Pronóstico y tratamiento | 17 ENE 21

Estenosis traqueal post intubación

Continúa siendo un problema, la experiencia quirúrgica desde 1993 puede reflejar lesiones más complejas y, por lo tanto, afectar los resultados quirúrgicos
Autor/a: Wright CD, Li S, Geller AD, Lanuti M, Gaissert HA y colaboradores  Ann Thorac Surg 2019; 108(5): 1471-7
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

En 1966, Cooper y Grillo [1] identificaron la causa principal de la estenosis traqueal post intubación. Los  manguitos de gran volumen y alta presión fueron en gran parte responsables de las lesiones que condujeron a la estenosis traqueal [1].

Esos autores desarrollaron un modelo animal para reproducir esa lesión, permitiendo la investigación del problema [2]. Esas investigaciones seminales prepararon el escenario para el entendimiento y manejo de la estenosis traqueal post intubación. Los principios desarrollados para una reparación exitosa fueron aplicados a los pacientes con estenosis traqueal post intubación [3]. Otros investigadores [4-6], contribuyeron a la comprensión y solución quirúrgica de este problema.

Basado en sus hallazgos de laboratorio, Grillo y col. [2], desarrollaron un manguito de baja presión y alto volumen que influenció dramáticamente la incidencia de la estenosis traqueal post intubación. Los detalles cuidadosamente pensados de la irrigación sanguínea, tensión, técnica anastomótica y anestesia, condujeron a resultados sobresalientes. Esos principios definidos hace más de medio siglo siguen siendo aplicables en la actualidad.

Los resultados iniciales sobre 503 pacientes fueron publicados por Grillo y col. [7], en 1995. A pesar de los avances en el diseño de los tubos y manguitos, el manejo de los cuidados intensivos, anestesia y técnica quirúrgica, los autores de este estudio hipotetizaron que la estenosis traqueal post intubación continúa siendo un problema formidable, y sospecharon que la experiencia quirúrgica desde 1993 puede reflejar lesiones más complejas y, por lo tanto, afectar los resultados quirúrgicos.

Pacientes y métodos

Este informe retrospectivo actual de una base de datos prospectiva es el seguimiento alejado del reporte publicado originalmente por Grillo y col. [7], en 1995.

La revisión actual consta de 392 pacientes tratados en el Massachusetts General Hospital (MGH) desde 1993 hasta 2017. Este reporte es la culminación de la experiencia continua de una única institución durante 52 años, desde 1965 hasta 2017. Se obtuvo la aprobación del Institutional Review Board (2009, P000111, Exp. 11-8-19) para llevar a cabo el estudio.

La evaluación de los pacientes fue relativamente estándar. La tomografía computada axial, sagital y coronal ha reemplazado a los tomogramas traqueales estándar previamente utilizados. Los pacientes bajo esteroides fueron destetados, de ser posible.

Se efectuó una cuidadosa evaluación broncoscópica como un procedimiento estándar, ya sea de manera ambulatoria o al momento de la cirugía. La localización y longitud de la estenosis, calidad de la mucosa, proximidad con el cricoides y estado funcional de las cuerdas vocales, fueron evaluados.

La técnica quirúrgica es muy similar a la descrita por Mathisen [8], con unas pocas modificaciones. La técnica anestésica ha evolucionado desde la anestesia mediante inhalación de gas a la anestesia total intravenosa.

En los pacientes que presentaban estenosis traqueal severa, se prefirió una broncoscopía rígida para dilatación de la vía aérea, de forma de permitir el pasaje de un tubo endotraqueal de al menos 5,5 mm; la dilatación adicional es innecesaria y tiene riesgo de rotura, desgarro, o sangrado de la estenosis. Al final del procedimiento, el tubo más pequeño puede ser cambiado por uno más grande, si se lo desea.

Para la uniformidad, se utilizó en este análisis el mismo sistema de clasificación empleado por Grillo y col. [7]. Los buenos resultados fueron caracterizados por la posibilidad de realizar las actividades habituales y una radiografía o broncoscopía mostrando una buena permeabilidad de la vía aérea.

Se alcanzaron resultados satisfactorios en los pacientes que no tenían problemas con las actividades normales, pero que estaban algo estresados con el ejercicio, o tenían disfunción de la cuerda vocal, o evidencia de estrechamiento en la radiografía o broncoscopía.

El fracaso fue determinado por la necesidad de una traqueostomía postoperatoria, o un tubo en T. Una resección fue clasificada como “laringotraqueal”, cuando se resecó cualquier porción del cricoides para mejorar la luz proximal [9-11].

Los resultados fueron comparados utilizando las pruebas de c2 y exacta de Fisher para las variables categóricas. Se usó la regresión logística para los modelos multivariables, empleando errores estándar robustos.

El criterio de ingreso para el análisis multivariable fue un valor univariado de P menor a 0.10. Todas las pruebas de asociación fueron de dos lados, y los valores de P por debajo de 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Resultados
  • Desde 1993 hasta 2017, se operaron 392 pacientes, para un promedio de 16,3 resecciones por año. Hubo una cantidad similar de hombres y de mujeres.
     
  • La edad promedio fue de 46 años, con un rango de 3 meses a 84 años.
     
  • Las comorbilidades más frecuentes fueron: obesidad (121), diabetes mellitus (97), y enfermedad cardíaca (97).
     
  • Los síntomas más comunes de los pacientes con estenosis traqueal fueron: falta de aire, estridor, disnea con el ejercicio, tos, y cambio en la voz.
     
  • En esta serie, el 92% de los pacientes (361 de 392) fue sometido a algún tipo de tratamiento previo.
     
  • Sólo 31 pacientes no tenían un tratamiento previo de cualquier tipo antes de la resección y reconstrucción.
     
