Empiema torácico: tratamiento quirúrgico y no quirúrgico

El empiema torácico es definido como un supuración activa dentro del espacio pleural.

La naturaleza para el tratamiento del empiema depende del estadio al momento del diagnóstico.

Las indicaciones sugeridas para una cirugía incluyen la presencia de un pulmón atrapado, loculación persistente después del drenaje con un tubo torácico, falta de resolución clínica dentro de los 5 a 7 días de manejo no quirúrgico, o una combinación de estos [1,2].

El empiema torácico ha sido considerado durante mucho tiempo una enfermedad quirúrgica, con la decorticación abierta como el método más definitivo de tratamiento [2,3]. No obstante, la naturaleza invasora de ese abordaje está asociada con una significativa morbilidad.

Múltiples ensayos controlados randomizados (ECR) con un único agente han evaluado la habilidad de la terapia fibrinolítica para reducir la intervención quirúrgica, con resultados variables [4]. Un meta-análisis de los ECR publicados estimó una reducción global del 67% en la necesidad de una operación en aquellos tratados con terapia fibrinolítica, comparada con placebo.

No obstante, no se demostró beneficio en la mortalidad [5]. El más reciente Multicentre Intrapleural Sepsis Trial (MIST2) demostró que el activador del plasminógeno tisular combinado con desoxirribonucleasa fue superior a la terapia con un solo agente fibrinolítico para evitar una operación [6]. ECR más pequeños han mostrado que la cirugía es superior a la terapia fibrinolítica con un único agente intrapleural para la duración de la estadía hospitalaria [7,8].

Sigue sin estar en claro qué es lo que constituye el tratamiento óptimo del empiema. Los autores de este trabajo buscaron mejorar el cuerpo actual de evidencia relacionada con el tratamiento y los resultados del empiema torácico.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Institucional del Sunnybrook Health Sciences Centre en Toronto, y por el Queen´s University Health Sciences Research Ethics Board. Se utilizó la base de datos del Institute of Clinical Evaluative Sciences (ICES) para realizar un estudio de cohorte basado en población del empiema torácico, en residentes de la provincia de Ontario, Canadá. El ICES consiste en múltiples bases de datos de registros codificados de servicios de salud para los residentes de Ontario que son miembros del Ontario Health Insurance Program (OHIP).

Este sistema de seguro universal de acceso único (OHIP) abarca aproximadamente a 13 millones de individuos, basado en los datos del Censo de Canadá. La información de las bases de datos es vinculada usando identificadores únicos de los pacientes.

> Selección de pacientes e identificación de casos

La cohorte incluyó a pacientes de 18 o más años con un diagnóstico de egreso hospitalario de empiema torácico registrado en la base de datos (Discharge Abstract Database) del Canadian Institute for Health Information (CIHI), entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2015. Se usaron los códigos de la International Classification of Diseases (ICD), 9º revisión (ICD-9) y de la 10º revisión (ICD-10).

La modalidad de tratamiento fue identificada por los códigos de facturación del médico al OHIP. Los individuos diagnosticados con empiema torácico, sin intervención documentada, fueron excluidos de la cohorte porque no quedaba en claro si los mismos presentaban verdaderamente un empiema.

También fueron excluidos los individuos diagnosticados con hemotórax o traumatismo de tórax dentro de los 3 meses, o que habían sido sometidos a cirugía torácica dentro de los 60 días previos a su admisión. La mortalidad fue identificada de la Registered Persons Database (RPDB).

> Covariables

Las características basales incluyeron edad, sexo, estado socioeconómico (ESE), presentación inicial en el centro de tórax, la Local Health Integration Network (LHIN) en donde se efectuó el tratamiento, duración de la estadía, y los Hopkins Aggregate Diagnostic Groups. Ontario está dividido en 14 LHIN, que son los organismos administrativos con el mandato de planificar, integrar y distribuir fondos provinciales para los servicios públicos de salud a nivel regional.

Ontario regula también qué hospitales pueden brindar servicios de cirugía torácica, basado en su habilidad para mantener 2 a 3 cirujanos torácicos certificados en centros vinculados con cáncer y una unidad de trauma [9]. El ESE del paciente fue determinado por el quintil de ingresos del mismo al momento de su hospitalización y registrado en la RPDB.

La comorbilidad del paciente al momento de la hospitalización fue determinada utilizando los Johns Hopkins Aggregated Diagnostic Groups (ADG). El puntaje ADG del Hopkins es una figura ponderada que representa la presencia o ausencia de 32 grupos diagnósticos del Johns Hopkins Adjusted Clinical Group Case-Mix System.

