¿Significación estadística o relevancia clínica?

Los últimos años han sido testigos de un creciente enfoque en la aportación de los pacientes, sus cuidadores, o ambos, para informar la selección, medición e interpretación de los resultados en los ensayos clínicos.

Un tema importante para el que se busca su participación es la cuestión de qué constituye un beneficio clínicamente significativo, especialmente cuando las medidas de resultado informadas por el paciente (PROM) se utilizan para evaluar cómo se sienten y funcionan los pacientes.

Existe una extensa literatura que describe y evalúa métodos para definir diferencias mínimamente importantes y términos y conceptos relacionados.1-5 Se han realizado varios avances en este campo, incluido el reconocimiento de que el significado de las diferencias para una persona a lo largo del tiempo es distinto de las diferencias entre grupos a lo largo del tiempo.6

Aún así, entre los investigadores y fabricantes de medicamentos y dispositivos, persiste la incertidumbre sobre la mejor manera de determinar un cambio clínicamente significativo en la investigación clínica.

La incertidumbre sobre el concepto de significado clínico hace que sea difícil incorporar las perspectivas de los pacientes y cuidadores para informar los objetivos, el diseño, el análisis y la interpretación de los ensayos clínicos.

Los pacientes y cuidadores solo pueden contribuir cuando los investigadores y los médicos tienen claridad sobre el tipo de información que buscan en un momento dado. Entre las complejidades que rodean la noción de beneficio clínicamente significativo, una confusión fundamental es la combinación de 2 tipos diferentes e igualmente importantes de cambio significativo.

Un tipo denota un cambio que es notable o perceptible para el paciente o el cuidador y el otro denota un cambio que el paciente o el cuidador considera valioso.

Cambio notable

Para las evaluaciones de cómo se sienten o funcionan las personas, el cambio notable se refiere a un cambio que es perceptible para la persona o su cuidador. La mayoría de las comunicaciones cotidianas sobre el estado de salud utilizan palabras y expresiones que transmiten un cambio notable en formas que los demás de la comunidad entienden fácilmente.

Estos incluyen comunicaciones sobre la presencia o ausencia de un síntoma (por ejemplo, "Ayer, comencé a tener calambres estomacales") o si una persona puede desempeñarse adecuadamente en algún papel (por ejemplo, "Después del accidente, no ha podido conducir su camión ruta").

Se utilizan expresiones verbales que reflejan estados de sentimiento ordenados, por ejemplo, después de ajustar un zapato correctivo, el paciente dice: "Sí, eso se siente un poco mejor". También hay descripciones de los cambios en el nivel de asistencia necesaria para hacer algo por ejemplo, "Con este nuevo medicamento, ya no necesita la silla de ruedas y puede caminar con un bastón".

Todos estos casos reflejan un cambio claro que se nota y se comunica fácilmente. Por lo tanto, es difícil imaginar plantear preguntas sobre si tales cambios son "significativos" en el sentido de ser discernibles.

En contraste, a menudo hay preguntas sobre si la persona notará un cambio en alguna medida de resultado informada por el paciente (PROM). Tales preguntas pueden surgir cuando los ítems individuales tienen muchas opciones de respuesta ordenadas.

Por ejemplo, ¿notarían las personas si una intervención podría mejorar sus respuestas del "termómetro de socorro" en 2 puntos en una escala de respuesta de 100 puntos?

Las preguntas también se plantean cuando se puntúa una PROM combinando respuestas de múltiples elementos para crear un compuesto matemático (por ejemplo, un puntaje total). Entonces es importante saber, por ejemplo, si un cambio de 5 puntos en una escala de 0 a 50 puntos corresponde a un cambio en el estado de salud que es detectable por la persona.<