Directrices europeas: pasado, presente y futuro | 02 FEB 20

Trastornos de la personalidad

Aspectos generales de las guías europeas. Se destacan las recomendaciones clave para mejora la práctica
Autor/a: Sebastian Simonsen, Anthony Bateman, Martin Bohus y colaboradores  Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation (2019) 6:9
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

Las personas con trastornos de la personalidad (TP) suelen tener angustia extrema y discapacidad social. En comparación con las personas sin TP, su expectativa de vida es más corta, con una calidad qua a menudo se reduce significativamente.

Los profesionales que tratan a estos pacientes se enfrentan a una tarea difícil, y necesitan recomendaciones sólidas basadas en la orientación evidencia. Así, las autoridades sanitarias de todo el mundo han desarrollado pautas clínicas independientes para el tratamiento de las personas con TP.

Las guías clínicas se desarrollan sistemáticamente según la opinión de expertos, para ayudar a los profesionales y pacientes a tomar decisiones con respecto a la atención médica adecuada en situaciones clínicas. La primera guía europea desarrollada sistemáticamente para el manejo de los TP fueron publicadas en 2008 y 2009, en Finlandia, Alemania, Holanda y Reino Unido.

Por otra parte, la mayor ampliación de la brecha entre los costos de atención médica y la mayor demanda de servicios públicos de alta calidad ha estimulado el interés en la necesidad de contar con pautas sólidas para focalizar más eficientemente en el paciente y ahorrar recursos.

Aunque los costos están determinados contextualmente hasta cierto punto, parece que hay algunas similitudes en los sistemas y costos de salud de todos los países europeos, y por lo tanto se puede argumentar que puede existir una perspectiva europea para el tratamiento de los TP y reflejarse también en las guías.

Las pautas varían en el enfoque metodológico y la calidad. La mayoría de las guías se diferencian las recomendaciones basadas en la evidencia y las recomendaciones basadas en la práctica. La calidad de la guía puede ser evaluada y cuantificada utilizando el sistema AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation: Evaluación de Guías, Investigación y Evaluación), donde una guía se evalúa en 6 dominios:

a. Alcance y propuesta

b. Partes interesadas

c. Rigor del desarrollo0

d. Claridad de la presentación

e.  Aplicabilidad

f. Independencia editorial

Un tema importante al desarrollar las guías es cómo llegar a recomendaciones basadas en un método sistemático. El grupo de trabajo GRADE proporciona orientación sobre cómo vincular el cuerpo de evidencia con el grado de fortaleza de la recomendación (fuerte vs.débil/condicional). GRADE enfatiza la importancia de la redacción de las recomendaciones utilizando un lenguaje activo y evita palabras ambiguas o poco claras, como "si es clínicamente apropiado" o "si es necesario".

Se ha demostrado que las pautas que usan lenguaje específico y activo consiguen mayor adherencia que las guías que usan frases vagas o inespecíficas. Por lo tanto, puede ser un buen equilibrio para los desarrolladores de pautas no ir más allá de la evidencia y aún así brindar orientación lo suficientemente específica, práctica y clínicamente útil.

Con el uso de los dominios AGREE y, especialmente, el rigor en el desarrollo y la aplicabilidad de las pautas, los autores tienen una visión general de las guías europeas. Al revisar las pautas, en última instancia, su objetivo fue identificar las áreas de concordancia y divergencia, con el fin de ayudar a perfeccionar las futuras iteraciones de las guías.

Antecedentes organizativos de las guías europeas

Norte de Europa

Las primeras guias europeas para TP que los autores pudieron identificar de la de Suecia fue publicada 2006 y actualizada en 2017.

Aplicabilidad

El objetivo de las guías suecas parece haber sido el desarrollo de pautas con una "base clínica", centrándose en el trabajo diario con pacientes y sus familias. Las guías toman en cuenta una variedad de problemas clínicos relacionados con la evaluación y el tratamiento de los pacientes con TP, en diferentes niveles de asistencia sanitaria.

Discuten la dinámica y los requisitos a nivel organizacional, así como la necesidad de intervenciones y atención a nivel comunitario, incluido el apoyo laboral. Otra guía es la finlandesas, la Finnish Current Care Guidelines for BDP(Guía Finlandesa de Cuidados Actuales para los TP borderline [TPB]) desarrolladas por la Finnish Medical Society Duodecim, con la cooperación de la Finnish Psychiatric Association en 2015.

Aplicabilidad

Las pautas están destinadas a médicos y profesionales de la salud, y se centran en preguntas relacionadas con el diagnóstico y la psicoterapia en general; son algo más específicas con respecto a la medicación. Las versiones están disponibles para usadas por profesionales y por el público. En 2016 la National Health Authority de Dinamarca publicó guías para los TPB.

Para el desarrollo de las guías se comenzó utilizando 10 preguntas específicas con respecto del cribado en atención primaria, diagnóstico, duración del tratamiento, terapia uni o multimodalidad, seguimiento de resultados y tratamiento farmacológico.

Las pautas han sido criticadas por la falta de aplicabilidad por parte de los médicos y administradores, por ejemplo ¿Cuán útil o práctico es saber que no hay evidencia sólida para las diferencias en los resultados de aplicar tratamientos cortos vs. largos? Las pautas danesas se hallan actualmente en proceso de actualización.

