Uso racional de antibióticos | 09 FEB 20

Proteína C reactiva como guía en pacientes con EPOC reagudizada

En la práctica general reduce de manera segura el uso de antibióticos para los brotes de EPOC
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Autor/a: Rob Cook, Johnny Lyon-Maris, Alicia White, Fuente: BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l5991 C reactive protein testing in general practice safely reduces antibiotic use for flare-ups of COPD

El estudio original: Butler CC, Gillespie D, White P, et al. Prueba de proteína C reactiva para guiar la prescripción de antibióticos para las exacerbaciones de la EPOC. N Engl J Med 2019; 381: 111-20.

¿Por qué fue necesario el estudio?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad progresiva que afecta al menos a 1,2 millones de personas en el Reino Unido y causa alrededor de 30 000 muertes al año. Cada año, alrededor de la mitad de las personas que viven con EPOC experimentarán un brote de sus síntomas (una exacerbación).

Los brotes pueden ser causados por infecciones bacterianas o virales de las vías respiratorias o desencadenantes ambientales como fumar. Como no es fácil identificar rápidamente la causa de un brote, a menudo se recetan antibióticos en caso de que la causa sea una infección bacteriana de las vías respiratorias. Sin embargo, puede que éste no sea el caso.

Tales recetas innecesarias pueden contribuir al aumento de bacterias resistentes a los medicamentos.

Un estudio anterior sugirió que los pacientes que tienen niveles elevados de proteína C reactiva (PCR) en la sangre tienen más probabilidades de necesitar antibióticos. Este ensayo bien realizado probó si las pruebas rápidas de PCR en la práctica general pueden reducir de forma segura la prescripción innecesaria de antibióticos a pacientes con brotes de EPOC.

¿Qué hizo el estudio?

Este ensayo controlado aleatorio reclutó a 649 adultos con un brote de EPOC que asistieron a 86 prácticas generales en el Reino Unido. Los síntomas pueden incluir quedarse sin aliento, toser más o producir esputo más descolorido. No se incluyeron pacientes con enfermedad grave (como sospecha de neumonía).

A un grupo de pacientes se les asignó pruebas de PCR junto con la atención habitual, mientras que el otro grupo solo recibió la atención habitual.

En el grupo de PCR, los médicos recibieron consejos sobre cómo interpretar los resultados de las pruebas como parte de una evaluación integral de los posibles beneficios y riesgos de los antibióticos para cada paciente. Por ejemplo, se les informó que los antibióticos generalmente no deberían prescribirse cuando los niveles de PCR eran inferiores a 20 mg / L.

Todos los médicos recibieron un resumen de las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y orientación internacional sobre el manejo de la EPOC.

¿Qué encontró?

Las pruebas de PCR redujeron la proporción de pacientes que informaron haber tomado antibióticos en las primeras cuatro semanas de seguimiento, en comparación con aquellos que solo recibieron atención habitual (57.0% con pruebas de PCR versus 77.4% con atención habitual sola; odds ratio ajustado 0.31, 95% intervalo de confianza 0,20 a 0,47). Al observar los subgrupos de pacientes, la reducción en el uso de antibióticos solo se observó en aquellos con al menos dos síntomas de un brote.

El grupo que recibió tratamiento guiado por PCR no estaba peor después de dos semanas en su salud relacionada con la EPOC que aquellos que recibieron atención habitual sola (diferencia de medias ajustadas en la puntuación del cuestionario clínico de EPOC: −0.19 puntos, intervalo de confianza del 90% −0.33 a −0.05 ; la puntuación oscila entre 0 y 6, con una puntuación más baja que indica una mejor salud; una diferencia de 0,4 puntos se consideró clínicamente importante).

Los patrones de prescripción sugirieron que aquellos que no recibieron antibióticos en la primera consulta ya no tenían más probabilidades de necesitarlos más adelante, o de necesitar la intensificación de otros tratamientos para la EPOC.

El uso de las pruebas de PCR redujo la proporción de pacientes que recibieron una prescripción de antibióticos en su consulta inicial y durante las primeras cuatro semanas de seguimiento (prescripción en la consulta inicial: 47.7% con pruebas de PCR versus 69.7% con atención habitual sola; odds ratio ajustado 0,31, intervalo de confianza del 95%: 0,21 a 0,45; prescripción durante el seguimiento: 59,1% con prueba de PCR versus 79,7% solo con atención habitual; odds ratio ajustado 0,30, intervalo de confianza del 95% 0,20 a 0,46).

No hubo diferencias entre los grupos en el uso de otros tratamientos para la EPOC en las primeras cuatro semanas de seguimiento (odds ratio ajustado 0,79, intervalo de confianza del 95%: 0,43 a 1,46).

En el grupo guiado por PCR, el 76% de los evaluados en su primera consulta tenían niveles de PCR inferiores a 20 mg / L. Se prescribieron antibióticos para aproximadamente un tercio de estos pacientes, pero alrededor del 90% de aquellos con niveles de PCR por encima de esto.

No se observaron diferencias entre los grupos en consultas de atención primaria o secundaria durante los seis meses de seguimiento. Tampoco hubo diferencias entre los grupos en la neumonía o los efectos adversos de los antibióticos en este período.

¿Qué dice la orientación actual sobre este tema?

Las directrices NICE sobre el manejo de la EPOC establecen que, para pacientes con exacerbaciones agudas, no se recomienda enviar muestras de esputo para cultivo como práctica habitual en la atención primaria. No incluyen recomendaciones sobre el uso de pruebas de PCR para guiar la prescripción de antibióticos.

NICE ha desarrollado Medtech Innovation Briefings en dos pruebas rápidas de PCR que se pueden usar durante las consultas de atención primaria. Estas sesiones informativas no son orientativas, pero describen las tecnologías y evalúan los estudios existentes que evalúan su uso. En ambos casos, los informes analizaron las sospechas de infecciones del tracto respiratorio inferior en su conjunto, en lugar de las exacerbaciones de la EPOC específicamente.

¿Cuáles son las implicacioncias prácticas?

  • El uso excesivo de antibióticos es una preocupación importante a nivel mundial, debido al aumento de bacterias resistentes a los medicamentos. También hay un impulso para reducir el sobretratamiento y la prescripción innecesaria.
     
  • Para hacer esto en pacientes con exacerbaciones de la EPOC, en los que existe un alto nivel de uso de antibióticos, los médicos idealmente necesitan herramientas en el punto de atención que puedan identificar rápidamente las infecciones bacterianas en la práctica general.
     
  • Este estudio proporciona evidencia sólida que sugiere que las pruebas rápidas de PCR en el punto de atención para estos pacientes pueden ayudar con la administración de antibióticos, sin comprometer los resultados o la seguridad del paciente. Es probable que los hallazgos influyan en la orientación y práctica futuras.
 

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