Un espectro de condiciones superpuestas | 03 MAR 20

Síndrome de dolor de vejiga en mujeres

Una afección de dolor pélvico crónica y común que afecta a un estimado de 7.9 millones de mujeres en los Estados Unidos
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Autor/a: Larissa Bresler, MD; Lauren C.Westbay, MD; Colleen M. Fitzgerald, MD Fuente: AMA. 2019;322(24):2435-2436. doi:10.1001/jama.2019.16927 Bladder Pain Syndrome inWomen
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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El síndrome de dolor de vejiga (BPS) es una afección de dolor pélvico crónica común que afecta a un estimado de 7.9 millones de mujeres en los Estados Unidos.1

Aunque la nomenclatura para el BPS sigue siendo controvertida, la Asociación Americana de Urología define BPS / cistitis intersticial como "una sensación desagradable (dolor , presión, molestias) percibidas como relacionadas con la vejiga urinaria, asociadas con síntomas del tracto urinario inferior de más de seis semanas de duración, en ausencia de infección u otras causas identificables". 1

Los pacientes pueden presentarse a varios médicos diferentes y describir" brotes de empeoramiento de los síntomas provocados por el estrés, las relaciones sexuales, la menstruación o la dieta.

El síndrome de dolor de vejiga se comprende de manera incompleta e incluye un espectro de condiciones de dolor superpuestas en lugar de una anormalidad urotelial distinta.

Las etiologías propuestas incluyen lesión de la capa de glucosaminoglucano de la vejiga con inflamación neurogénica resultante, anormalidad autoinmune, disfunción epitelial y agentes infecciosos, así como sensibilización periférica, sensibilización central, o ambas, descritas como aumento de la sensibilidad a los estímulos nociceptivos.1

La presentación de los síntomas puede ser variable, lo que sugiere que BPS es una enfermedad multifactorial con etiologías superpuestas impulsadas por complejos circuitos neuronales pélvicos.

Faltan criterios diagnósticos definitivos y medidas de investigación que se correlacionen con los resultados del tratamiento. Esta complejidad causa un retraso diagnóstico significativo y diagnósticos erróneos y, a menudo, requiere un tratamiento coordinado de varios subespecialistas.

Se deben excluir otras afecciones que pueden imitar BPS, incluidas la endometriosis, las infecciones del tracto urinario y la enfermedad inflamatoria pélvica.

Se deben registrar las características y la duración del dolor y los factores de exacerbación y mitigación, como los desencadenantes de la dieta, el llenado y vaciado de la vejiga, los hábitos intestinales, las relaciones sexuales y la menstruación. El abuso físico o sexual también debe ser evaluado.

La historia debe incluir detalles sobre el uso de medicamentos que pueden causar cistitis (como medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, ciclofosfamida y ketamina), cirugía pélvica previa, infecciones de transmisión sexual, tumores malignos y afecciones asociadas con BPS (como el síndrome del intestino irritable, vulvodinia, endometriosis, fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y enfermedades autoinmunes).

Examen físico

El examen físico debe incluir exámenes abdominales y pélvicos. Se debe completar un examen musculoesquelético para evaluar las contribuciones lumbares, de cintura pélvica y de cadera al dolor, junto con un examen neurológico enfocado de las extremidades inferiores. 

Se ha encontrado dolor y disfunción miofascial del piso pélvico (PFMP) en hasta el 85% de los pacientes con BPS.2 Por lo tanto, se debe realizar un examen muscular del piso pélvico como un componente adicional del examen pélvico, vaginal y / o rectal (dependiendo de síntomas comórbidos) en posición de litotomía dorsal.

El examen debe incluir la palpación enguantada de los músculos elevadores del ano, evaluar la sensibilidad, las bandas apretadas y los puntos gatillo, así como el tono muscular basal, la contracción voluntaria e involuntaria y la relajación.

Exámenes complementarios

Las pruebas de laboratorio básicas deben incluir un análisis de orina y urocultivo.

Las pruebas urodinámicas deben reservarse para mujeres en las que se sospecha una enfermedad neurológica relevante.

Se espera que la cistoscopia y la biopsia de vejiga tengan hallazgos normales en la mayoría de los pacientes con BPS y no son necesarios para el diagnóstico.

En general, la cistoscopia se puede reservar para la evaluación de la hematuria y para las mujeres con antecedentes significativos de tabaquismo, antecedentes personales o familiares de neoplasias genitourinarias o el fracaso de las terapias conservadoras.

Las lesiones de Hunner, lesiones inflamatorias eritematosas de la mucosa que a menudo tienen vasos que irradian hacia el centro, son notables en la cistoscopia en el 11% al 16% de los pacientes con BPS y se asocian con síntomas de vejiga más graves. 4 La hematuria terminal, glomerulaciones y hemorragias de vejiga petequial encontradas por la cistoscopia no son sensibles ni específicas para BPS.

