Clínica Médica del Hospital Prov. del Centenario, Rosario | 15 FEB 20

¡La resolución y discusión! Caso clínico XXXVIII

Se presenta el caso de un paciente joven con síndrome febril prolongado, pancitopenia y falla renal aguda.
Autor/a: Julieta Palma – Ma. Victoria Sandín – Virginia Cabo - Virginia Rahí – Juan Carlos Pendino – Mariana Lagrutta - Roberto Parodi  
INDICE:  1. Resolución del caso | 2. Presentación del caso | 3. Referencias bibliográficas
Presentación del caso

Varón de 21 años

Enfermedad actual:

Comienza 2 meses previos al ingreso con mialgias en ambos miembros inferiores y tronco, de intensidad máxima, que impiden la marcha, asociado a registros febriles diarios de hasta 40°C, tos productiva sin expectoración, dolor abdominal en hipogastrio, intermitente, de tipo cólico.

Al interrogatorio dirigido refiere episodios de hematuria, gingivorragia, proctorragia y petequias, que se autolimitan. Niega sudoración nocturna por fuera de episodios febriles, pérdida de peso, prurito, contacto con roedores y síntomas urinarios.

Por dicho cuadro cursó internación por 19 días en hospital de su ciudad de origen, donde continuó con registro febriles diarios asociado desde su inicio a pancitopenia, falla renal y alteraciones en el hepatograma. En dicha institución realizó 8 días de tratamiento antibiótico empírico con ampicilina-sulbactam y posteriormente 9 días de ceftriaxona y vancomicina. Por persistencia del cuadro clínico es derivado a nuestro nosocomio para continuar estudio y tratamiento.

 

Antecedentes personales
  • Síndrome de Asperger, sin tratamiento
  • Asma desde la infancia. En tratamiento con salbutamol según necesidad
  • Tabaquista ocasional.
  • Niega otros hábitos tóxicos.
  • Niega alergias.
Examen físico

> Paciente vigil, orientado globalmente. Impresiona moderadamente enfermo.

Palidez cutáneo-mucosa generalizada.

Signos vitales: PA: 100/60 mmHg, FC: 104 lpm, FR: 18 rpm, T°36.2 °C, saturación 97% (0.21).

Cabeza y cuello: normocéfalo. Conjuntivas pálidas, escleras blancas. Movimientos oculares completos, no dolorosos. Pupilas isocóricas reactivas y simétricas. Fosas nasales permeables sin secreciones ni epistaxis. Puntos sinusales negativos. Mucosas semihúmedas, piezas dentarias incompletas en regular estado. Lengua central y móvil. Cuello cilíndrico, simétrico, se palpan adenopatías submaxilaes, móviles, indoloras, duroelásticas de 1 cm x 1 cm aproximadamente, a predominio derecho. Ingurgitación yugular 2/6 con colapso completo.

Tórax: diámetro anteroposterior conservado, sin cicatrices. Columna sonora sin desviaciones, indolora. Puño percusión negativa bilateral.

Aparato cardiovascular: no se observan latidos patológicos. No se palpa frémito. R1-R2 normofonéticos. Ritmo regular. No se auscultan soplos. Sin R3-R4.

Aparato respiratorio: respiración costoabdominal, sin reclutamiento ni tiraje. Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados. Excursión de bases conservada. Expansión de bases y vértices conservada.

Abdomen: plano, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en fosa ilíaca izquierda e hipocondrio derecho sin defensa ni descompresión. No se palpan visceromegalias. Ruidos hidroaéreos positivos. Traube libre. Timpanismo conservado. No ausculto soplos.

Miembros: edemas en los 4 miembros, godet 1 +. Tono, trofismo y sensibilidad conservados. Fuerza disminuida por dolor. Pulsos conservados. Diferencia de diámetro de 2 cm a predominio del miembro inferior derecho, sin eritema ni aumento de temperatura local. Sin adenopatías. Homans y Ollow negativos.

Neurológico: funciones superiores conservadas. Pares craneales, motilidad activa y sensibilidad conservada. Equilibro y marcha conservados. Signos meníngeos negativos.

Genitales: no presenta lesiones ni secreción en pene, testículos en bolsa.

Exámenes complementarios previos

 

LABORATORIO

Día 1

Día 9

Día 10

Día 12

Día 18

Hemoglobina (g/dl)

11.6

10.1

9.2

10.6

8.1

Hematocrito (%)

32.8

29

26.9

30.1

23.5

Leucocitos (cel/mm3)

2000

2900

2800

3500

2200

Neutrófilos

73%

77%

74%

72%

74%

Linfocitos

20%

17%

22%

19%

15%

Eosinófilos

2%

2%

1%

3%

3%

Basófilos

0%

0%

0%

0%

0%

Monocitos

5%

4%

3%

6%

8%

Plaquetas (cél/mm3)

104000

161000

130000

140000

79000

Glicemia (mg/dl)

87

114

-

126

105

Uremia (mg/dl)

