Epidemiología, factores de riesgo y abordaje | 06 ENE 20

Infección intraabdominal y sepsis en pacientes críticos

Un estudio internacional de observación mostró que la mayoría de las infecciones intraabdominales fueron adquiridas en el hospital, los patógenos multirresistentes fueron frecuentes y la mortalidad general fue alta.
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Autor/a: Blot, S., Antonelli, M., Arvaniti, K. et al.  Fuente: Intensive Care Medicine volume 45, pages1703–1717(2019) DOI https://doi.org/10.1007/s00134-019-05819-3 Epidemiology of intra-abdominal infection and sepsis in critically ill patients: “AbSeS”, a multinational observational cohort study and ESICM Trials Group Project

Mensaje clave

  • Un estudio epidemiológico multinacional sobre la infección intraabdominal en pacientes de la UCI reveló que el contexto de adquisición de infección, la interrupción de la barrera anatómica y la gravedad de la expresión de la enfermedad son características fenotípicas específicas de la enfermedad asociadas con la mortalidad.
     
  • La resistencia a los antibióticos apareció igualmente en la infección adquirida en la comunidad como en la infección adquirida en el hospital.

Introducción

Las infecciones intraabdominales graves son un problema frecuente e importante en cuidados intensivos (UCI). Según la literatura internacional, el abdomen a menudo ocupa el primer o segundo lugar entre las fuentes de infección o sepsis.

Las infecciones intraabdominales plantean varios desafíos clínicos particulares.

  1. Primero, hay una gran variedad de severidad de la enfermedad que va desde casos no complicados hasta shock séptico fulminante y disfunción multiorgánica.
     
  2. En segundo lugar, existe un amplio espectro de agentes patógenos que incluyen bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas, anaerobios y hongos.
     
  3. Tercero, la contribución del diagnóstico microbiológico no es sencilla ya que los cultivos no siempre pueden discriminar fácilmente los patógenos verdaderos de los microorganismos inofensivos. Además, el control de la fuente que abarca todas las intervenciones para erradicar la fuente de infección, controlar la contaminación continua y restaurar los trastornos anatómicos y la función fisiológica, es clave para el manejo clínico y el éxito, pero a menudo es difícil de lograr.
     
  4. Finalmente, existe una amplia variedad de entidades clínicas dentro de las infecciones intraabdominales. Además de la formación de abscesos locales o infección de órganos sólidos (p. Ej., abscesos hepáticos y necrosis pancreática infectada), un enfoque clásico reconoce tres tipos de peritonitis: es decir, peritonitis primaria (peritonitis bacteriana espontánea o relacionada con diálisis peritoneal), peritonitis secundaria (tras la interrupción anatómica de el tracto gastrointestinal) o peritonitis terciaria (infección persistente a pesar de una adecuada intervención de control de la fuente).
     
  5. Además, los casos de infección intraabdominal a menudo se clasifican como no complicados o complicados. Complicado describe la extensión de la infección desde su origen hacia la cavidad peritoneal.

Debido a esta heterogeneidad, las infecciones intraabdominales son difíciles de estudiar. Para aportar más claridad en la terminología, se ha propuesto una clasificación alternativa para las infecciones intraabdominales.

Este sistema clasifica las infecciones intraabdominales de acuerdo con su contexto de adquisición (adquirida en la comunidad, asociada a la atención médica o de inicio temprano en el hospital o de inicio tardío en el hospital), presencia de interrupción anatómica (ya sea ausente o presente, resultando en localizada o peritonitis difusa) y gravedad de la expresión de la enfermedad (infección, sepsis o shock séptico).

Esta clasificación define diferentes fenotipos de la misma enfermedad (p. Ej., diverticulitis) al cubrir aspectos de (i) el grado de contaminación intraabdominal que refleja la complejidad del control de la fuente, (ii) el nivel de falla orgánica asociada que indica sensación de urgencia y pronóstico, y (iii) probabilidad de microorganismos resistentes a los antimicrobianos u otros patógenos importantes que pueden requerir una cobertura antimicrobiana más amplia (enterococos, Candida spp.).


Resumen

Un estudio internacional de observación mostró que la mayoría de las infecciones intraabdominales fueron adquiridas en el hospital, los patógenos multirresistentes fueron frecuentes y la mortalidad general fue alta.

Las infecciones intraabdominales varían desde procesos localizados hasta peritonitis difusa y son causadas por diversos patógenos que se producen en diversos entornos clínicos.

Los investigadores realizaron un estudio epidemiológico observacional de esta enfermedad heterogénea en 2621 adultos críticamente enfermos con infecciones intraabdominales en 309 centros internacionales entre enero y diciembre de 2016.

