Representa más del 50% de las lesiones de la rodilla | 07 ENE 20

Rotura del ligamento cruzado anterior

El tipo de resolución inicial depende de muchos factores, entre ellos el nivel de actividad deportiva
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Autor: Volker Musahl, Jon Karlsson N Engl J Med 2019;380:2341-8.
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Caso clínico

Una alumna de secundaria de 18 años presentó un esguince agudo en la rodilla mientras jugaba baloncesto con amigos. Ella informa que tiene la rodilla hinchada y dolor en la zona medial. En el examen clínico, tiene movimiento limitado, derrame palpable, sensibilidad sobre la línea media de la articulación y prueba de Lachman positiva (aumento de la traslación tibial anterior con un punto final suave). ¿Cómo evaluaría y trataría a este paciente?

 

El problema clínico

Las roturas del ligamento cruzado anterior (LCA) representan más del 50% de las lesiones de la rodilla y afectan a más de 200000 personas en los Estados Unidos cada año, con costos directos e indirectos superiores a $ 7 mil millones anuales.1

Los jóvenes que participan en altos niveles de competencia están en particular riesgo. El 40% de las lesiones se atribuyen a mecanismos sin contacto que involucran pivotar, cortar o saltar.1

Las lesiones del LCA se asocian con varios factores de riesgo modificables y no modificables, incluido el sexo femenino2 (con un riesgo tres veces mayor que el asociado con el masculino), la edad temprana (con un pico de 16 a 18 años) y una participación más temprana, más intensa y más frecuente en el deporte.3

Las variaciones en la morfología ósea, el control neuromuscular, el perfil genético y el entorno hormonal pueden desempeñar un papel.4,5

Una revisión sistemática reciente y un metanálisis de la lesión del LCA reportaron una incidencia de 0.08 en atletas femeninas y 0.05 en atletas masculinos por 1000 exposiciones, con el fútbol presentando el mayor riesgo de lesión de LCA en atletas femeninas (1.1% por temporada) y fútbol en atletas masculinos (0.8% por temporada) .5

Las lesiones de LCA a menudo se complican por la lesión concomitante del ligamento colateral medial (19 a 38%) y lateral (20 a 45%) o desgarros meniscales mediales (0 a 28%).6

Estrategia y evidencia

> Valoración y diagnóstico

Los pacientes con desgarros del LCA generalmente presentan una lesión aguda, a veces con un "estallido" asociado, una sensación de desgarro, el inicio inmediato del derrame o cualquier combinación de los mismos. Varias maniobras son útiles en el diagnóstico cuando se sospecha una lesión del LCA en el examen físico.

En la prueba del cajón anterior, el examinador mueve la tibia hacia adelante con respecto al fémur, con la rodilla del paciente a 90 grados de flexión y los pies planos; la translocación anterior excesiva indica una prueba positiva.

Las mejores pruebas son la prueba de Lachman y la prueba de cambio de pivot, que han reportado sensibilidad de 0.87 y 0.49 respectivamente y especificidad de 0.97 y 0.98.7 La prueba de cambio de pivot es una prueba dinámica de la laxitud rotatoria de la rodilla que produce subluxación y reducción (se siente como un "clunk") de la meseta tibial lateral.8

Se ha realizado una prueba cuantitativa de cambio de pivot, en la que se mide la traducción de la meseta lateral o la aceleración tibial validado en un ensayo clínico y puede usarse para evaluar lesiones concomitantes de tejidos blandos.9,10

Aunque la radiografía simple suele ser el primer paso diagnóstico después del examen físico para descartar fractura, dislocación o ambas, la resonancia magnética (RMN) se recomienda como parte de la evaluación diagnóstica, dada su alta sensibilidad y especificidad (97% y 100%, respectivamente) para la detección de la lesión del LCA.11,12

La resonancia también se puede utilizar para identificar el daño asociado al menisco, la articulación, el cartílago y ligamentos colaterales, cualquiera de los cuales, si está presente, influirá en el enfoque del tratamiento.6

> Tratamiento

La reconstrucción del LCA se ha recomendado tradicionalmente para la restauración de la laxitud antero-posterior y rotatoria de la rodilla en jóvenes sanos con el deseo de practicar deportes pivotantes (como esquí alpino, béisbol, baloncesto, fútbol, ??handball, hockey, lacrosse, fútbol y tenis) a un nivel altamente competitivo.13