96

33

38

38

36

Creatininemia (mg/dl)

2.4

1.47

1.4

1.5

1.8

Bilirrubina total (mg/dl)

0.9

1.6

1.51

-

0.9

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.6

1.5

1.44

-

0.61

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.3

0.05

0.07

-

0.38

GOT (UI/l)

448

298

-

-

188

GPT (UI/l)

296

130

-

-

262

FAL (UI/L)

-

648

-

-

-

Natremia (mEq/l)

130

136

137

138

-

Potasemia (mEq/l)

4.42

4.24

4.62

4.93

-

Cloremia (mEq/l)

110

-

-

-

-

TP (segundos)

12.6

-

-

-

-

KPTT (segundos)

42

-

-

-

-

CPK (UI/l)

1727

4585

6640

7980

1290

LDH (UI/l)

-

-

1731

246

1771

Proteínas totales (g/l)

-

-

4.10

-

-

Albúmina (g/l)

-

-

4.9

-

-

 
  • Frotis de sangre periférica: glóbulos blancos: 2800. 75% polimorfonucleares. Granulaciones tóxicas. No se observan blastos. Plaquetas 92000/mm3. Target cells.
  • Serología Leptospirosis: anticuerpos (TR) positivo débil.
  • Serología para HIV: negativo.
  • Serologías para CMV y VEB: no reactivo.
  • Serología para Fiebre Hemorrágica Argentina: negativo.
  • Látex para artritis reumatoidea: negativo.
  • FAN: positivo (1/640). Imagen homogénea.
  • TSH: 6 uUI/ml.
  • Cuantificación C3: 16 mg/dl.
  • Cuantificación C4: 2 mg/dl.
  • Ecocardiograma: sin hallazgos patológicos.
  • Ecografía abdominal: esplenomegalia 170 mm. Escaso líquido libre en fondo de saco de Douglas.

Exámenes complementarios durante la internación:

LABORATORIO

Día 0

Día 1

Día 2

Día 3

Día 4

Día 5

Hemoglobina (g/dl)

8.6

7

6.4

6.1

7.3

6.8

Hematocrito (%)

25.3

21.3

19.6

18.9

22.8

20.8

Leucocitos (cel/mm3)

2800

1250

1400

1840

2220

3630

Neutrófilos %

75

62

67

66

-

-

Linfocitos %

20

24

20

20

-

-

Basófilos%

-

0

0

1

-

-

Eosinófilos%

-

4

4

7

-

-

Monocitos %

-

6

7

5

-

-

Plaquetas (cél/mm3)

31000

73000

82000

89000

93000

92000

Glicemia (mg/dl)

90

71

82

75

77

96

Uremia (mg/dl)

53

65

71

74

72

86

Creatininemia (mg/dl)

2.14

2.49

2.87

3.13

3.51

4.08

Bilirrubina total (mg/dl)

0.85

0.69

0.76

0.70

0.91

1.34

Bilirrubina indirecta (mg/dl)

0.07

0.02

-

0.11

-

0.22

Bilirrubina directa (mg/dl)

0.78

0.67

-

0.59

-

1.22

GOT (UI/l)

261

301

2.93

237

190

210

GPT (UI/l)

81

80

78

70

64

73

Fosfatasa alcalina (UI/l)

240

248

235

221

224

201

Gama glutamil transpeptidasa (UI/l)

389

451

475

437

436

376

Pseudocolinesterasa (UI/l)

2500

2462

2398

2694

3090

2504

Amilasa (UI/l)

644

754

834

821

880

881

Proteínas totales (g/dl)

4.8

-

-

4.4

-

4.8

Albúmina (g/dl)

2.6

-

-

2.5

-

2.5

Natremia (mEq/l)

139

142

139

138

137

136

Potasemia (mEq/l)

4.92

4.5

4.65

4.42

4.14

4.04

Cloremia (mEq/l)

106

109

106

104

102

102

Calcio (mg/dl)

7.5

-

-

-

-

-

Fósforo (mg/dl)

3.1

-

-

-

-

-

Magnesio (mg/dl)

1.5

-

-

-

-

-

VES (mm/1ºhora)

5

2

2

-

-

-

PCR (mg/L)

40.4

26.8

32.5

-

-

-

Procalcitonina ng/ml

2.23

-

3

-

-

-

CPK (Ul/L)

1635

-

1395

973

-

-

LDH (Ul/L)

1645

-

1508

1557

-

-

TP (segundos)

24.2

11.4

10.8

10.4

10.3

-

KPTT (segundos)

61.8

38

32

31

28

-

pH

7.36

-

-

-

-

7.34

pCO2 (mmHg)

29.

-

-

-

-

30.9

pO2 (mmHg)

94.4

-

-

-

-

-

EB (mEq/l)

-8.5

-

-

-

-

-8.3

HCO3 (mEq/l)

17.6

-

-

-

-

17.7

% Saturación

96.7

-

-

-

-

-

ProBNP (pg/ml)

 

 

 

 

10724

 

 

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