Los especialistas pueden considerar un desafío anestésico de la vejiga con instilación de lidocaína diluida para ayudar con el diagnóstico y el tratamiento futuro si un paciente mejora los síntomas después de la instilación.1,4

Las pruebas de sensibilidad al potasio son costosas, dolorosas e inexactas y, por lo tanto, no se recomiendan.1

Resumen

En resumen, el BPS puede diagnosticarse en pacientes con dolor vesical / suprapúbico y síntomas miccionales que duran más de 6 semanas si se excluyen la infección y la patología genitourinaria estructural.

Las pautas integrales abogan por un enfoque gradual del tratamiento que equilibre los beneficios y los efectos adversos de las terapias elegidas.1

Se debe educar a los pacientes sobre la cronicidad de la enfermedad, los objetivos del manejo de los síntomas y el origen no infeccioso de los síntomas.

Los antibióticos no están indicados sin un objetivo microbiano documentado.

Además, las técnicas de autocuidado que enfatizan el manejo del estrés y las modificaciones de comportamiento son tratamientos clave de primera línea. Esto incluye evitar los irritantes de la vejiga (p. Ej., Alimentos ácidos, café / té, carbonatación, alcohol) y desencadenantes individualizados basados en los síntomas.

Se debe alentar a los pacientes a valorar su nivel de hidratación, volumen de la vejiga y frecuencia de vacíos para mejorar los síntomas.

Un régimen intestinal centrado en el tratamiento del estreñimiento relacionado con el síndrome del intestino irritable puede que también sea útil. Los estudios han demostrado que hasta el 45% de los pacientes tienen mejoría solo con la modificación del comportamiento. Debido a la compleja etiología y las condiciones comórbidas que a menudo se asocian con BPS, se recomienda un enfoque multidisciplinario.

La inclusión de profesionales de la salud del comportamiento para las comorbilidades psiquiátricas y el manejo del estrés es primordial. En mujeres con dependencia de opioides, el tratamiento debe coordinarse con un equipo del centro de dolor. 

La fisioterapia del piso pélvico (PFPT) se recomienda para mujeres con anormalidades miofasciales.

En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico que comparó PFPT con masaje terapéutico global para mujeres con BPS, 59% frente a 26% mostraron una mejora moderada a marcada.5 Aunque todavía no está claro si la PFMP asociada precede a los síntomas de BPS o se desarrolla en respuesta a BPS. La opción de tratamiento tiene poco riesgo y éxito demostrado.

Se pueden incorporar opciones adicionales de tratamiento complementario temprano en el algoritmo de tratamiento con un riesgo mínimo de complicaciones. La acupuntura está asociada con la mejora de los síntomas para otras afecciones de dolor, y la investigación preliminar sugiere que tiene beneficios para el BPS.Si el tratamiento conservador no tiene éxito, se pueden agregar o sustituir otras terapias, incluida la derivación a un centro con experiencia en el manejo multidisciplinario del dolor pélvico crónico.

Los agentes orales que incluyen amitriptilina, cimetidina, hidroxizina y polisulfato de pentosano pueden beneficiar a un subconjunto de pacientes, pero tienen efectos adversos4 incluyendo fatiga, sequedad de boca y, específicamente con polisulfato de pentosano, maculopatía pigmentaria. Además, faltan estudios que comparen los agentes orales.

Las instilaciones de lidocaína, heparina y dimetilsulfóxido pueden ser beneficiosas, aunque no se ha demostrado que una combinación específica de tratamiento sea más efectiva que otras.

Para el 11% al 16% de los pacientes con lesiones de Hunner, se deben considerar las inyecciones de fulguración o de esteroides intralesión1,4. Además, la evidencia sugiere la efectividad de las inyecciones intradetrusor botulínicas para pacientes con síntomas refractarios4,7. Evidencia emergente de inyecciones de botulina en el piso pélvico para PFMP también es prometedor.4 La cirugía mayor que involucra cistectomía o derivación rara vez está indicada.

  • El síndrome de dolor de vejiga es una afección multifactorial asociada con etiologías superpuestas, comorbilidades y presentaciones clínicas variables.
     
  • El diagnóstico se basa en una historia clínica detallada y un examen físico en lugar de pruebas de diagnóstico especializadas.
     
  • La disfunción miofascial del piso pélvico es frecuente y debe ser tratada por fisioteraía (PFPT).
     
  • Se debe desaconsejar la farmacoterapia sola, particularmente con opioides.
     
  • Un enfoque multidisciplinario y multimodal que comienza con las terapias menos invasivas es recomendado.
 

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