Sin embargo, en un ensayo aleatorizado con pacientes jóvenes activos que comparó los resultados de reconstrucción temprana del LCA (es decir, dentro de las 10 semanas posteriores a la lesión) con reconstrucción tardía (con la inclusión de la rehabilitación estructurada en ambos grupos), no se informaron diferencias en los puntajes promedio en cuatro subescalas del puntaje de resultado de lesión de rodilla y osteoartritis (KOOS - Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score): dolor, síntomas de inestabilidad, función en deportes y recreación, y calidad de vida relacionada con la rodilla.14

Tampoco hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en los puntajes en estas subescalas del KOOS a los 5 años15 o en la incidencia de desgarros meniscales que requieren cirugía o la incidencia de artritis confirmada radiográficamente.15,16

Muchos pacientes eran atletas de alto nivel, con un puntaje medio de actividad de Tegner de 9, que indica participación atlética competitiva (los puntajes varían de 0 a 10, con un puntaje de 0 que indica baja por enfermedad o discapacidad, un puntaje de 5 que indica participación en deportes recreativos, y un puntaje de 10 que indica la participación en deportes competitivos a nivel profesional). 17

Sin embargo, el ensayo fue relativamente pequeño (con un total de 121 pacientes) y excluyó a los pacientes que tenían lesiones completas del ligamento colateral o defectos de cartílago de espesor total o que requerían fijación meniscal.15,16

Además, la mitad de los pacientes en el grupo de reconstrucción opcional persiguió la reconstrucción tardía del LCA, y los tratados sin cirugía tuvieron una mayor laxitud de la rodilla y más lesiones de menisco en el seguimiento final (13 frente a 1) que los tratados quirúrgicamente.

En otro informe, un análisis de pares emparejados que involucró a 50 atletas de alto nivel que se sometieron o no a la reconstrucción del LCA, los que tuvieron reconstrucción tuvieron menos laxitud de la rodilla que los que no la tuvieron, pero por lo demás no hubo diferencias estadísticamente significativas en la clínica, los resultados o los costos.18

Aunque se carece de evidencia de alto nivel a favor de la cirugía, se recomienda la cirugía como tratamiento inicial para los atletas de alto nivel (puntaje de actividad Tegner de 10).

> Tratamiento no quirúrgico

La terapia no quirúrgica implica 3 meses de fisioterapia supervisada; antiinflamatorios; entrenamiento de rango de movimiento; fortalecimiento gradual de los cuádriceps, isquiotibiales, abductores de cadera y músculos centrales; y un retorno progresivo a la actividad.

Se recomienda reevaluar de 6 a 12 semanas después de la lesión inicial para valorar la efectividad de la rehabilitación y considerar la necesidad de una reconstrucción tardía del LCA.19 No se ha demostrado que los aparatos funcionales brinden una restauración adecuada de la estabilidad.20,21

Estrategias quirúrgicas

> Momento de la cirugía

Una revisión sistemática que incluyó a 3583 pacientes de estudios observacionales sugirió que no había diferencias estadísticamente significativas en las medidas de resultado subjetivas u objetivas relacionadas con el momento de la cirugía de LCA.22 Sin embargo, el momento de la cirugía puede afectar el desarrollo y la gravedad del daño relacionado con los tejidos blandos.

Un estudio retrospectivo en el que la reconstrucción temprana de LCA (es decir, dentro de las 12 semanas posteriores a la lesión) se comparó con una reconstrucción posterior que mostró mayores tasas de daño meniscal medial y del cartílago tibiofemoral medial en el grupo que recibió tratamiento posterior.23

De manera similar, otro estudio observacional que incluyó más de 5000 pacientes mostró que el riesgo de cirugía meniscal medial era dos veces mayor cuando la reconstrucción del LCA se retrasaba más de 5 meses después de la lesión y seis veces más alta si se demoraba más de 1 año; estos riesgos parecían ser mayores entre los pacientes menores de 17 años.11

Se ha planteado la hipótesis de que restaurar la laxitud antero-posterior y rotatoria de la rodilla puede prevenir la inestabilidad posterior y el daño resultante al cartílago articular, el menisco o ambos. La guía basada en la evidencia de la Academia Estadounidense de Cirujanos  Ortopédicos sobre el tratamiento de las lesiones del LCA24 recomienda 12 semanas de tratamiento no quirúrgico para la rotura aguda aislada del LCA seguida de una reevaluación de la necesidad de cirugía.11

