En la unidad de Cuidados Intensivos | 29 DIC 20

Nuevas pautas para la insuficiencia hepática aguda

Recomendaciones basadas en evidencia para insuficiencia hepática aguda publicadas en Critical Care Medicine
Autor/a: Nanchal, Rahul MD, MS, FCCM (Co-Chair), et al. Fuente: Critical Care Medicine DOI: 10.1097/CCM.0000000000004193 Guidelines for the Management of Adult Acute and Acute-on-Chronic Liver Failure in the ICU

Para los especialistas en cuidados intensivos, la insuficiencia hepática plantea desafíos complejos a diferencia de otras enfermedades críticas.

Un nuevo conjunto de recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la insuficiencia hepática se presenta en la edición de marzo de Critical Care Medicine, la revista oficial de la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos (SCCM). La revista es publicada en la cartera de Lippincott por Wolters Kluwer. Las directrices se presentan en el 49º Congreso de Cuidados Críticos de SCCM.

Las nuevas pautas reúnen recomendaciones para especialistas en cuidados críticos que manejan la amplia gama de afecciones y complicaciones planteadas por la insuficiencia hepática, un trastorno grave de los órganos que conlleva un alto riesgo de muerte y para el cual el trasplante de hígado puede ser el único tratamiento definitivo. Rahul Nanchal, MD, MS, FCCM, de Medical College of Wisconsin, Milwaukee, y Ram Subramanian, MD, FCCM, del Hospital de la Universidad de Emory fueron copresidentes del Comité de Pautas.

Recomendaciones sobre insuficiencia hepática en cinco áreas clave

Al igual que con todas las pautas de SCCM, el Comité multidisciplinario de expertos internacionales siguió un enfoque riguroso para revisar la mejor evidencia disponible y desarrollar pautas de consenso para responder a un conjunto definido de preguntas clínicas.

Se abordan dos formas de insuficiencia hepática.

  1. La insuficiencia hepática aguda (ALF) es una afección potencialmente mortal asociada con la pérdida rápida de la función hepática, durante un período de días o semanas, en una persona previamente sana.
     
  2. La insuficiencia hepática aguda sobre crónica (ACLF) se desarrolla en un paciente con enfermedad hepática crónica preexistente.

Los pacientes críticos con enfermedad hepática corren el riesgo de manifestaciones únicas que afectan a diversos sistemas de órganos. "Las estrategias utilizadas para manejar las complicaciones de los órganos en la enfermedad crítica general no siempre son aplicables al cuidado del paciente con insuficiencia hepática", según la declaración de la guía.

A través de una revisión formal y un proceso de desarrollo de directrices, el Comité aprobó 29 recomendaciones basadas en evidencia en cinco áreas:

  • Cardiovascular. Los pacientes con ALF o ACLF corren el riesgo de anormalidades circulatorias que conducen a un flujo sanguíneo inadecuado (shock). Las recomendaciones abordan la elección del líquido de reanimación y el uso de fármacos vasopresores en pacientes con ALF / ACLF en estado de shock. Las pautas también incluyen recomendaciones para la monitorización de la presión arterial, incluido el uso de monitorización hemodinámica invasiva.
     
  • Hematología. Las recomendaciones abordan los riesgos de sangrado y tromboembolismo venoso (TEV - complicaciones relacionadas con el coágulo sanguíneo) asociadas con ALF y ACLF. Las directrices abordan la prevención y el tratamiento del TEV y la evaluación del riesgo de hemorragia antes de los procedimientos invasivos.
     
  • Pulmonar. Varias recomendaciones abordan las estrategias preferidas para la ventilación mecánica en pacientes con ALF / ACLF. Las pautas también discuten el manejo de algunas complicaciones únicas de la insuficiencia hepática crónica, incluido el síndrome hepatopulmonar (niveles bajos de oxígeno debido al flujo sanguíneo anormal a los pulmones) y el hidrotórax hepático (exceso de líquido alrededor de los pulmones).
     
  • Renal. Se analizan los problemas relacionados con la disminución de la función renal en pacientes con ALF / ACLF. Debido a la falta de evidencia, no se recomienda la terapia de reemplazo renal (TSR o diálisis) durante la cirugía de trasplante de hígado. La RRT temprana se recomienda para pacientes con lesión renal aguda, una complicación común de ALF. Otras recomendaciones abordan el síndrome hepatorrenal, un tipo distinto de lesión renal que ocurre en pacientes con cirrosis.
     
  • Endócrino y Nutrición. Las pautas incluyen recomendaciones para el monitoreo y control de los niveles de glucosa en sangre en pacientes con ALF / ACLF; el papel de los esteroides a dosis de estrés en pacientes con shock séptico; y el uso de la alimentación enteral. Las recomendaciones requieren un examen de drogas para identificar la amplia gama de causas potenciales de ALF / ACLF y el ajuste de la dosis de medicamentos para pacientes con función hepática disminuida.

Preguntas fundamentales

  • Pregunta: En pacientes críticos con ALF o ACLF, ¿deberíamos recomendar el uso de hidroxietilalmidón o gelatina para la reanimación inicial versus las soluciones cristaloides?

Recomendación:

Recomendamos no usar hidroxietilalmidón para la reanimación inicial con líquidos de pacientes con ALF o ACLF (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Razón fundamental:

Aunque la evidencia disponible está limitada por la indirecta porque se incluyeron pocos pacientes con insuficiencia hepática, los metanálisis de los ensayos disponibles en pacientes críticos sugieren que no hay beneficio del hidroxietilalmidón sobre los cristaloides. Los almidones pueden exacerbar la coagulopatía en la insuficiencia hepática y no existe una justificación fisiológica convincente para su uso en pacientes con insuficiencia hepática.

  • Pregunta: En pacientes en estado crítico con ALF o ACLF que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos, ¿se debe usar norepinefrina como agente vasopresor de primera línea?

Recomendación:

Recomendamos usar norepinefrina como vasopresor de primera línea en pacientes con ALF o ACLF que permanecen hipotensos a pesar de la reanimación con líquidos, o aquellos con hipotensión profunda e hipoperfusión tisular, incluso si la reanimación con líquidos continúa (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).

Razón fundamental:

 

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