De las infecciones, el 32% fueron adquiridas en la comunidad, mientras que el 68% fueron adquiridas en el hospital (temprano - inicio en 25.0%, y inicio tardío en 43%).

La insuficiencia orgánica y el shock séptico fueron más frecuentes con la infección adquirida en el hospital.

La peritonitis secundaria compuso el 68% de los casos, seguida de infecciones del tracto biliar, abscesos intraabdominales e infecciones peripancreáticas (12%, 7% y 6%, respectivamente).

Se identificaron patógenos gramnegativos (con mayor frecuencia, Enterobacteriaceae) y bacterias grampositivas (con mayor frecuencia, enterococos) en 59% y 39% de los casos.

Se aislaron bacterias anaerobias y hongos del 12% y el 13% de los pacientes; los patógenos resistentes a múltiples fármacos estuvieron presentes en el 26%.

El control de la fuente quirúrgica se empleó en el 96% de los pacientes; se hizo necesaria una segunda intervención en el 16%.

Se prescribió un tratamiento antibiótico que cubría bacterias grampositivas, gramnegativas y anaeróbicas para el 94% de los pacientes (con actividad antipseudomonal en el 82%).

Se agregó cobertura empírica de Staphylococcus aureus resistente a meticilina, hongos y enterococos resistentes a vancomicina en 27%, 18% y 6%, respectivamente.

La muerte ocurrió en 24%, 27% y 34% de los pacientes con infecciones intraabdominales adquiridas en el hospital, de inicio temprano y de inicio tardío, respectivamente.

La tasa de mortalidad aumentó con la gravedad de la infección (40% con shock séptico, 25% con sepsis y 13% sin sepsis; P <0.001). La terapia empírica antimicótica y anti-enterocócica no afectó el resultado.


Discusión

Este estudio observacional multicéntrico proporcionó información epidemiológica en pacientes críticos con infección intraabdominal. La entrada multicéntrica de casos secuenciales de infección intraabdominal ofrece una visión global de la combinación de casos de diferentes presentaciones de infección intraabdominal que requieren ingreso en la UCI o que ocurren dentro del marco de una estadía en la UCI.

A pesar de la heterogeneidad clínica, las características centrales de la infección intraabdominal son bastante genéricas, incluida la alteración anatómica y la infección polimicrobiana. Debido a la amplia variedad de infecciones intraabdominales, los datos se describieron de acuerdo con una nueva clasificación basada en el contexto de adquisición, la presencia de trastornos anatómicos y la gravedad de la enfermedad.

Independientemente del tipo de infección intraabdominal, la mortalidad fue mayor en los casos adquiridos en el hospital de inicio tardío con peritonitis difusa y shock séptico. Esta clasificación permite la comparación en un espectro de infecciones intraabdominales y podría usarse para incluir pacientes en futuros ensayos clínicos.

No hubo diferencias en la prevalencia de resistencia a los antimicrobianos en cultivos microbiológicos muestreados en infección adquirida en la comunidad versus infección de inicio temprano versus infección de hospital de inicio tardío.

Esto puede explicarse al menos en parte por la propagación de clones / genes de resistencia en la comunidad, como es el caso de Enterobacterales productores de BLEE o resistentes a carbapenem (anteriormente conocidos como Enterobacteriaceae). Este es sin duda el caso de las regiones de riesgo, como Europa del Este y Sudeste, Oriente Medio y América Latina, y coincide con los resultados de un estudio de prevalencia global sobre consumo y resistencia a los antimicrobianos.

Esto confirma la tendencia de que los factores de riesgo clásicos para la participación de la resistencia a los antimicrobianos están perdiendo valor predictivo como se ilustra en un estudio multicéntrico que informa la resistencia a los antimicrobianos en el 39% de las infecciones en pacientes sin un perfil de riesgo obvio como lo demuestra la exposición previa a antibióticos y / o la hospitalización .

Esta observación es muy relevante ya que podría enfatizar la necesidad de una terapia antimicrobiana de última línea en la infección adquirida en la comunidad en regiones seleccionadas. Teniendo en cuenta la ecología local junto con el perfil individual del paciente, la gravedad de la enfermedad sigue siendo esencial. Sin embargo, la resistencia a los antimicrobianos en los patógenos clave aislados en la infección intraabdominal no parece estar asociada con un aumento de la virulencia, ya que ocurrió a tasas similares en infección, sepsis y shock séptico.

La prevalencia general de enterococos fue del 26% y, por lo tanto, sustancialmente mayor como se informó anteriormente. Esta tendencia puede atribuirse a la aparición constante de enterococos en entornos de cuidados agudos o a la composición particular de una cohorte de pacientes exclusivamente críticos.

