Una puesta al día fundamental | 24 NOV 19

Diagnóstico y tratamiento de la ciática

Un diagnóstico clínico basado en síntomas de dolor irradiado en una pierna con o sin déficits neurológicos asociados
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Autor: Rikke K Jensen, Alice Kongsted, professor, Per Kjaer, Bart Koes Fuente: BMJ 2019; 367 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l6273 Diagnosis and treatment of sciatica
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Lo que necesita saber

  • La ciática es un diagnóstico clínico basado en síntomas de dolor irradiado en una pierna con o sin déficits neurológicos asociados en el examen.
     
  • La mayoría de los pacientes mejoran con el tiempo con un tratamiento conservador que incluye ejercicio, terapia manual y manejo del dolor.
     
  • Las imágenes no son necesarias para confirmar el diagnóstico y solo se solicitan si el dolor persiste durante más de 12 semanas o si el paciente desarrolla déficits neurológicos progresivos.
     
  • Referir urgentemente a pacientes con signos de retención urinaria o disminución del tono del esfínter anal, lo que sugiere síndrome de cauda equina.
     
  • La cirugía es una opción si los síntomas no mejoran después de 6-8 semanas de tratamiento conservador. Puede acelerar la recuperación, pero el efecto es similar a la atención conservadora al año.
     
  • La ciática se usa comúnmente para describir el dolor irradiado en las piernas. Es causada por la inflamación o compresión de las raíces del nervio lumbosacro (L4-S1) que forman el nervio ciático.1 La ciática puede causar molestias severas y limitaciones funcionales.

Introducción

Las guías clínicas recientemente actualizadas en Dinamarca, los EE. UU. y el Reino Unido destacan el papel del tratamiento conservador para la ciática.234 En esta actualización clínica, ofrecemos una visión general para los no especialistas en el diagnóstico de la ciática y los principios clave en su manejo.

El término "ciática" no está claramente definido y los médicos y pacientes a menudo lo usan de manera inconsistente.5 Se ha sugerido como alternativa el dolor radial y el síndrome radicular lumbosacro.6 En este artículo, utilizamos la ciática y el dolor radicular como sinónimos.

La radiculopatía describe la afectación de la raíz nerviosa, que causa un déficit neurológico que incluye debilidad o entumecimiento.

¿Cómo se presentan los pacientes? 

  • Síntomas y signos que sugieren ciática.
     
  • Dolor unilateral en la pierna más severo que dolor lumbar.
     
  • El dolor que se irradia más comúnmente en la parte posterior de la pierna y debajo de la rodilla.
     
  • Entumecimiento y / o parestesia en la parte inferior de la pierna involucrada.
     
  • Prueba de tensión neural positiva con provocación de dolor en la pierna afectada (prueba de elevación de la pierna recta / prueba del nervio femoral / prueba de depresión).
     
  • Déficit neurológico asociado con la raíz nerviosa afectada (debilidad muscular / ausencia de reflejos tendinosos / déficit sensorial).

as personas con ciática generalmente describen dolor y un dolor agudo en las piernas que se irradia por debajo de la rodilla y hacia los pies y dedos de los pies.7 El dolor puede tener un inicio repentino o lento y su gravedad varía. La mayoría de las personas reportan dolor de espalda baja coexistente.

Las hernias de disco que afectan la raíz nerviosa L5 o S1 son más comunes y causan dolor en la parte posterior o lateral de la pierna y en el pie y los dedos de los pies.8 Si la raíz L4 se ve afectada, el dolor se localiza en el lado frontal y lateral del muslo.7 Hormigueo o entumecimiento y pérdida de fuerza muscular en la misma pierna son otros síntomas que sugieren la participación de la raíz nerviosa.

¿Qué tan común es la ciática?

La prevalencia de la ciática varía entre los estudios. En un estudio de atención primaria en el Reino Unido (609 pacientes), cerca del 60% de los pacientes con dolor de espalda y piernas fueron diagnosticados clínicamente con ciática.9

En un estudio de atención primaria danés en pacientes con dolor lumbar, el 2% de los pacientes en clínicas quiroprácticas ( 947 pacientes) y el 11% en prácticas generales (324 pacientes) tenían hallazgos neurológicos asociados que confirmaban la ciática.10

¿Cuales son las causas?

La compresión de la raíz nerviosa y la inflamación resultante juegan un papel en la patogénesis de la ciática.1

La hernia de disco resultante de los cambios degenerativos relacionados con la edad, y raramente el trauma, es la causa más común19. La respuesta inflamatoria induce la reabsorción del material del disco herniado, y se cree que es la razón por la cual la mayoría de las personas mejora sin cirugía.