Hoy en día, no hay pautas clínicas nacionales noruegas para los TP. Las autoridades noruegas en psiquiatría han enviado recientemente una consulta a las autoridades sanitarias noruegas recomendando el desarrollo de guías clínicas nacionales para estimular el establecimiento de programas de tratamiento, buenas prácticas de evaluación y criterios de referencia adecuados a varios niveles del sistema de salud.

Europa Oriental

En Alemania, la AWMF, una asociación de Sociedades Científicas Médicas es responsable del desarrollo de las recomendaciones.  Las pautas de tratamiento para los TP fueron desarrolladas por primera vez en 2009 por un comité de expertos delegado por una variedad de sociedades y asociaciones profesionales. Esta asociación distingue entre los diferentes niveles de pautas en función del nivel de evidencia y calidad.

Aplicabilidad

Debido a la falta de estudios de eficacia, con la excepción de los TPB, las recomendaciones de la guía alemana de 2009 para el tratamiento de los subtipos de TP se basa principalmente en la experiencia clínica u  opiniones de expertos. Esta es una limitación importante, ya que es probable que las pautas basadas en el consenso tengan un impacto limitado.

En Holanda, la primera Guía Multidisciplinaria para TP se publicó en 2008. La guía fue desarrollada por un grupo de trabajo experto y se basa en los resultados de la investigación científica de manera crítica y sistemáticamente evaluada de acuerdo con el nivel de evidencia y completada con la experiencia profesional. Sin embargo, la conexión entre la evidencia y la fortaleza de las recomendaciones no es totalmente transparente y muchas recomendaciones se basaron en niveles muy bajos de evidencia.

Aplicabilidad

Esta fue desarrollada para mejorar el tratamiento  de los TP. Las discusiones del Grupo de trabajo se basaron en preguntas sobre el rol del paciente y la familia, diagnóstico, intervenciones terapéuticas, cuidados de enfermería, terapias vocacionales, intervenciones farmacológicas, comorbilidad, rentabilidad y organización de la atención.

La mayor limitación de la guía está relacionada con la implementación. Por otra parte, la guía sido criticada por estar demasiado centrada en pacientes que reciben psicoterapia especializada y no considera otros tipos de atención, como la psiquiátrica y la terapia ocupacional.

Esta perspectiva ahora ha sido cubierta en un procedimiento estandarizado de atención de pacientes con TPB  publicado en 2017. Este cuidado estandarizado fue desarrollado y formulado desde la perspectiva del paciente, con y el objetivo principal de la recuperación psicosocial.

En el Reino Unido, el National Institute of Health Care and Excellence (NICE)  NICE encomendó a las autoridades psiquuiátricas establecer grupos de trabajo para desarrollar pautas. En 2009, se publicò la Guía para los TPB y se publicaron los TP Antisociales.

Rigor del desarrollo

Las guìas cubren muchas cuestiones clìnícamente importantes pero las recomendaciones están basadas en la clínica y en el consenso de expertos más que en la evidencia. La aparición de nueva evidencia ha sido monitoreada desde 2009, pero una de ellas ha sido considerada suficientemente fuerte para justificar cambios en las recomendaciones de la guía.

Aplicabilidad

A pesar de las críticas a algunas de las recomendaciones, las guías han tenido una gran influencia y las dos guías han sido citadas más de 250 veces en la literatura científica. En Suiza, la Asoiciaciòn de Psiquiatras y Psicoterapeutas creó un grupo de trabajo  integrado por expertos en TP, para desarrollar recomendaciones terapéuticas clínicas importantes y prácticas para los TPB; fueron publicadas en 2018 , en inglés, en francés y alemán.

Rigor del desarrollo

La guía tiene varias fortalezas en cuanto a cuestiones clínicas importantes, considerando las peculiaridades nacionales puede ser cuestionada por la falta de transparencia en el uso de multiples niveles de evidencia sin definir cómo se refleja en la fortaleza de las recomendaciones.

Aplicabilidad

Las recomendaciones se basaron en una visión de consenso, dando importancia a la evidencia científica, la buena práctica clínica y la aplicabilidad nacional. Sin embargo, la falta de diversidad en la representación del grupo de desarrollo de la guía puede haber limitado la utilidad de dichas recomendaciones.

Europa del sur

En España, la guía para la práctica clínica para los TBP fue desarrollada por un equipo interdisciplinario en 2011.

Aplicabilidad

La guía está dirigida a especialistas en salud mental y en el tratamiento de los TPB, incluyendo psiquiatras:psicólogos clínicos, enfermeras, trabajadores sociales, educadores, terapistas ocupacionales y otros profesionales.

Las áreas clínicas incluidas en la guía son: prevención, diagnóstico e intervenciones psiquiátricas y psicológicas, tratamiento farmacológico, organización de servicios y programas de servicios de salud en atención primaria, servicios de atención comunitarios, de hospitalización, de hospitalización parcial/hospital de día, de rehabilitación comunitarios y programas de continuación de la atención. La aplicabilidad y la implementación fueron poco tratados.

Principales recomendaciones de las guías
 

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