Cuando se indica la reconstrucción del LCA, las pautas recomiendan que la cirugía sea realizada dentro de los 5 meses posteriores a la lesión para evitar la inestabilidad recurrente y el daño adicional resultante en el menisco, el cartílago articular o ambos.24

> Complicaciones de la reconstrucción del LCA

La complicación más común de la reconstrucción del LCA es la infección de la herida superficial, que ocurre en menos del 1% de los pacientes. Las complicaciones menos comunes incluyen infección articular profunda y hemartrosis postoperatoria, y esta última a veces resulta en la inhibición del cuádriceps (incapacidad contraer activamente el músculo cuádriceps).25, 26

La pérdida de movimiento también puede ocurrir como resultado de un posicionamiento incorrecto del injerto (el más común error quirúrgico) o artrofibrosis (formación de tejido cicatricial excesivo dentro de la articulación y en los tejidos blandos circundantes, lo que lleva a una restricción dolorosa del movimiento articular).

> Técnica quirúrgica

Los ensayos aleatorizados de reconstrucción primaria del LCA han demostrado que los autoinjertos de los isquiotibiales (los tendones de los músculos semitendinoso y gráciles) y el tendón rotuliano tienen resultados similares, informados por los pacientes e incidencias de osteoartritis postoperatoria en la radiografía.11,16, 27

El tendón del cuádriceps es otra fuente potencial de injerto y se asocia con menos daño en el sitio de la inserción del tendón que los injertos del tendón rotuliano y con resultados similares informados por el paciente.28

En comparación con los autoinjertos, los aloinjertos tienen costos más altos y tasas más altas de falla del injerto y ruptura repetida del LCA, particularmente en atletas jóvenes.29 Como tal, los autoinjertos siguen siendo la fuente preferida.11, 30 Tanto la reconstrucción de un solo paquete o doble, que involucran ambos paquetes anatómicos del LCA, puede ser utilizado en la reconstrucción del LCA.11,27,31

El riesgo de revisión de la reconstrucción del LCA es menor con la reconstrucción de paquete doble (2%) que con la reconstrucción de paquete simple (3.2%)31, pero la reconstrucción de paquete único es menos costosa.30, 32

Los resultados de los ensayos aleatorios sugieren que la elección del túnel quirúrgico, la técnica de perforación (transtibial versus anteromedial) no está asociada con una diferencia estadísticamente significativa en los resultados clínicos.

Los resultados de los ensayos aleatorios sugieren que la elección de la técnica quirúrgica de perforación del túnel (portal transtibial versus portal anteromedial) no está asociada con una diferencia estadísticamente significativa en resultados clínicos.33, 34

Las lesiones meniscales ocurren en 26 a 45% de los pacientes con lesiones del LCA, más comúnmente en las regiones posterior y periférica.6 Las series de casos de reparación de menisco en el momento de la reconstrucción del LCA han reportado buenos resultados clínicos, superando el 90% en un mínimo de 5 años de seguimiento. 35 Las lesiones concomitantes de ligamentos colaterales ocurren en 19 a 38% de los pacientes con lesiones del LCA. 6,16

El tratamiento de las lesiones colaterales concomitantes está determinado en parte por la laxitud del ligamento con rotación axial y la respuesta a las pruebas de esfuerzo en varo y valgo.6,16 Las lesiones más graves del ligamento colateral (grado 3 en una escala de 1 a 3) a menudo requieren tratamiento quirúrgico.36

Cuando la lesión del LCA se asocia con lesiones de múltiples ligamentos de la rodilla, la evidencia disponible (que es observacional) respalda el tratamiento quirúrgico temprano de todos los ligamentos dañados, la reconstrucción artroscópica del LCA y la reconstrucción abierta primaria de ligamentos colaterales, ya sea de forma concomitante o como la primera de un procedimiento de reconstrucción del LCA de dos etapas.37

Rehabilitación

La rehabilitación postoperatoria sigue los mismos principios generales que los descritos anteriormente en relación con el tratamiento no quirúrgico. Los programas de rehabilitación consisten en medidas para establecer un rango completo de movimiento, prevenir la hipotrofia muscular, disminuir el dolor y el edema, y evitar el estrés innecesario en el ligamento reconstruido y en cualquier reparación del cartílago meniscal.

