No solo una enfermedad del pasado | 15 DIC 19

Neurosífilis

La sífilis ha resurgido en los países de recursos medianos y bajos y en ciertas poblaciones de países desarrollados, pero hay una tendencia a pasar por alto el diagnóstico debido a su rareza
Autor/a: Allan H. Ropper N Engl J Med 2019;381:1358-63
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Resumen

  • El diagnóstico de neurosífilis se suele pasar por alto debido a la creencia de que es una enfermedad del pasado. Sin embargo, ha resurgido en los países de recursos medianos y bajos y en ciertas poblaciones de países desarrollados.
     
  • La neurosífilis se puede detectar mediante análisis de sangre y de líquido cefalorraquídeo.
     
  • El treponema invade el sistema nervioso pocos días después de la infección primaria.
     
  • La neurosífilis se puede clasificar como asintomática o sintomática y como temprana (1 - 2 años después de la infección primaria) o tardía. Esta última forma incluye la paresia general y la tabes dorsal.
     
  • La penicilina por vía parenteral trata todas las formas de neurosífilis. La penicilina probablemente no mejora los síndromes neurosifilíticos, pero detiene su progresión.

 

Epidemiología

Los casos de sífilis primaria y secundaria aumentan todos los años en los E.E.U.U desde el 2000, con 9,5 casos por 100.000 personas en 2017.

La neurosífilis es infrecuente en relación con la era previa a la penicilina, pero el 3,5% de los pacientes con características clínicas y oftalmológicas de sífilis en una serie contemporánea sufrían neurosífilis según los datos del líquido cefalorraquídeo (LCR).

Las tasas de neurosífilis en diversas series se estimaron en 0,47 – 2,1 casos por 100.000 personas.

En los E.E.U.U. la prevalencia de neurosífilis fue del 1,8% entre personas en la etapa primaria de la sífilis.

En algunas series, el 50% de los pacientes en esta etapa también se hallaban infectados con el VIH y se estima que la neurosífilis es el doble de frecuente en personas con coinfección que en aquellas sin infección por VIH.

Características clínicas de la neurosífilis

El treponema invade el sistema nervioso pocos días después de la infección primaria. La neurosífilis ulterior se puede clasificar como asintomática o sintomática y como temprana (1 - 2 años después de la infección primaria) o tardía. Esta última forma incluye la paresia general y la tabes dorsal.

La mayor parte de la información sobre neurosífilis proviene de los años anteriores a la penicilina, pero las descripciones clínicas de 1970 a 1984 no son tan diferentes de las de 1930 a 1940.

Los pacientes con infección simultánea por VIH pueden tener desarrollo más temprano del cuadro neurológico que las personas sin infección por VIH, como así también respuestas incompletas al tratamiento.

La neurosífilis en etapa temprana se caracteriza habitualmente por meningitis asintomática, solo evidenciada por la reacción celular del LCR, pero puede ser sintomática, con cefalea, meningismo, parálisis de los nervios craneales y ceguera o sordera.

La sífilis meningovascular es una forma de meningitis con vasculitis de las arterias pequeñas o medianas del sistema nervioso central; causa accidentes cerebrovasculares y muchos tipos de mielopatía. (Cuadro).

La sífilis meningovascular se suele interponer temporalmente entre las formas tempranas y tardías de neurosífilis y aparece de 1 a 10 años después de la infección primaria.

Cuadro. Etapas de la neurosífilis según la clínica y los estudios de laboratorio

Etapa

Cuadro clínico

Laboratorio

Temprana

Neurosífilis asintomática etapa

Temprana

Asintomática con pleocitosis que surge semanas después de la infección

VDRL en sangre y LCR positiva**

Meningitis sifilítica

Cefalea, meningismo, fotofobia, parálisis de los nervios craneales (ceguera, vértigo, sordera), confusión, letargo, convulsiones; síntomas que ocurren semanas o meses después de la infección *

VDRL en sangre y LCR positiva; FTA ABS en LCR positiva; leucocitos en LCR 10-400 mm3 **

Temprana o tardía

Sífilis meningovascular

Accidente cerebrovascular, parálisis de los nervios craneales, meningismo, meningomielitis con mielopatía progresiva, incluyendo disfunción de esfínteres

VDRL en sangre y LCR positiva, leucocitos en LCR 5-100 mm3 **

Tardía

Paresia general

Demencia progresiva, síndromes psiquiátricos, cambios de la personalidad, alucinaciones, temblor, disartria (caracterizada por interrupciones y repeticiones silábicas); pupilas Argyll Robertson en menos de la mitad de los pacientes

VDRL en sangre en el 50% o más de los casos reactiva; prueba VDRL en LCR habitualmente reactiva, FTA ABS en LCR , pleocitosis crónica leve

Tabes dorsal

Ataxia, prueba de Romberg positiva, dolores fulgurantes en piernas y tronco, gran deterioro de la sensación propioceptiva, articulaciones de Charcot, pupilas de Argyll Robertson, paraparesias y ausencia de reflejos en miembros inferiores, disfunción de esfínteres ***

Posiblemente VDRL ensagres negativa, VDRL en LCR, FTA ABS en LCR positivas, pleocitosis crónica leve

FTAABS: fluorescent treponemal-antibody absorption test. *: la visión puede también estar afectada por coriorretinitis o retinitis (sífilis ocular). **: la VDRL puede ser negativa en la etapa primaria de la sífilis. ***: la pérdida de sensación profunda indica ausencia de respuesta a la presión en las estructuras viscerales, músculos, tendones, testículos y globos oculares; la articulación de Charcot también se denomina artropatía neuropática.

 

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