La estenosis foraminal y, con menos frecuencia, la estenosis de tejidos blandos causada por quistes, tumores o patología extraespinal son otras causas.11 En raras ocasiones, la patología extraespinal en el plexo nervioso lumbosacro, como neoplasia, trauma, infección o afecciones ginecológicas, o atrapamiento muscular, como El síndrome piriforme puede imitar los síntomas de hernia discal.11

El tabaquismo, la obesidad y el trabajo manual son factores de riesgo modificables para el primer episodio de ciática según una revisión sistemática reciente (ocho estudios), y sugieren el potencial de prevención12.

¿Cómo se diagnostica la ciática?

La ciática es en gran medida un diagnóstico clínico basado en los síntomas y hallazgos de la persona en el examen.

Una historia de dolor en las piernas peor que el dolor de espalda o dolor debajo de la rodilla debería generar sospechas de ciática. Infórmese sobre el inicio y la distribución del dolor y los síntomas asociados, como sensación de hormigueo, entumecimiento o debilidad muscular en las piernas.

No existe una prueba específica para la ciática, pero una combinación de hallazgos positivos en el examen aumenta la probabilidad.13 La Figura muestra el examen de radiculopatía en aquellos pacientes en los que se sospecha ciática.

Un reciente estudio de cohorte propuso criterios clínicos de dolor unilateral en la pierna, distribución monoradicular del dolor, prueba positiva de elevación de la pierna recta a <60 ° (o prueba de estiramiento femoral), debilidad motora unilateral y reflejo asimétrico del tobillo para predecir la ciática causada por la hernia de disco lumbar.14

Excluir patologías graves como cáncer, traumatismos e infecciones. La retención urinaria y la disminución del tono del esfínter anal indican el síndrome de la cola de caballo, lo que debería provocar una derivación inmediata.


Hernia de disco con compromiso de la raíz nerviosa, Asociación Danesa de Quiroprácticos

¿Cuál es el papel de las imágenes?

Las imágenes de rutina no se recomiendan en personas con dolor lumbar inespecífico con o sin ciática, según la mayoría de las guías de práctica clínica.15 Puede conducir a pruebas innecesarias, derivaciones e intervención, y a un aumento de los costos.1617

La hernia de disco es una edad común. hallazgo relacionado. Un metaanálisis reciente (14 estudios de resonancia magnética (MRI), 3097 individuos) reportó protrusión discal en el 57% de los individuos sintomáticos y 34% de los asintomáticos y extrusión discal en el 7% y el 2% de los individuos, respectivamente.18

Considere la posibilidad de obtener imágenes:

  • Si los síntomas progresan durante más de 12 semanas
  • Si la persona tiene déficits neurológicos progresivos o empeora el dolor.

Según la configuración de su práctica, puede solicitar imágenes o derivar al paciente a un especialista. Se prefiere la RMN sobre la tomografía computarizada, ya que es más segura. La radiografía no es útil.21

Evaluación física de la radiculopatía de las extremidades inferiores, Instituto Nórdico de Quiropráctica y Biomecánica Clínica

Banderas rojas para la derivación al especialista

  • Déficits neurológicos severos o progresivos.
     
  • Sospecha de síndrome de cauda equina con signos de retención urinaria y / o disminución del tono del esfínter anal.
     
  • Sospecha de cáncer o infección.
     
  • Historia de trauma.
     
  • Ciática aguda y severa para inyecciones epidurales en las que los pacientes se someterían a cirugía.
     
  • Ciática persistente durante 12 semanas desde el inicio de los síntomas a pesar de la atención conservadora.

Las personas con síntomas persistentes o recurrentes después del tratamiento a veces solicitan una resonancia magnética repetida. Esto no suele ser útil ya que la interpretación de la resonancia magnética es difícil después del episodio inicial y no parece cambiar los resultados.

¿Cuál es el pronóstico?

La mayoría de las personas experimentan una mejoría de los síntomas con el tiempo con tratamiento conservador o cirugía.23

En un seguimiento de cinco años de un ensayo controlado aleatorio holandés (231 pacientes), el 8% de los pacientes no mostró recuperación y el 23% informó síntomas continuos que fluctuaron con el tiempo.24 El dolor lumbar con dolor que se irradia a la pierna parece estar asociado con un mayor dolor, discapacidad, mala calidad de vida y un mayor uso de los recursos de salud en comparación con el dolor lumbar solo.10

La gravedad y duración de los síntomas, hallazgos radiológicos, o las características del paciente no predicen consistentemente la recuperación del dolor y la función con un tratamiento conservador, según una revisión sistemática (siete estudios) 20.

Alrededor del 55% de los pacientes con ciática informaron una mejora en el dolor y la discapacidad al año en un reciente estudio de cohorte de atención primaria en el Reino Unido (452 ??pacientes). El tratamiento se basó en guías clínicas e incluyó sesiones de fisioterapia. El 11% de los pacientes fueron remitidos a atención secundaria. Catorce pacientes fueron sometidos a cirugía y 21 recibieron inyecciones espinales. La mayor duración del dolor y las creencias de los pacientes de que el problema continuaría se asociaron con un mal pronóstico19.