  • Los esteroides fueron utilizados durante algún tiempo durante el manejo de la estenosis traqueal en 77 pacientes; 43 fueron destetados antes de la corrección quirúrgica y 34 permanecieron con una dosis promedio de 5 mg de prednisona.
     
  • La intervención previa más común fue la inserción de una traqueostomía en algún momento durante su atención (70%; 275 de 392), con 123 teniéndola en su lugar al momento de la resección.
     
  • Más del 50% de los pacientes tuvo dilataciones o tratamiento con láser; los tubos en T fueron utilizados en 62 pacientes y las endoprótesis en 44 pacientes.
     
  • Una resección traqueal inicial fracasó en 45 pacientes que presentaron recidiva de la estenosis antes del atenderse en el MGH.
     
  • El procedimiento más común para corregir la estenosis traqueal post intubación fue la resección traqueal con anastomosis entre la tráquea y la tráquea (77%; 301 de 392).
     
  • Las resecciones laringotraqueales fueron realizadas cuando había también estenosis subglótica (23%; 91 de 392).
     
  • La etiología exacta de la estenosis subyacente es a veces difícil de determinar al momento de la resección. La estenosis por manguito fue dominante en 143 pacientes, y la estenosis de la ostomía en 169, y una lesión combinada o indeterminada estuvo presente en el resto de los pacientes.
     
  • La media y la mediana de la longitud de la tráquea resecada fueron de 3,0 cm (rango: 1 a 7,75 cm).
     
  • Se utilizó tejido local vascularizado en el 99% de las resecciones (388 de 392) para cubrir la anastomosis.
     
  • Se identificó a 70 pacientes como teniendo vías aéreas muy calcificadas como resultado ya sea de un uso prolongado del tubo de traqueostomía, o por la profundidad o extensión de la lesión traqueal inicial.
     
  • La distancia promedio de la extensión superior de la estenosis desde las cuerdas vocales fue de 2,5 cm, y desde la carina hasta el fondo de la estenosis fue de 6 cm.
     
  • La mayoría de esas lesiones fueron injurias traqueales superiores.
     
  • La mayoría de los pacientes en esta serie tuvo una operación electiva (97%; 382 de 392).
     
  • La tensión anastomótica excesiva fue manejada realizando una liberación laríngea suprahiodea de tipo Montgomery (3,8%; 15 de 392) [12].

Se utilizó a los 31 pacientes sin tratamiento previo como grupo de referencia para comprobar si otras intervenciones traqueales tuvieron una influencia sobre el resultado. Los resultados en los 31 pacientes sin procedimiento previo en la vía aérea fueron excelentes, con 97% (30 de 31) de resultados buenos o satisfactorios.

La traqueostomía al momento de la resección, y los tubos y endoprótesis previos condujeron a los peores resultados. La repetición de la resección traqueal mostró una tendencia a peor resultado (P = 0,075).

Al finalizar la cirugía, 27 pacientes requirieron una traqueostomía protectora debido a la preocupación sobre la integridad de la anastomosis y al estado de la vía aérea subyacente.

Los pacientes fueron evaluados para la remoción del tubo aproximadamente al 7º día, y el tubo fue removido si la vía aérea estaba curada y estable. Se logró un resultado bueno o satisfactorio en el 74% de los pacientes (20 de 27).

En contraste, 24 pacientes dejaron la sala de operaciones sin un tubo de traqueostomía pero requirieron una colocación de emergencia durante su curso postoperatorio temprano. Ese evento generalmente significó algún defecto estructural subyacente o un problema técnico, y el resultado de esos pacientes, en consecuencia, fue mucho peor.

Se alcanzó un resultado bueno o satisfactorio en sólo el 38% de los pacientes (9 de 24); hubo fracaso en el 54% (13 de 24) y el 8% (2 de 24) falleció (P < 0,001).

Se compararon a los pacientes que tenían posibles factores pronósticos con los que no los tenían.

Se logró un resultado bueno o satisfactorio en 366 de 392 (93%). De los pacientes sometidos a tratamiento sólo por estenosis traqueal post intubación, el 96% (289 de 301) tuvo un resultado bueno o satisfactorio. La resección laringotraqueal y los pacientes con reconstrucción tuvieron un resultado bueno o satisfactorio en el 85% (77 de 91; P < 0,001).

Nuevamente, una traqueostomía presente al momento de la resección condujo a un peor resultado (P < 0,001).

Las reoperaciones después de una resección previa fracasada presentan tremendos desafíos [13]. Los resultados buenos y satisfactorios se alcanzaron en el 91% de los pacientes (41 de 45) con una resección previa (P = 0,512).

Las dosis bajas de esteroides (media 5 mg prednisona) al momento de la cirugía fueron necesarias en 34 pacientes, a pesar de los intentos por destetarlos. Se lograron resultados buenos y satisfactorios en el 91% de los pacientes (31 de 34; P = 0,458), aun recibiendo esteroides al momento de la cirugía. Las calcificaciones en la vía aérea confirieron un peor pronóstico.

Las vías aéreas seriamente infiltradas con calcio fueron algunas veces rígidas, no complacientes y difíciles de moldear para que los dos extremos encajaran perfectamente.

Se alcanzaron resultados buenos y satisfactorios en el 89% (62 de 70), con tendencia a la significación (P = 0,058).

Las resecciones de 5 o más centímetros de longitud no influenciaron el resultado en esta serie, pero hubo sólo 12 pacientes en esa categoría.

La diabetes mellitus, una endoprótesis, o tubo en T previos, láser/dilatación previa, uso de una liberación hiodea, edad y sexo, no influenciaron los resultados.

 

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