Los diagnósticos fueron determinados de los códigos ICD-9 e ICD-10 asignados a cada paciente. Los detalles completos relacionados con la clasificación ADG han sido descritos en otra parte [10]. El puntaje ADG ha sido previamente validado como un predictor preciso de la mortalidad a 1 año dentro de la población adulta general y la específica de cohorte en Ontario, Canadá [11,12].

> Clasificación del grupo de tratamiento

Los individuos fueron clasificados en grupos de tratamiento según el procedimiento más invasivo utilizado durante la hospitalización primaria: tubo de drenaje de tórax con o sin fibrinolíticos (TDT), cirugía toracoscópica videoasistida (CTVA), o decorticación abierta.

El tratamiento con el tubo de tórax con y sin fibrinolíticos fue combinado dentro de 1 categoría de tratamiento, basado en las restricciones de facturación del OHIP. El programa OHIP de beneficios carecía de un código para la tarifa de la administración de un agente intrapleural hasta 2009. Asimismo, ese código de tarifa puede ser facturado sólo por el médico que colocó inicialmente el tubo torácico.

> Resultados

El resultado primario del estudio fue el riesgo de mortalidad del paciente durante la internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año. Los resultados secundarios fueron las readmisiones por cualquier causa, y las específicas por empiema, a los 90 días.

El comienzo del período de riesgo fue determinado utilizando la fecha inicial de admisión. Por lo tanto, las muertes que ocurrieron durante el período de riesgo de 30 días también se contabilizaron adecuadamente en el período de riesgo de 1 año.

> Métodos estadísticos

Las diferencias en las características de los pacientes según el abordaje terapéutico fueron evaluadas estadísticamente con las pruebas de c² y t de Student. Se utilizó la regresión modificada de Poisson para estimar las tasas de riesgo (TR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%, para los resultados según el abordaje terapéutico [13]. Se evaluaron todas las covariables para multicolinealidad en los modelos de regresión.

La decorticación abierta es considerada el método más definitivo para el control del origen del empiema torácico, y fue usada como la referencia en el análisis [14]. Las TR no ajustadas fueron estimadas para la mortalidad en internación, a los 30 días, 6 meses, y 1 año.

Las TR ajustadas (TRaj) fueron estimadas similarmente utilizando factores de confusión identificados previamente de la asociación entre el tipo de tratamiento y la muerte, disponibles en los datos del ICES: edad del paciente, sexo, ESE, puntaje ADG, presencia de enfermedad pulmonar subyacente (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, o empiema), presentación inicial en el centro de tórax, y LHIN.

> Modificación por tiempo calendario

Se examinó la modificación potencial de las TRaj por tiempo calendario en un análisis estratificado. Los intervalos de 5 años correspondieron a los desarrollos mayores en el tratamiento del empiema.

Específicamente, 1996-2000 y 2001-2005, se correspondieron con el período previo y posterior a la introducción de la terapia temprana dirigida a objetivo. La terapia temprana dirigida al objetivo brindó un abordaje uniforme para el manejo de la sepsis, con mejora en los resultados de mortalidad.

Los intervalos de 2006-2010 y 2011-2015, se correspondieron con los 5 años antes y después de la publicación de MIST2 [6].

El intervalo 2001-2005 reflejó también la adopción temprana de la CTVA, con los de 2006-2010 y 2011-2015 reflejando un uso más extendido. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa SAS 9.2 (SAS Institute Inc, Cary, NC).

La cohorte del estudio incluyó a 9.014 individuos hospitalizados con empiema torácico durante un período de 20 años.

La media ± desvío estándar de la edad de la cohorte fue de 60,6 ± 16,4 años, y 6.170 pacientes (70%) fueron hombres. Un total de 3.284 pacientes fue sometido a tratamiento quirúrgico. La edad y la comorbilidad, medidas por el puntaje ADG mayor y total difirieron con el tratamiento, lo que persistió con el tiempo.

Comparado con la decorticación abierta, el manejo no operatorio se asoció con un riesgo aumentado de mortalidad durante la internación (TRaj 1,44), a 30 días (TRaj 2,51), 6 meses (TRaj 1,55) y 1 año (TRaj 1,43).

Ese aumento del riesgo permaneció similar durante cada intervalo de tiempo. En el período 2011-2015, la CTVA mostró una reducción significativa de la mortalidad durante la internación (TRaj 0,41,), a 30 días (TRaj 0,52), 6 meses (TRaj 0,64), y 1 año (TRaj 0,64), comparada con la decorticación abierta.