¿Cómo se gestiona?

Los síntomas pueden ser angustiantes y afectar la vida diaria y la productividad. Reconocer las preocupaciones y los temores de la persona. Comparta información sobre el curso natural de la ciática y asegúreles que los síntomas generalmente disminuyen con el tiempo. Discuta las opciones de tratamiento, teniendo en cuenta sus preferencias, para desarrollar un plan.

Tratamiento conservador

  • El tratamiento inicial está dirigido a controlar el dolor y a mantener la función mientras la compresión y / o la inflamación disminuyen.23
     
  • Anime a los pacientes a mantenerse activos y evite el reposo en cama23 para que la afección interfiera lo menos posible con la vida diaria.
     
  • Pídale a la persona que vigile e informe cualquier cambio en los síntomas, como el aumento del dolor en las piernas o los déficits neurológicos.

Ejercicio y terapia manual

El ejercicio reduce la intensidad del dolor en las piernas a corto plazo, según una revisión sistemática (cinco ensayos controlados aleatorios) 25, pero los efectos son pequeños. Las pautas clínicas del Reino Unido, los EE. UU. y Dinamarca recomiendan la terapia con ejercicios y mencionan una variedad de ejercicios, pero no indican si un tipo de ejercicio es mejor que otro.234

En función de la configuración de su práctica, los médicos generales, quiroprácticos o fisioterapeutas pueden guiarlo orientando a los pacientes en los ejercicios apropiados. Tenga en cuenta la gravedad del dolor de la persona y su capacidad al recomendar ejercicios. Discuta las opciones de ejercicio supervisado o grupal según lo que sea factible para su paciente.

La terapia manual, como la movilización de la columna vertebral, se puede ofrecer junto con el ejercicio, y puede ser proporcionada por terapeutas manuales, fisioterapeutas y quiroprácticos basados ??en la práctica local.23 La acupuntura no se recomienda en pacientes con ciática.23

Directrices del Instituto Nacional de Salud y Care Excellence (NICE) desaconsejan la tracción y las electroterapias para pacientes con dolor de espalda con o sin ciática.3

Medicación

Los medicamentos para el dolor tienen un beneficio incierto para la ciática y pueden tener efectos adversos. Discuta su papel y utilícelos muy poco durante un corto período de tiempo (semanas en lugar de meses) y en la dosis más baja posible para el alivio del dolor.26

Una revisión sistemática (tres ensayos) encontró que los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos no son más efectivos que el placebo para mejorar el dolor y la discapacidad, aunque existe evidencia de baja calidad de mejoría general en los pacientes.

Los corticosteroides pueden mejorar los síntomas a corto plazo (seis semanas) en comparación con el placebo, según una revisión sistemática (dos ensayos) .27 Los resultados fueron menos favorables en dos ensayos posteriores. Se informa un mayor riesgo de eventos adversos con cualquiera de los tratamientos.28

La evidencia del uso de paracetamol, benzodiacepinas, opioides y antidepresivos para pacientes con ciática es limitada, y su uso no se recomienda.28

La evidencia disponible no sugiere ningún beneficio con anticonvulsivos o agentes biológicos28 en comparación con placebo.

Inyecciones espinales

Las pautas sobre inyecciones espinales difieren en sus recomendaciones. Las pautas de NICE3 recomiendan ofrecer una inyección epidural de anestésico local y esteroides en el área de la raíz del nervio lumbar en personas con ciática aguda y severa donde de otra manera serían consideradas para cirugía.

Las directrices clínicas nacionales danesas no recomiendan su uso, ya que se estimó que el efecto beneficioso era muy bajo y solo a corto plazo en base a evidencia limitada.

Cirugía

Las personas con dolor persistente durante más de 12 semanas desde el inicio de los síntomas a pesar del tratamiento conservador pueden ser consideradas para cirugía.2 Las imágenes deben confirmar la hernia de disco lumbar a nivel de la raíz nerviosa correspondiente a los hallazgos en el examen clínico.

La micro discectomía abierta para extirpar la hernia discal es el procedimiento más común, y las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas, como la cirugía endoscópica, se usan comúnmente. Las tasas de discectomía han aumentado de una media de 75 por cada 100.000 habitantes en 2007 a 81 en 2015 en 13 países europeos según los datos de Eurostat, pero esto varía considerablemente.29

Una revisión sistemática30 (cinco ensayos controlados aleatorios) informa evidencia de baja calidad (basada en un solo ensayo) de que la cirugía temprana dentro de las 6-12 semanas del dolor radicular proporcionó un alivio más rápido en comparación con la atención conservadora prolongada.31 En los seguimientos de uno y dos años, no hubo diferencias en los resultados clínicos entre la cirugía y la atención conservadora.

La cirugía también está indicada en déficits neurológicos graves o progresivos, como debilidad motora o disfunción vesical.

 

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