles de presión arterial cada vez más bajos ha sido un factor significativo en la disminución de las muertes cardiovasculares que se observan en los países de altos ingresos desde la década de 1960. La detección y el tratamiento tempranos de algunas enfermedades, por ejemplo, la artritis reumatoide, parecen modificar la historia natural, dando lugar a importantes beneficios clínicos. Lo que falta es una evaluación equilibrada y sistemática de los beneficios y daños antes de la implementación de dichos cambios.

¿Qué se puede hacer para revertir la tendencia de ampliar la definición de una enfermedad?

Es necesario abordar cada uno de los 3 procesos de cambio de clasificaciones de enfermedades.

  1. Primero, los cambios en las clasificaciones de enfermedades deben evaluarse y desafiarse tan rigurosamente como cualquier otra intervención de atención médica. Una lista de verificación proporciona sugerencias que podrían ser utilizadas por grupos que modifican las definiciones de enfermedad.10 Los métodos actuales, que a menudo se basan en la opinión en lugar de la evidencia y pueden estar influenciados por conflictos de intereses académicos y financieros, no son sostenibles.
     
  2. En segundo lugar, los procesos de evaluación de la tecnología de la salud para las pruebas deben tener en cuenta tanto la precisión como los posibles cambios en el espectro de pacientes clasificados como enfermos.
     
  3. Tercero, las sociedades profesionales y la medicina organizada necesitan monitorear y modificar los incentivos que podrían inducir cambios implícitos en el umbral implícito de los médicos.

Todo esto requerirá un esfuerzo considerable, pero es vital tanto para la seguridad del paciente como para administrar los crecientes costos de la atención médica.

 

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