Sociedad de Medicina Interna de Córdoba, Argentina | 20 DIC 19

Control periódico de salud: ¿qué y a quién?

El mal uso, intencionado o no, de los test de screening puede producir más daños que beneficios. Una guía para su uso racional basado en evidencias y con una marco humanista
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“Conócete a ti mismo” , Templo de Apolo, Delfos

—Paciente: ¿Doctor, me voy a morir?

—Médico: ¡Seguro! Y yo también…

¿Cómo vivir con la certeza de la muerte? ¿Cómo vivir con la incertidumbre de la vida? ¿Cómo conviven pacientes y médicos con estas emociones?

Desde el origen de los tiempos el hombre procuró adivinar el futuro, construir certidumbres en la angustia existencial. Dos mil años antes de Cristo, en la antigua Grecia, se construyó el Oráculo de Delfos. Miles de peregrinos concurrían a consultar a las pitonisas que interpretaban el mensaje del dios Apolo respecto de las cuestiones del porvenir. Hoy, la consulta médica se asemeja a esta situación, cuando rendidos ante la diosa de las ciencias creemos saber qué nos deparará el destino.

En la mitología griega, el dios Cronos simbolizaba al tiempo en términos cuantitativos, nuestro conocido tiempo tirano. El dios Kairós era el tiempo cualitativo y se lo representaba alado, con un largo mechón de pelo adelante, aunque calvo por detrás. Así es la oportunidad, ese instante irrepetible, fugaz, un tiempo que si no logramos atraparlo por los pelos de la frente se nos escapará volando.

El control periódico de salud es una oportunidad para el diagnóstico temprano y la prevención de enfermedades. Es una destreza técnica en un encuentro humano: paciente-médico.

Desde aquel oráculo de Delfos y el dios Kairós a nuestros días, avanzamos en el conocimiento del cuerpo humano, los mecanismos fisiopatogénicos de las enfermedades y las estrategias para prevenirlas.

El gran paso de la humanidad fue superar el pensamiento mágico religioso para el desarrollo de la ciencia. Así, reemplazamos a las pitonisas de Delfos que con efluvios alucinógenos adivinaban nuestro futuro, por fórmulas y algoritmos matemáticos que nos permiten pensar el valor predictivo de la probabilidad de ocurrencia ante determinadas condiciones clínicas.

El Teorema de Thomas Bayes (1702-1761), la Cadena de Andréi Márcov (1856-1922), la Big Data de Viktor Mayer Schönberger y la Inteligencia Artificial de Noah Goodman del departamento de Ciencias Cognitivas y del Cerebro del MIT son las herramientas científicas que aportó la modernidad para predecir el comportamiento futuro.

La Sociedad de Medicina Interna de Córdoba revisó la mejor evidencia disponible y reflexionó sobre diversos aspectos de la consulta médica, para sugerir pautas de conducta a la hora de realizar el control periódico de salud.   

Podemos establecer tres niveles en lo que popularmente conocemos como “chequeo” y sus respectivos riesgos.

  1. El primero, que podríamos denominar chequeo individual, se refiere a los datos clínicos que debemos recabar para la prevención y detección temprana del cáncer, las enfermedades cardiovasculares, las infectocontagiosas, las psiquiátricas y las adicciones. Esta primera aproximación conlleva el peligro de confundir biomarcadores con factores de riesgo, escindir la bioquímica de las condiciones de vida y caer en el error de considerar enfermo a una persona con biomarcadores alterados y sano a todo individuo insuficientemente estudiado. Los médicos corremos el riesgo de transformarnos en data enter y complementarios de los métodos. Toda cifra cuenta, pero no narra; asistimos personas y no a cifras. Separar los resultados del paciente de quien provienen, es mala praxis.
     
  2. El segundo nivel, que podríamos denominar “chequeo narrativo” refiere al verdadero motivo del chequeo. Priorizando el escuchatorio sobre el interrogatorio, podemos diagnosticar qué motivó a ese paciente, único e irrepetible, a solicitar un chequeo. Por qué insiste en que le pidamos todos los estudios, por qué nos cuenta la enfermedad o el fallecimiento de un familiar o un amigo, por qué requiere la certeza de las cifras o por qué necesita la palabra médica como deidad. Porqués que sólo encuentran respuesta en el lenguaje, en la narración; en la escucha paciente y atenta del médico. El riesgo en este nivel es escindir la biología de la biografía.
     