La rehabilitación comienza dentro de la primera semana después de la cirugía, continúa durante 6 a 9 meses, con dos o tres sesiones por semana e incluye lo siguiente:

  • Crioterapia (hielo y compresión de tejidos blandos con una venda elástica para reducir el edema).
     
  • Carga inmediata de peso según lo tolerado por el paciente, fortalecimiento del cuádriceps excéntrico (en el que el paciente baja la pierna desde una posición extendida contra la resistencia).
     
  • Ejercicios isoquinéticos de los isquiotibiales (contracción a velocidad constante).
     
  • Cadena cinética cerrada (el pie está fijo y no puede moverse).
     
  • Cadena cinética abierta (ejercicios para la parte inferior de la pierna libre).
     
  • Entrenamiento neuromuscular y de agilidad (entrenamiento orientado a restablecer el control muscular, la estabilidad dinámica de las articulaciones y los patrones de movimiento opuestos a los que se ve que dañan el LCA (es decir, evitar el valgo dinámico, que se caracteriza por el colapso medial o interno de la rodilla).
Volver a jugar

Cualquiera sea el enfoque de la terapia, el nivel de actividad del paciente puede disminuir después de una rotura del LCA. El objetivo del atleta después de la lesión del LCA es volver al mismo nivel de juego (el mismo nivel de actividad de Tegner) alcanzado antes de la cirugía. Los datos sugieren que solo del 40 al 55% de los pacientes regresan al mismo nivel de actividad o más después de someterse a una cirugía del LCA.16, 39

En el ensayo, el nivel de actividad en el regreso al juego fue en promedio dos niveles de Tegner por debajo de eso antes de la lesión, independientemente de la elección del tratamiento.16

Sin embargo, en un estudio que evaluó el regreso al juego entre jugadores de fútbol profesionales europeos después de la reconstrucción del LCA (que presumiblemente tenía una alta motivación para retorno al juego y excelentes recursos para la rehabilitación), la tasa de retorno al juego fue del 93%, con un 65% de jugadores que regresaron al mismo nivel informado anteriormente de la lesión.40

Aunque faltan datos de ensayos aleatorios para guiar el momento del regreso al deporte, en general se acepta que el regreso debe retrasarse un mínimo de 9 meses desde la cirugía para optimizar la incorporación del injerto biológico y los resultados clínicos11, 41,42 debe basarse en la capacidad del jugador para cumplir con los criterios para los protocolos de regreso al juego (por ejemplo, la fuerza simétrica del cuádriceps y el rendimiento simétrico en las pruebas de salto).

En un estudio de cohorte de atletas que se sometieron a la reconstrucción del LCA, las tasas de nuevas lesiones dentro de los 2 años fueron del 4.5% en aquellos que cumplieron con los criterios para volver a jugar y del 33% en aquellos que no lo hicieron (P = 0.08).

Las tasas de lesiones también fueron significativamente más altas en aquellos que volvieron a jugar antes de los 9 meses.41

Las respuestas psicológicas negativas (por ejemplo, ausencia de preparación mental para volver al deporte o la competencia) se asocian con una tasa más baja de retorno al nivel de juego previo a la lesión después de la reconstrucción del LCA.. 43

Prevención de lesiones

El refuerzo se ha propuesto como un medio para reducir la lesión del LCA, ya que el ligamento puede estar sujeto a una tensión máxima mucho más baja en un aparato ortopédico funcional, como se ha sugerido con el uso de un sistema de captura de movimiento en las evaluaciones de un atleta con alto riesgo de lesión del LCA.44

El ensayo aleatorizado que involucró a más de 21,000 exposiciones de atletas en el fútbol (es decir, tiempo en el campo, en la práctica o en el juego) mostró una reducción significativa en las lesiones de rodilla en general con el uso de una rodillera profiláctica, pero hubo muy pocas lesiones del LCA para determinar si el aparato ortopédico fue beneficioso para esta lesión específica.45

En los metaanálisis de los programas de entrenamiento preventivo centrados en el entrenamiento deportivo específico, la biomecánica y la propiocepción, se demostró que los programas reducen significativamente el riesgo de lesiones del LCA por temporada46,47, los análisis económicos sugieren que tales programas están asociados con ahorros de costos de aproximadamente $ 100 por atleta por temporada, 48 con 100 pacientes que requieren esta intervención para prevenir una sola lesión de LCA.11

Áreas de incertidumbre

Existe la necesidad de ensayos aleatorizados más grandes con un seguimiento más a largo plazo en el que la cirugía inicial (seguida de rehabilitación) se compare con una estrategia de rehabilitación inicial y cirugía tardía, según sea necesario, y en el que diferentes enfoques para la reconstrucción del LCA son evaluados.

Faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento cuando hay lesiones concomitantes de ligamentos meniscales y colaterales. Se necesitan datos sobre el resultado clínico a largo plazo para comprender mejor las formas en que se relacionan el tratamiento de las rodillas lesionadas con LCA, las lesiones posteriores al menisco y el cartílago y el desarrollo de la osteoartritis.49,50

Los estudios preliminares con seguimiento a corto plazo no han indicado que se obtenga ningún beneficio clínico con el uso de aumento de plasma rico en plaquetas, terapia con células madre o reparación primaria de LCA (es decir, suturar el LCA desgarrado en el hueso en lugar de injertarlo)

Pautas

La Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos tiene pautas para el tratamiento de las lesiones del LCA.11, 24 Las recomendaciones en este artículo coinciden en gran medida con estas pautas. Sin embargo, en este estudio se recomienda auto injertos sobre aloinjertos cuando la cirugía se realiza sobre la base de los datos obtenidos desde que se publicaron las directrices.

Conclusiones y Recomendaciones

En un atleta recreativo, como el descripto en la viñeta, cuyo historial y resultados en el examen físico sugieren una lesión de LCA, se indica la resonancia magnética para confirmar el diagnóstico y determinar si hay lesiones concomitantes.24

Dada la información limitada que muestra que la reconstrucción inmediata del LCA y la rehabilitación inicial seguidas de cirugía (si es necesario) se asocian con resultados similares en tales pacientes, se discute con el paciente la opción de un curso de rehabilitación supervisado, estructurado y acelerado como alternativa a la reconstrucción inmediata.

Si se eligiera una estrategia inicial de rehabilitación, se recomienda  una evaluación en serie de la función de la rodilla y la recuperación funcional en los primeros 3 meses después de la lesión. Si existiera laxitud residual (mayor que el grado 2) en el momento de la evaluación posterior, se recomendaría la cirugía para evitar daños adicionales en el cartílago articular y los meniscos.

Se recomienda reconstrucción inmediata del LCA a un atleta de nivel superior con la misma lesión. Independientemente de si la cirugía se realiza o no, se recomienda una evaluación basada en criterios (no solo basada en el tiempo) antes de que el atleta regrese a jugar para minimizar el riesgo de una nueva lesión, lesión contralateral o ambas.

Comentario

Ante una lesión sospechosa del LCA debe realizarse RMN para confirmar el diagnóstico y evaluar la existencia de lesiones concomitantes.

En caso de sujetos que realicen deporte en forma recreativa, se plantea la rehabilitación supervisada, estructurada y acelerada como alternativa a la reconstrucción inmediata. Se recomienda  evaluación de la función de la rodilla y recuperación funcional en los 3 meses próximos a la lesión. Si existiera laxitud residual, probablemente se sugiera la cirugía para evitar daños adicionales en el cartílago y los meniscos.

En el caso de atletas de alto rendimiento deportivo se aconseja la reconstrucción inmediata del LCA.

Las recomendaciones de esta guía para el tratamiento de las lesiones del LCA, coinciden en su mayoría con las de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos. Sin embargo, en este estudio se recomiendan auto injertos sobre aloinjertos.
 

Rotura del ligamento cruzado anterior

La evidencia sugiere que los atletas recreativos pueden ser tratados inicialmente sin cirugía quirúrgicamente ante desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA).

• Se recomienda la reconstrucción del LCA para pacientes con aumento o persistencia de la laxitud después de un tratamiento no quirúrgico

• Para la reconstrucción de LCA en atletas de nivel superior, la evidencia actual apoya la reconstrucción anatómica con autoinjertos del tendón rotuliano, isquiotibiales o cuádriceps. Las heridas concomitantes del tejido blando concomitante deben ser reparadas.

• El regreso al deporte después de la cirugía de reconstrucción del LCA debe ocurrir después de un mínimo de 9 meses y se deben esperar los resultados de pruebas de regreso al deporte (p. ej., rendimiento del paciente en pruebas simétricas de cuádriceps y pruebas de fuerza y salto).

Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

 

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