No se observaron diferencias en los regímenes antibacterianos empíricos según el contexto de adquisición de infección. La cobertura antipseudomonal se proporcionó por adelantado no solo en casos de inicio tardío, un supuesto factor de riesgo clásico para la infección resistente a los antimicrobianos, incluidas las cepas de P. aeruginosa, sino también en infecciones adquiridas en la comunidad o de inicio temprano en el hospital. Esto es probablemente provocado por un reflejo de seguridad en los médicos, para no perder ningún patógeno potencial, especialmente cepas de P. aeruginosa.

Por lo tanto, la estrategia antibiótica basada en factores de riesgo que aparece en todas las guías parece no implementarse en una gran muestra de infección intraabdominal en la vida real en la UCI, lo que refleja la respuesta a la gravedad.

Es tranquilizador que la gran mayoría de las infecciones intraabdominales en la UCI fueron abordadas por una intervención temprana de control de la fuente.

Se ha establecido que la cirugía debe realizarse después de la estabilización hemodinámica, pero sin embargo debe realizarse lo antes posible con el objetivo de controlar el daño [24]. La importancia de la fuente se evidencia por el aumento de la mortalidad entre pacientes con inflamación persistente o necesidad de intervención quirúrgica adicional.

La infección adquirida en el hospital de inicio tardío, la peritonitis difusa y el shock séptico se identificaron como factores de riesgo independientes para la mortalidad y confirman la solidez del nuevo sistema de clasificación para la estratificación del riesgo.

La resistencia a los antimicrobianos definida como bacterias gramnegativas MRSA, VRE, productoras de BLEE o resistentes a carbapenem se asoció independientemente con un aumento de la mortalidad.  Sorprendentemente, sin embargo, la definición más estricta de MRSA, VRE o bacterias Gram negativas resistentes difíciles de tratar no se asoció con una mayor mortalidad. Probablemente, la cohorte carecía de la potencia suficiente, ya que en solo 85 pacientes estaban involucrados Gram negativos difíciles de tratar frente a 341 bacterias Gram negativas productoras de BLEE o resistentes a carbapenem. No tenemos explicación para la asociación favorable con agentes anti-MRSA.

Esto difícilmente puede deberse a la actividad anti-MRSA como tal, ya que MRSA se aisló en solo 20 pacientes. La asociación ventajosa podría deberse a la actividad anti-enterococo de estos agentes. Sin embargo, la cobertura de enterococos como tal (que no necesariamente cubre MRSA) no se mantuvo en el modelo de regresión final que evalúa las relaciones con la mortalidad.

Por lo tanto, esta observación podría ser un hallazgo incidental. Por otro lado, la ausencia de una asociación entre la terapia antimicótica empírica y el resultado parece consistente con el hallazgo de otros estudios de cohortes y ensayos controlados aleatorios que no demostraron el efecto de la cobertura empírica de Candida y el resultado favorable.

Este estudio tiene limitaciones. Este es un estudio observacional de cohorte dispuesto a confundir. Algunas regiones geográficas están pobremente representadas y obstruyen resultados concluyentes. La evaluación del logro del control de la fuente sigue siendo una apreciación subjetiva realizada por el médico tratante; Dada la escala del estudio, no era factible establecer un panel independiente para la evaluación en profundidad del control de la fuente como se informó anteriormente. En la misma línea, dado el diseño del estudio observacional, no había un enfoque predefinido para el control de la fuente.

Además, con este documento, teníamos la intención de proporcionar una instantánea epidemiológica general. Por lo tanto, los análisis detallados específicos del país o de la enfermedad quedaron fuera del alcance de este informe. Finalmente, no pudimos informar la proporción de pacientes de la UCI con infección / sepsis intraabdominal ya que no se registró el número total de ingresos durante la inclusión de casos.

Conclusiones

Esta cohorte multinacional de pacientes de la UCI con infección intraabdominal reveló que la infección asociada a la atención médica de inicio tardío, la peritonitis difusa y la sepsis o el shock séptico son factores de riesgo independientes de mortalidad.

Por lo tanto, el establecimiento de la adquisición de infección, la alteración anatómica y la gravedad de la expresión de la enfermedad son características fenotípicas específicas de la enfermedad asociadas con el resultado, independientemente del tipo de infección intraabdominal.

La resistencia a los antimicrobianos es principalmente un problema de Gram-negativos y una preocupación particular en áreas geográficas específicas y se asocia con un peor resultado, como el fracaso del control de la fuente.


Comentario

Esta instantánea de la vida real de la epidemiología actual de las infecciones intraabdominales revela una proporción considerable de patógenos multirresistentes y una tasa de mortalidad aleccionadora del 24% al 34%, prácticamente sin cambios desde informes anteriores a pesar del control generalizado de la fuente y el antibiótico "demasiado inclusivo" terapia. Este estudio tampoco mostró beneficio de la cobertura empírica de enterococos u hongos.

 

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