  3. Y un tercer nivel que llamamos “chequeo social”. La complejidad de los procesos de salud-enfermedad suceden en sujetos ciudadanos y no en personas de laboratorio. El paciente es la resultante de su convivencia en sociedad, en un determinado medio ambiente y en un tiempo cultural y político. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera trascendentes los determinantes sociales de la enfermedad que deben consignarse dentro del chequeo, tanto en su realización como en las posteriores indicaciones. En este nivel, el riesgo sería escindir a la persona del entorno geográfico e histórico. La salud, siempre, es un éxito colectivo.

Revisados los aspectos individuales, narrativos y sociales del chequeo, que son el marco teórico epistemológico de nuestra práctica como clínicos, enumeramos las recomendaciones internacionales respectos de los controles periódicos en el adulto sano. Intentaremos respondernos: qué hacer y qué no hacer ante cada quien.   
    
Control periódico de salud (CPS)

Estas recomendaciones están destinadas a personas asintomáticas, sin patología previa conocida y que acuden a nuestra consulta para realizarse un “chequeo”.

Esto se incluye dentro de las acciones de prevención primaria (OMS), las cuales están orientadas a evitar la aparición de enfermedades mediante la detección y control de los factores de riesgo, predisponentes o condicionantes.  

El screening o rastreo, corresponde a la identificación de una patología no conocida o factor de riesgo, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad asociada específica y global. La OMS estableció en el año 1968, los diez criterios para justificar el cribado de una enfermedad. En este sentido, deja bien claro que el cribado es una estrategia en la cual los beneficios siempre deben superar los riesgos y costos.

El mal uso, intencionado o no, de los test de screening pueden producir más daños que beneficios.

De hecho, hace unos años se comenzó a implementar el término de prevención cuaternaria, para referirse a aquellas intervenciones que evitan o atenúan las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema sanitario, tratando de evitar los efectos adversos del exceso de cuidados médicos.

Más allá de las recomendaciones generales que citaremos, se debe destacar que el CPS debe ser individualizado, acorde a la edad y riesgos específicos de cada persona.

Utilizaremos las guías basadas en la evidencia, y proponemos como referencia la Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF), quien establece los siguientes grados de recomendación para las diferentes intervenciones

Grado

Interpretación

Sugerencia

A

Se recomienda la acción preventiva. Existe alta certeza que el beneficio neto es sustancial.

Ofrecer el servicio.

B

Se recomienda la acción preventiva. Hay una alta certeza que el beneficio neto es moderado o existe moderada certeza que el beneficio neto es de moderado a sustancial.

Ofrecer el servicio.

C

Se recomienda selectivamente el ofrecimiento o la prestación de este servicio a los pacientes, basado en criterios profesionales y las preferencias del paciente. Hay por lo menos, moderada certeza que el beneficio neto es pequeño.

Ofrecer el servicio a los pacientes seleccionados en función de sus circunstancias individuales.

D

No se recomienda la acción preventiva. Hay certeza moderada o alta que el servicio no tiene ningún beneficio neto o que los daños son mayores que los beneficios.

Desalentar el uso de este servicio.

I

No hay evidencia suficiente para realizar la recomendación.

Teniendo en cuenta lo mencionado, el cuadro muestra las recomendaciones establecidas, divididas en rangos etarios.

Grupo etario

Recomendación

Grado

Mayor a 18 años

Monitorio de la presión arterial

Interrogar sobre tabaquismo y consejo antitabáquico

Screening de VIH en población de riesgo

Serología para sífilis en población de riesgo

Serología para hepatitis B y C en población de riesgo

 Consejo sobre conductas sexuales de riesgo

Interrogar sobre depresión

Interrogar sobre consumo excesivo de alcohol

Screening de obesidad

A

A

A

A

B

B

B

B

B

40-70 años

Screening de dislipemias

Glucemia en ayunas (si sobrepeso u obesidad)

B

B

Mayor a

65 años

Prevención de caídas

B

Mujeres menores a

24 años

Sexualmente activas: screening de chlamydia y gonorrea

B

Mujeres mayores

a 65 años

Screening de osteoporosis con densitometría ósea para prevención de fracturas

B

Hombres de 65-75 años

En quienes han fumado o fuman, screening de aneurisma de aorta abdominal

B

 

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